小儿脑瘫康复治疗

小儿脑瘫康复概念一、定义

脑瘫:指出生前到生后1个月以内各种原因导致的一种非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障及姿势异常。脑瘫疾病简况：

发达国家为千分之二左右，我国由于医疗条件相对落后，大约在千分之三以上。严重影响小儿生长发育和生活，给社会及家庭带来沉重负担，积极防治脑瘫对提高我国国民素质有重大意义。流行病学在美国脑瘫患儿有55万，在日本脑瘫患病率1.5‰，丹麦2.08‰，挪威2.34‰，我国2007年部分地区的调查显示患病率为2.7‰（约350万左右）。病因及发病机制脑瘫的病因尚不明确，任何可引起脑损伤和脑发育不全的因素都可以导致脑瘫的发生。危险因素通常分为产前因素、分娩期因素和新生儿期因素病因产前因素：高龄妊娠、早产、病毒感染产时因素：产程过长、宫内缺氧产后因素：窒息、颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、核黄疸历史名人的悲剧田园诗人陶渊明所生五子皆为脑瘫。陶渊明在《责子》一诗中写道：“白发被两鬓，肌肤不复实。虽有五男儿，总不好纸笔。阿舒已二八，懒惰故无匹,雍端年十三，不识六与七，通子垂九龄，但觅梨与栗。天运苟如此，且进杯中物。”长子阿舒，懒惰到举世无双；阿雍和阿端是双胞胎，谁知笨得不认识六和七；小儿子阿通成天都在找果子吃。晋惠帝司马衷晋惠帝父亲为雄才大略的晋武帝司马炎，可传给脑瘫儿子晋惠帝后，朝廷糜乱，民不聊生，发生了导致汉族衰落的八王之乱，继而发生了五胡乱中华的历史动乱，导致了西晋的灭亡。

有一年，各地闹饥荒。地方的官员把灾情上报朝廷，说灾区的老百姓饿死的很多。这件事给晋惠帝知道了，就问大臣说：“好端端的人么会饿死？”大臣回奏说：“当地闹灾荒，没粮食吃。”晋惠帝忽然灵机一动，说：“为什么不叫他们多吃点肉粥呢？”临床特征小儿脑性瘫痪的临床主要表现1为运动障碍2姿势异常脑瘫康复的特点1、康复治疗方案随年龄而异：即不同年龄段有不同年龄段的生长发育特点。2、康复主要目标是培养学习能力和生活自理能力，而非单纯肌力训练。3、应侧重于智力教育，使患儿能够尽可能的与同龄正常儿童接受相同的学习。4、最终目标是重返社会，成为有用之人，减少社会和家庭的负担。合并症智能不足，约占75％左右语言障碍约占30％一70％左右癫痫发作，约占14％一75％听力缺损，约占5％一8％视力障碍，约占50％一60％其它还有感知觉、行为等等障碍。早期障碍肌张力低下，自发运动减少。身体发硬，姿势异常，动作不协调。反应迟钝，不认人，不会哭。大运动发育落后，如不会翻身，不会爬，双手握拳不会抓握。患儿易于激动，持续哭闹或过分安静哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。经常有痉挛发作。

小儿脑瘫的诊断一般根据母亲的妊娠史、新生儿病史、临床表现以及结合运动评估所发现的运动障碍和姿势异常，不难作出诊断。诊断主要依靠患儿的临床表现而非CT、核磁等影像学检查。影像学检查更多的作用是排除其他疾病（如脑肿瘤、血管畸形、先天性巨脑回等）

