第13章 内分泌疾病的临床生物化学2013

第十三章内分泌疾病的临床生物化学温州医科大学检验学院沈财成第1页教学目标与要求

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掌握甲状腺功能紊乱、肾上腺皮质和髓质功能紊乱的生物化学指标及其诊断。

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熟悉激素分泌的调节，内分泌疾病的实验诊断方法，下丘脑和垂体分泌的激素种类，生长激素功能紊乱和催乳素瘤的生物化学诊断，性腺功能紊乱的生物化学指标及其诊断。

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了解各种激素的代谢和生理功能。

2病例小李，女性，体型偏胖，身高160cm体重75kg，一直在尝试减肥，但效果不好。因最近2月服用网上购买的某减肥药品，体重迅速下降到50kg，但渐渐发现自己眼眶突出，全身乏力，易激动，月经周期不规则，经常腹泻，去医院被诊断为甲亢。甲亢是怎么形成的？实验室检查指标？3下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的临床生化甲状腺功能紊乱的生物化学诊断主要内容肾上腺功能紊乱的生物化学诊断性腺功能紊乱的生物化学诊断内分泌激素4一、内分泌激素的分类

二、激素分泌的调控三、内分泌功能的生物化学检验方法

第一节内分泌激素5（一）内分泌与激素

内分泌(endocrine)是指机体通过内分泌腺或特化细胞，合成并释放具有生物活性的物质，随血液循环输送到相应的靶器官、靶细胞，发挥其特定生物学功能的过程。

这类生物活性物质称之为激素。内分泌系统通过所分泌的激素发挥调节作用。一、内分泌激素的分类6内分泌腺分泌细胞集中的组织称为内分泌腺，无分泌导管，而外分泌腺（如消化腺）有导管内分泌腺包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质、髓质、胰岛、性腺（卵巢、睾丸）、松果体、胸腺等

7内分泌细胞1.神经分泌细胞：仍保留神经原的结构和功能如下丘脑释放的促垂体神经激素（GHRH、TRH、CRH、GnRH、DA、ADH、VP、神经递质）2.APUD细胞：Amineprecursoruptakeanddecarboxylationcel氨基前体摄取脱羧细胞，可分泌异源性激素的肿瘤细胞组织，在胚胎发育上与正常内分泌组织均起源于神经嵴外胚层异源性激素（ectopichormone）：某些非内分泌组织的肿瘤细胞可分泌产生激素，激素分泌不受下丘脑-垂体-内分泌细胞调节轴影响、而呈“自主性”分泌的特点8内分泌细胞3.器官内的激素分泌细胞：胎盘—类固醇和肽类激素血管内皮细胞----内皮素心房细胞---心钠素肾脏---红细胞促红素和肾素4.广泛分布组织和细胞的激素：前列腺素和激肽

9根据激素作用受体分类①膜受体激素，氨基酸衍生物类激素、肽和蛋白类。②核受体激素，类固醇类激素、甲状腺激素等。（二）内分泌激素的分类根据激素作用方式分类

①内分泌激素

②旁分泌激素

③自分泌激素

④内在分泌激素

根据激素化学本质分类

①氨基酸衍生物

②肽及蛋白质

③类固醇

④脂肪酸衍生物

10二、激素分泌的调控下丘脑−垂体−内分泌腺或细胞调节轴示意图

11三、内分泌功能的生物化学检验方法

1．

激素所调节的生理、生化过程的检测

2．

体液中某些内分泌腺或激素自身抗体的检测

3．

体液中激素或其代谢物水平的检测

4．

动态功能试验(dynamicfunctiontest)

5．

其他

12动态功能试验（dynamicfunctiontest）

即应用对激素分泌反馈调节系统中某一环节具特异性刺激或抑制作用的药物、激素，分别测定使用前后相应靶激素水平的动态变化。动态功能试验结合其他检查手段，对导致内分泌紊乱的病变部位（环节）及病变性质的诊断很有价值。131.对于激素的检测，连续动态观察比一次测定结果的可靠性要高得多；2.多项指标的联合检查比单项检查可获得较高的阳性率。但所选指标应不相关，一般选择配对激素或调节激素。但是，随着检出率的增加，假阳性率也随之增加。3.应用免疫学方法进行检测的结果代表被测物质的免疫学活性，而不是生物学活性。注意事项141．生物节律性变化某些激素的分泌具有明显的节律性，如GH、ACTH和TSH等；生育年龄妇女的某些激素水平随月经周期变化。2．年龄不同年龄的人群其激素分泌水平不同。如青春期、老年期和绝经期的妇女。3．体位有些激素受体位的影响很大，如肾素和血管紧张素。4．药物一些药物对激素分泌有明显影响。5．妊娠妊娠期胎盘是一个巨大的内分泌器官，孕妇体内的内分泌环境有很大变化。6.结合蛋白浓度：TBGCBGSHBG7.异位激素8.应急9.方法学

