急诊心律失常的治疗(宣讲)0406

急性心律失常的治疗阜外心血管病医院朱俊急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题遇到急诊心律失常

应回答以下问题：是哪一种心律失常？

有无血流动力学障碍？

——意识不清？

——低血压？休克？

——心肌缺血症状？

——急性心衰？

遇到急诊心律失常

应回答以下问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？

遇到急诊心律失常

应回答以下问题：是否存在诱发因素？

——电解质紊乱？低血钾？

——血气和酸碱平衡紊乱？

——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）遇到急诊心律失常

应回答以下问题：急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：

——既往有无心脏病？

——既往有无类似发作？

——本次发作的时间？

——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰急性处理一个重要原则

有无血流动力学障碍有血流动力学障碍

——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程

——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律无或轻度血流动力学障碍

——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法

——处理余地较大，可选措施较多急性处理一个重要原则

有无血流动力学障碍急诊心律失常的处理

风险与效益之比对危及生命的心律失常：

——多考虑对患者的主要效益——维持生命

——采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：

——多考虑风险，用药的安全性

——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理

存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如

——平时心动过缓，发生快速房颤

——心律失常时血压低，需要用胺碘酮

——需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，

即当前对患者危害较大的方面基础疾病和诱因处理

与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤

——心律失常处理优先

——一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早

——做好发生恶性心律失常的处理预案

——立即安排PCI——不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防基础疾病和诱因处理

与心律失常处理的关系在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：

房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特心律失常本身的处理终止心律失常：

——本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速

——有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止心律失常本身的处理改善血流动力学状态：

——快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑

——心动过缓的处理急性心律失常的处理1.规整窄QRS心动过速：

——窦性心动过速

——室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：

——发热

——心衰

——缺血

——血容量不足

——休克

——甲亢

——……不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：

——出现严重血流动力学障碍

——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速特指房室结折返性心动过速或旁路参与的方式反复性心动过速一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好

——压迫眼球

——压迫颈动脉窦

——刺激咽部致恶心室上速的药物治疗腺苷：6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg室上速食管心房调搏终止可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质

室上速食管心房调搏终止方法：

——在心电图监护下进行刺激

——取15-20伏电压，比室上速快30次/分的频率开始，每阵给10-20次刺激，可反复刺激

——无效时可逐渐增加频率，一般不要超过250次/分。

——若怀疑没有夺获，可以增加电压，一般不要超过35伏急性心律失常的处理2.不规整窄QRS心动过速

——心房颤动（房颤）

——心房扑动（房扑）急性房颤要立即终止发作吗？房扑与房颤有什么不同？心房颤动房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤（能自行终止）持续性房颤（不能自行终止，≥7天）永久性房颤房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状急性的室率和节律的控制急诊处理的目的：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心脏的功能

3.缓解患者的症状

急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者需要考虑急诊抗凝？

——考虑复律（无论电复律还是药物复律）

——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）

——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄

>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥2分者为高危患者）血栓栓塞预防

急诊情况下抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：50mg（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次

60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml100kg体重：1ml血栓栓塞预防

急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）房颤的处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性房颤的处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂：

——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：β阻滞剂：

——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）

——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：静脉胺碘酮：

——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）

——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）

——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注

——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg——若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加

——在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状

——以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内

——需要电复律房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：

——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。

——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。

——最大可用280mg伊布利特：

——1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：

——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）

——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服

预激伴房颤房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：

——心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮

——心功能受损者只能选择胺碘酮由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）

注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性心房扑动根据F波和传导特点可以分为I型和II型典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右快速的心房扑动（2:1）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在75次/分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实心房扑动心房扑动心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需要的电量可能比较小少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。急性心律失常的处理3.非持续性室性心律失常：

——室性早搏

——非持续性室速（短阵室速）要把室早消灭吗？

室性早搏短阵室性心动过速室早，短阵室速的处理首先，仍然是问：

——是否合并血流动力学障碍?——是否合并器质性心脏病?——是否合并心肌缺血或心衰?——有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……）室早，短阵室速的处理原发病，诱因的处理。放在首位

——心肌梗死再灌注治疗

——急性心衰的纠正

——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）室早的处理—适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用。不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗。急性心律失常的处理4.宽QRS心动过速：

——室性心动过速

——室上速伴束支阻滞（按室上速处理）

——房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？血流动力学稳定的宽QRS心动过速血流动力学稳定规整宽QRS心动过速持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断:——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑

——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据

——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可心电图和食管心电图

室房分离血流动力学稳定的宽QRS心动过速若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理血流动力学稳定的单形室性心动过速

处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血流动力学稳定的单形室性心动过速

处理步骤也可首先用抗心律失常药——胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。

——需要时10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg不建议使用利多卡因

急性心律失常的处理5.不规整宽QRS心动过速

——尖端扭转性室速

——多形室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）

——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

QT和QTc在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：

QTc=QT（秒）/√RR（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/√0.8=0.45QTc正常值：男：0.47秒女：0.48秒QTc=0.74尖端扭转性室速持续发作（介绍图形特点？）在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：

——有诱发因素

发生获得性长QT的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致获得性长QT的危险因素：疾病心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性各种原因所致的颅高压，包括脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，也可见于自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物造成的长QT抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ

酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药物造成的长Q