确诊的条件1、危险因素存在2、运动发育落后3、肌张力异常4、合并其他障碍：智力障碍、言语障碍。5、继发障碍：关节挛缩畸形、关节脱位。脑瘫患儿筛查脑瘫患儿筛查鉴别诊断1、颅内肿瘤：CT、MRI有助于鉴别。2、缺钙：一过性，补钙后即恢复正常。3、脑白质营养不良：进行性加重。4、重症肌无力：无高危因素，新斯的明试验治疗有效。5、先天性巨脑回：CT即可明确诊断。临床分型一痉挛型：占脑瘫总数的60%-70%，两腿呈交叉肢位，站立时剪刀步态，尖足。二手足徐动型：以不自主运动为主要特征。三共济失调型：小脑受损，肌张力低下，平衡性差。四肌张力低下型：处于软瘫状态。五混合型：2种或2种以上病型混合的脑瘫。+++++++++++++++++++++++++++12345671.单瘫；2.偏瘫；3.三肢瘫；4.四肢瘫；5.截瘫；6.双瘫；7.双重性偏瘫。瘫痪肢体障碍分型（“+”表示受累部位及严重程度）典型痉挛型脑瘫患儿的异常姿势脑瘫的症状（一）运动障碍（二）感觉障碍（三）癫痫（四）生活自理能力（ADL）低下（五）言语和语言障碍（六）智力低下（七）人格与行为异常（八）学习困难脑瘫的预后轻度运动障碍的脑瘫患儿经过系统的康复治疗可接近于正常人，但不可能完全恢复正常。受累肢体越多，其预后越差。痉挛型和偏瘫预后较好；手足徐动症和痉挛性四肢瘫预后较差。脑瘫康复治疗的目标：最大限度接近正常人，使患儿生活能够自理，回归社会。

康复评定精神、运动发育评定平衡能力评定ADL评定智力评定

脑瘫的康复评定

康复评定是康复治疗的基础目的：客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等，为康复治疗计划的制定打下牢固的科学基础。方法：仪器、徒手。注意事项：至少应在治疗前、中、后各进行1次；并根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果作出客观评价。脑瘫临床康复治疗康复目的：最大限度的改善患儿的功能；使之生活自理，重返社会。康复内容：全面综合康复治疗。三早原则：早发现、早诊断、早治疗（6个月以前）特别是早期发现是重中之重，越早发现治疗效果越好。康复治疗目标一、减轻致残因素造成的后果，尽可能地改善运动功能，尽可能减少继发性残损(如关节挛缩)。二、提高生活自理能力、交流能力、社会适应力，改善患儿生活质量。三、争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与社会活动、劳动和工作奠定基础。脑瘫康复的目的和原则目的：

减轻致残后果改善功能

接受教育

生活自立原则原则：

早期综合三项结合:（训练、教育、玩耍）中西兼顾家长配合要求“三早”的原因早期易于控制病变还未发展或形成严重后果婴儿期神经系统和其他系统可塑性强，异常姿势较易纠正。一旦诊断确立，马上开始康复治疗。康复治疗目标总目标：防治畸形；使肌张力正常化，鼓励对称性和肢体的活动；促进患儿接近正常或正常的活动、技能；早期要限制较轻侧的代偿、改善较重的一侧。

脑瘫康复治疗方法

一、医疗康复1、药物治疗2、物理治疗（PT）3、作业治疗（OT）4、中医疗法(针灸、推拿)5、手术治疗6、神经阻滞（肉毒毒素）7、康复护理(提高ADL能力）8、言语治疗（发育迟缓或构音障碍）9、康复工程（矫形器等辅助器械）10、文体疗法（情绪.协调性.灵活性）11、音乐疗法(矫治心理缺陷.情绪)

二、其它康复措施

1、教育康复（上学接受教育是CP患儿康复中最优先考虑的内容）

2、社会康复（如：家庭及经济状况调查、家居改造）

3、职业前准备（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）药物治疗1、手足徐动型----常配合使用安坦和左旋多巴、金刚烷胺、美多巴等药物；2、痉挛型----应用力奥来素、美多巴等肌紧张松弛剂，美多巴应从小剂量开始逐进加量，最大参考剂量不超过500mg/d，可同时配合安坦（不超过10mg/d）。力奥来素也应从小剂量开始，8岁以下30--40mg/d；大于8岁总量不可超过60mg/d。肉毒素注射可用于重度痉挛型患儿，效果好，但副作用大，不提倡常规使用。3、合并癫痫----给予鲁米那、丙戊酸钠。4、促进脑细胞代谢----脑活素、赖氨酸、VitB等

脑瘫药物治疗脑性瘫痪的药物治疗主要有如下几方面：1.