内分泌疾病检测的影响因素15第二节下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的生物化学一、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱概述二、生长激素紊乱的生物化学诊断三、催乳素紊乱的生物化学诊断16

一、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱概述

下丘脑-垂体-激素轴，包括下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-性腺轴等。该系统任一环节异常，均可导致体内激素水平紊乱，产生相应的内分泌疾病。垂体分泌的激素图

17垂体分泌的激素及其功能激素名称主要生理作用腺垂体激素神经垂体激素生长激素（GH）催乳素（PRL）促肾上腺皮质激素(ACTH)促甲状腺激素（TSH）卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH）黑色细胞刺激素（MSH）抗利尿激素（ADH）催产素（OT）促进生长发育刺激乳房发育和泌乳促进肾上腺皮质激素合成和释放促进甲状腺激素合成和释放促进卵泡或精子生成促进排卵和黄体生成，刺激孕激素和雄激素分泌刺激黑色细胞合成黑色素收缩血管，促进集和管对水重吸收促进子宫收缩，乳腺泌乳18下丘脑分泌的主要调节激素激素名称调节的腺垂体激素生长激素释放激素（GHRH）生长激素抑制激素（GHIH)催乳素释放激素（PRRH)催乳素释放抑制激素（PRIH)促甲状腺激素释放激素（TRH)促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）促性腺激素释放激素（GnRH)黑色细胞刺激素释放激素（MRH）黑色细胞刺激素释放激素（MRH）GHGH（主要）、TSH、ACTH、PRLPRLPRLTSH（主要）、GH、FSH、PRLACTHFSH、PRLMSHMSH19巨人症患者

肢端肥大症患者

1、巨人症(gigantism)

肢端肥大症(acromegaly)

（一）生长激素功能紊乱二、生长激素紊乱的生物化学诊断

20又名垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)病因：系儿童期腺垂体GH分泌不足或缺乏，或对GH不敏感所引起。2、生长激素缺乏症

(growthhormonedeficiency)

21只要图中任何一个环节的调节作用出现过强或过弱的异常改变

,都会导致生长激素功能紊乱的发生。22（二）生长激素功能紊乱的生物化学诊断1．血清（浆）GH测定

降低见于：垂体性侏儒，并对侏儒的鉴别诊断有重要意义。

增高见于：垂体腺瘤、肢端肥大症等，创伤、麻醉、糖尿

病低血糖等。2．动态功能试验(1)GH兴奋试验剧烈运动及可能存在的血糖水平偏低均可刺激垂体释放GH，故在空腹取血之后，使患者剧烈运动20min~30min，运动结束后20min~30min取血，检测二次血标本中的GH含量并作对比。血浆GH值较对照组明显升高或≥20mU/L可排除GH缺乏.(2)GH抑制试验2324三、催乳素紊乱的生物化学诊断

催乳素瘤(prolactinoma)为功能性垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，多为微小腺瘤。可表现为溢乳-闭经综合症，女性表现为泌乳，闭经；男性表现为性功能减退，阳痿，不育，偶见泌乳。

PRL的分泌有昼夜节律，一般晚11时至次晨5时达高峰。人血浆PRL的半衰期为15-20min。血浆PRL测定主要用于垂体肿瘤和闭经-溢乳综合征的诊断。生化检查：

血清PRL明显升高。某些生理情况下,如应激状态、妊娠、哺乳,以及服用雌激素、奋乃近和利血平等药物时也可见血清中PRL增高。25第三节

甲状腺功能紊乱的生物化学诊断

一、甲状腺激素二、甲状腺疾病的生物化学指标三、甲状腺疾病的生物化学诊断

26甲状腺喉峡部正常腺泡甲低

甲亢毛细血管基膜储存的激素（胶质）顶端膜（胶质被重吸收）

甲状腺解剖部位甲状腺组织生理、病理结构27甲状腺组织结构28一、甲状腺激素甲状腺激素的结构式2930

血浆中的T3和T4绝大部分与血浆中的甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合而运输，但只有游离的甲状腺激素才具有生物学活性。T3的主要来源是周围组织中T4在5’位脱碘后生成。正常甲状腺激素总活性的2/3是由T3体现的。如T4在5位上脱碘，则生成反T3,rT3基本没有甲状腺激素的生理活性，但在甲状腺疾病和许多非甲状腺疾病时有病理意义的变化。甲状腺的运输与代谢：31血液中T3和T4均与血浆蛋白可逆结合甲状腺激素主要是在肝、肾等组织通过脱碘反应而代谢甲状腺激素与血浆蛋白的结合

蛋白质T3T4TBG约90%约70%TBPA极少约10%Alb

约10%约20%

总结合量

99.5%99.96%

32促进生长、发育和组织分化，促进糖、脂、蛋白质的氧化分解，增大耗氧和产热效应，增加机体基础代谢率，对中枢神经系统、神经-肌肉系统、循环系统及造血过程等都有显著作用。体内甲状腺激素的增多或减少都会引起疾病。甲状腺激素对机体的生理作用：33主要调节系统：下丘脑-腺垂体-甲状腺轴系统。

下丘脑分泌TRH→通过垂体门脉系统→腺垂体TSH↑。

垂体分泌TSH→促进I-摄取、甲状腺激素合成、贮存和分泌，甲状腺生长发育。TSH刺激后5～10h→T4出现高峰。此外，GH、胰岛素、糖皮质激素对TSH有允许作用。甲状腺激素分泌功能的调节：激素的允许作用：某些激素本身并不能对某器官、组织或细胞直接发生作用，但它的存在却是另一种激素能够产生效应的必要条件，这种现象称为激素的允许作用。

34甲状腺激素的反馈性调节：

血中游离T4/T3↑→负反馈抑制垂体TSH的分泌(反馈调节)。甲状腺的自身调节：食物中含碘量的增减，调节甲状腺细胞摄取和浓缩碘的能力，使腺体保持充足的碘贮备。

甲状腺利用的碘↑/↓→改变甲状腺对碘的摄取和利用能力，使甲状腺合成激素量保持一定水平。自主神经对甲状腺活动的影响：

交感神经兴奋→T4/T3合成↑；副交感神经兴奋→T4/T3合成↓。

—TRH

+

TSH

+

T4与T335二、甲状腺疾病的生物化学指标

2、血清促甲状腺激素(TSH)4、抗甲状腺自身抗体

6、血清甲状腺球蛋白（Tg）甲状腺疾病的生物化学指标1、血清T3和T4

7、甲状腺功能动态试验

2、血清促甲状腺激素

3、血清rT3

5、血清甲状腺素结合球蛋白

6、血清甲状腺球蛋白

36增加见于：甲亢；血TBG增加等。降低见于：甲减；TBG减少；甲状腺炎；药物的影响（如服用糖皮质激素）等。（1）血清总T3、总T4测定

1、血清T3和T4

（2）游离T3、T4测定

FT3和FT4的临床意义与TT3和TT4相同，但不受血清蛋白的影响，而且代表具有生物活性的甲状腺激素量，因而具有更重要的临床价值。37

血清TT4对甲低较敏感，FT4因不受TBG的影响可以代替TT4。血清TT3对甲亢较敏感，FT3因不受TBG的影响可以代替TT3。应用：382、血清促甲状腺激素(TSH)TSH测定配合甲状腺激素水平的测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。主要用于甲亢或甲减的鉴别诊断。

39

血清TSH是甲状腺功能紊乱的常用检测指标，国外许多学者推荐TSH为甲状腺功能紊乱的实验室检查首选项目。

TSH水平不受血清TBG浓度影响。单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标应用于临床。应用：40

引起TSH分泌下降的因素还有：活动性甲状腺炎、急性创伤、皮质醇增多症、应用大量皮质激素、慢性抑郁症、慢性危重疾病等。引起TSH分泌增多的因素有长期应用含碘药剂、居住在缺碘地区等。TSH分泌有昼夜节律性，清晨为其分泌峰值，下午为分泌谷值，临床取标本时应予以注意。血清TSH水平在不同的年龄及生理状况有所不同。

以超灵敏的免疫放射法（IRMA）方法测定TSH，称超敏TSH（S-TSH）。该法使用高特异单克隆抗体。临床意义：测定方法：41

临床意义：1、rT3与T3在化学结构上属异构体，但rT3几乎无生理学活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，可能是机体的一种保护性机制。甲亢时血清rT3与血清T4

、T3的变化基本一致。2、rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病如心肌梗塞、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血清T4正常而T3减少，rT3增加，T3

/rT3比值降低，即所谓的低T3综合症。3、羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。血清rT3423、血清rT3

T4在5位脱碘则生成反T3，rT3基本没有生理活性。

非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病等，

外周血T4转变为rT3增加，转变为T3减少，T3/rT3比

值降低，即所谓的低T3综合征。这一指标对其严重

程度、疗效观察及预后估计均有重要意义。rT3是鉴别甲减与甲状腺激素异常的非甲状腺疾病

的重要指标之一。434、抗甲状腺自身抗体

（1）甲状腺激素抗体T3-Ab、T4-Ab（2）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）

甲状腺微粒体抗体（TMAb）

甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）

（3）促甲状腺素受体抗体(TRAb)