促进脑损伤修复和发育的药物包括维生素、微量元素、必需脂肪酸、氨基酸、肽类、蛋白质等。

2．脑细胞活化剂目前在国内应用的此类药物较多，包括胞二磷胆碱、脑活素、神经生长因子、神经节苷脂等。我院对于小龄患儿采用康复治疗手段配合药物治疗的方式。

3．降低肌肉紧张性的药物如安定、左旋多巴等，用于重度的肌张力增高患儿，如痉挛型四肢瘫和紧张性不随意运动型患儿，痉挛难以缓解，影响生活和训练者。

4．治疗并发症的药物对于合并癫痫的患儿根据发作类型选择相应的抗癫痫药。

5．肌肉松弛剂通过注射肉毒杆菌毒素A可以缓解脑性瘫痪患儿的肌肉痉挛，使其关节变形得到改善，为康复训练创造有利条件，因此促进了患儿生活自理能力的改善，成为一种治疗脑性瘫痪患儿痉挛性运动障碍的新方法。适应于由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌的活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力；或者.由于严重痉挛而导致日常时候护理极度困难时。手术治疗适应症：经较长时间治疗无效或效果很差，肢体已经发生畸形的患儿。1、矫正畸形的手术：如外翻足、内翻足、足下垂等。2、选择性脊神经后根切断术：对单纯痉挛性患儿效果好。手术后仍需康复治疗以巩固手术疗效脑瘫手术治疗在治疗脑性瘫痪的诸多方法中，最重要的是各种训练方法，近年来，由于早期诊断和早期治疗理念的形成，广泛应用了Bobath法和Vojta法等多种运动治疗方法，并且从0岁的患儿开始即进行积极的训练，因而取得了减轻障碍程度的效果。

尽管如此，仍然有许多病例发生关节的挛缩、变形，为了矫正其变形、改善运动功能和日常生活方面的功能还需要通过手术治疗的方法来达到目的。外科手术要严格选择适应证，需要康复医师、运动治疗师提供临床资料，外科医师决定手术的方式。手术有如下几种：

1肌腱延长术、肌腱切断术：如跟腱延长术、跟腱移行术、腓肠肌切断术等。

2肌腱移行术；如将半膜肌、半腱肌腱移行于股骨髁的手术等。

3神经切断术：闭孔神经前支切除术、比目鱼肌神经切除术等。

4骨、关节的手术

（1）关节固定术此种手术方式效果较为稳定。

（2）骨的手术对骨进行的手术多为对髋脱位的处理，应该早期进行，并要加强术后的管理。

5手部畸形矫形术：如拇内收畸形矫正术等。

6关节融合术：如腕关节融合术、足三关节融合术等。手术治疗矫形手术:如常做的肌腱切断、肌腱延长、肌腱松懈、肌腱移位等手术神经手术:如神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术；骨性手术:如切骨术、关节融合术等。目的:纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，以减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。物理疗法(PT)包括运动疗法、声、光、电、磁、蜡等运动疗法原则：抑制异常姿势，促进正常姿势。结合小儿相应年龄，制定康复训练计划。主要运动治疗方法Bobath疗法:是由英国学者Bobath夫妇从50年代起合作，共同创造的治疗方法。Bobath认为尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”，但是如果异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然是进展的。

早发现、早治疗是重中之重！

运动功能障碍的治疗Bobath法：利用反射性抑制肢位，抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。基本手技有抑制性手技、促进性手技、掌握关键点及各种叩击性手技。Vojta法：通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱发产生全身性反射性运动的一种方法Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫，取得了显著的治疗效果，在英、美、日、德等发达国家被广泛应用。Bobath法强调婴儿期脑组织有高度可塑性和顺应性，是学习的最有潜力时期，为早期治疗的最佳条件。

Bobath疗法Bobath技术由英国物理治疗师Bobath夫妇经过多年的康复治疗实践而逐渐形成。这一技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍（如儿童脑性瘫痪、成人偏瘫等）最有效的方法之一。

Bobath基本治疗手法

一．反射性抑制手法

(一)反射性抑制伸展姿势手法

适应证：适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫。(二)反射性抑制屈曲姿势手法

适应证：本手法适用全身屈曲姿势的脑瘫患者。Bobath疗法禁忌症非中枢神经系统损伤引起的运动障碍，如骨折等，效果较差。

Vojta法是德国学者Vojta博士所创建的，是一种集诊断、治疗于一体的运动疗法。可用于中枢协调障碍的早期诊断，用于发现运动发育落后，判定脑瘫患儿的重度和疗效对比。Vojta疗法通过对身体一定部位的压迫刺激，诱导产生全身性的、协调化的反射性运动，促进与改善患儿的运动机能，又称诱导疗法。治疗方针：促进正常因素；抑制异常因素；促进正常因素同时抑制异常因素。引导式教育引导式教育起源于上世纪20年代，由匈牙利学者AndrásPeto不断探索后所创建。该法的理论基础是指通过他人的引导、诱发和教育，采用综合的康复手段，调动患者的自主运动等各方面的潜力，以娱乐性和节律性意向来激发患者的兴趣和参与意识。以此来促进功能障碍者的改善。该法目前广泛应用于小儿脑性瘫痪的临床及家庭康复治疗，是国际公认最有效的方法之一。

引导式教育基本原理Peto教授认为，脑瘫儿童最主要的问题是学习困难，学习困难使儿童不能发展适应或控制周围环境的能力。脑损伤是客观存在的，但不能因此认为脑瘫儿童是低能儿或存在一系列问题的儿童。脑瘫儿童与正常儿童一样，都是通过同样的方法去学习，存在着智力、情绪、社交、性格和体能等各方面同步发展的要求。而人的大脑有一定的可塑性，因此要克服脑瘫儿童的学习困难，要给他适当的指引和指导，不应改变环境来迁就脑瘫儿童，而让他们去努力适应环境。引导式教育原则一、引导诱发和激发儿童学习动机：鼓励和引导孩子主动思考、向往目标、向往成功；利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机；以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，激发孩子的学习动力，去迎接挑战，解决它们所面临的实际问题。引导式教育原则二、整体意识、全面发展：对每个儿童要有全面的了解，根据小组大多数孩子们的期望和需求，制定一些共同的目标，应用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点，将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练，并将教育训练与其他各种治疗相结合，积极参与社会，使其各个方面得到全面的发展，这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。

引导式教育原则按性质分组、可选择上课：将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组，使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要选择上课，如上文化课时按智力水平高低分组学习，时分时合，但要保持相对稳定，尽量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。引导式教育原则循序渐进、融合贯通：先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来训练，使孩子容易获得成功感，增强信心，教育训练与平日的生活流程相结合，合理编排、动静结合、融合贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻松愉快地完成各项习作程序，使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会，并鼓励儿童将这种意识延续终生，以提高和巩固康复效果。

引导式教育原则极端负责、团队精神：以引导员负责的引导式教育小组（辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员）全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心，要了解和关爱每个孩子的问题和需要，策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等，小组成员之间要亲密合作，发挥团队精神，示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励，发挥团队精神。

三种治疗脑瘫方法比较20世纪中期，各种小儿脑瘫的康复治疗法相继兴起，其中以Bobath法、Vojta法和引导式教育方法最为有名。引导式教育法与同时代的其他方法不同，它实际上是一种综合性教育措施，集康复治疗与教育于一体。Bobath法是从神经发育的角度出发，是一种神经发育治疗法，主要采用抑制异常姿势、促进正常姿势的方法治疗脑瘫。Vojta法是运动法语治疗法，它是对身体特定部位给予压迫刺激，诱发出反射性腹爬和反射性翻身两个移动运动促进首发的总称。

引导式教育适用疾病脑性瘫痪：适合于不同年龄的脑性瘫痪，尤其是对3岁以上小儿脑瘫效果最好。智力低下、单纯性运动发育迟缓、语言发育迟缓和孤独症（即自闭症）等。先天愚型、脊髓性肌萎缩、肌肉萎缩症、关节弯曲症、成人偏瘫、脊髓多发性硬化症等。近年来有报道对帕金森病亦有康复效果。

作业治疗(OT)定义：脑瘫的作业治疗是在一定的背景（物理的、社会的、文化的环境）下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在自理、游戏和休闲活动、上学三个方面的功能表现进行锻炼。侧重于精细动作的训练。作业疗法进食的训练穿脱衣训练大小便训练清洁等其它生活动作训练：清洁、整容、社交使用器具：床上动作：轮椅上动作:站立动作:用于患者恢复日常上下楼功能上肢协调功能练习器（手指）训练上肢稳定性、协调性功能。提高上肢的日常活动能力。骑马训练器

用于下肢关节活动、肌力及协调功能训练，增强耐力

分指板用于防止和矫正手指屈肌痉挛或挛缩畸形作业治疗系列木插板作业治疗用具，将木棒准确插到位，训练患者眼-手协调功能。OT桌（可调式）

作业训练用桌，可根据患者的高矮进行调节模拟作业工具

通过操作各种模拟工具，改善手指对指功能，提高手的协调性、灵活性。还可用于手的感觉功能练习。儿童平行杠

借助上肢帮助进行步态训练，矫正街中的另外翻、髋外展，增加身体的稳定性。适合于骨关节、神经系统疾病的儿童步态练习。

球浴（波波池）通过在池内进行各种运动，利用触觉、色觉等刺激，促进感觉及运动功能恢复钻笼用于爬行训练平衡触觉板

直线触觉板组合成步道，触点提供神经刺激讯号，加强儿童触觉学习，亦可与万象组配合，做平衡动作训练

锻炼患儿肺活量训练整体协调能力和速度腰背肌及上肢力量训练在训练的同时增强趣味性沙磨板及附件（儿童）上肢肌力协调活动能力和关节活动度的作业训练作业治疗计划的制订需要解决的问题治疗目的制订计划需要注意的事项共同训练目标治疗目的1.运动方面2.感觉方面3.感、认知方面4.自我料理方面5.学习能力方面6.娱乐方面

制订计划需要注意的事项1.随时调整训练内容2.有很强的针对性3.带有鼓励性质4.做好解释和示范5.定期随访6.充分发挥家长的作用7.明确各型脑瘫的训练目标所有脑瘫患儿的共同训练目标1.尽量用正常的方式运动2.使用身体的双侧3.学会做与日常生活活动相关的活动4.在卧、坐、跪和站位时保持直立位5.预防各种畸形作业治疗方法（一）、基础训练（二）、上肢功能训练（三）、手功能训练（四）、ADL训练

ADL训练侧重于：（1）进食训练（2）更衣训练（3）如厕动作训练（4）沐浴训练（5）睡眠及良好肢位的保持训练注意事项在作业治疗过程中应该配合娱乐活动的穿插和引导式教育以及神经发育治疗。言语治疗（ST）脑瘫患儿常见类型为构音障碍，发音器官肌张力异常引起，常合并吞咽、咀嚼不协调。通过言语治疗来改善发音、吞咽等障碍。言语治疗目的：提供语言刺激，激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能。接受语言能力的训练表达语言能力训练构音障碍训练

言语治疗（ST）一脑瘫儿童语言障碍的种类

1运动障碍性构音障碍

2语言发育迟缓二治疗1语言理解能力训练2语音及发音矫正训练3语句及交谈练习4语言辅助系统认知拼装图片

感知/认知功能训练，并能开发儿童智力，具有较强的趣味性认知障碍诊治仪儿童认知障碍的康复治疗心理疗法

脑瘫患儿常见的心理行为问题有自闭、多动等症状。健康的家庭环境，增加与同龄儿交往，以及尽早进行心理行为干预是防治心理性疾患的关键。心理治疗为其回归社会提供重要帮助。物理因子疗法电疗法

即功能性电刺激疗法（functionalelectricalstimulation，FES），是使用高频、低频、中频电疗仪器，应用瞬间出现的医用电流刺激失去神经控制的横纹肌或平滑肌，引起肌肉收缩的治疗方法。针对患儿的障碍情况，分别应用经络导平治疗仪、脑循环电刺激仪、痉挛机治疗仪等进