上述抗体主要用于自身免疫性与非自身免疫性甲状腺疾病的诊断与鉴别诊断。

44

抗体检测在临床主要应用于自身免疫性甲状腺疾病的诊断，如慢性淋巴性甲状腺炎（桥本氏病）。约1/4的甲状腺癌病人TG-Ab和/或TM-Ab阳性。在非甲状腺疾病中，如红斑狼疮、恶性贫血、重症肌无力、糖尿病等，TG-Ab和TM-Ab也可呈阳性。临床应用：45③②5、血清甲状腺素结合球蛋白

甲状腺素结合球蛋白（TBG）为血液中甲状腺

激素的主要结合蛋白，T4与TBG亲和力大于T3。

甲亢时血清TBG降低，治疗后随病情缓解逐步

升高并恢复正常；甲减时则相反。

肝硬化时血清中TBG增加，而严重感染、重症

营养不良、重症糖尿病、恶性肿瘤、以及肢端

肥大症时,血清TBG降低。

①466、血清甲状腺球蛋白（Tg）

Tg是存在于甲状腺滤泡腔内的一种糖蛋白，其分

子中酪氨酸残基可被碘化缩合生成T3、T4。

血清中Tg仅为少量。

甲状腺癌时，血清Tg明显升高，尤其对治疗效果

追踪及甲状腺癌转移的检测有重要意义。

477、甲状腺功能动态试验

包括TRH兴奋试验和甲状腺激素抑制试验；TRH兴奋试验主要用于鉴别垂体性、下丘脑性甲状腺疾病。垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应；下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有延迟性反应；甲状腺性甲亢病人不但TSH基础值低，而且垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高。

48

（四）甲状腺肿大

（三）甲状腺炎

（二）甲状腺功能减退症

（一）甲状腺功能亢进症

三、甲状腺疾病的生物化学诊断49甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

甲状腺组织增生、功能亢进、产生或分泌甲状腺激素过多引起的一组临床综合征。0.5-1%甲状腺功能减退症（hypothyroidism）

是由多种原因引起甲状腺激素合成、分泌不足或致生物学效应异常低下的一组内分泌疾病。

返回节50弥漫性甲状腺肿伴甲亢,即Graves病（80%）结节性甲状腺肿伴甲亢毒性结节性甲状腺肿（10%）腺瘤样甲状腺肿伴甲亢甲状腺炎伴甲亢（慢性淋巴细胞性、亚急性、桥本）甲状腺癌引起的甲亢垂体性甲亢（TSH分泌瘤、甲状腺激素抵抗综合症）妇产科（产后甲状腺炎5-15%）碘源性甲亢医源性甲亢（术后、减肥）小儿甲亢亚临床甲亢（只有TSH降低）甲状腺功能亢进症临床分类51一、原发性甲低 1.甲状腺自身免疫性疾患（如桥本氏甲状腺炎，Graves病自发性甲低） 2.亚急性甲状腺炎3.放射性碘治疗后或甲状腺次全切除后 4.碘摄入过多或碘缺乏 5.甲状腺发育异常 6.甲状腺激素合成障碍 二、继发性甲低 因垂体腺瘤、垂体切除或损伤致垂体功能减低引起三、中枢性甲低：因下丘脑功能障碍引起（较少见）四、外周型甲状腺激素抵抗症（较罕见）

甲状腺功能减退症临床分类523、rT3增高：主要见于甲亢

2、TSH：可进一步鉴别病变的部位

1、T3、T4增高

4、甲状腺激素抑制试验：抑制率可<50%

甲亢的生物化学诊断指标

(一)

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是由于多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的常见内分泌疾病。53甲亢的临床表现:①高代谢综合征：食多，削瘦，怕热多汗，基础代谢率明显增高等；②神经兴奋性明显增高：烦躁，易激动，肌颤等；③心率加快，心律失常；④突眼症及甲状腺肿大等。5455甲亢的生物化学诊断指标变化：（1）T3和T4增高

T3是诊断甲亢的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，诊断甲亢均较TT4、TT3灵敏。（2）TSH

可进一步鉴别病变的部位，如T3、T4增高，TSH降低，则为原发性甲亢，T3、T4增高，TSH也增高，则为继发性甲亢。（3）rT3增高

rT3

增加主要见于甲亢。甲亢时血清rT3与血清T4、T3的变化基本一致，部分甲亢患者初期或复发早期仅有rT3的升高。在治疗后,T3

下降较快而rT3

的下降较慢。（4）甲状腺激素抑制试验抑制率可<

50%。561、T3、T4降低

2、TSH增高

3、TRH兴奋试验变化：可进一步鉴别病变的部位

甲减的生物化学诊断指标

4、rT3降低（二）甲状腺功能减退甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，指由各种原因所致甲状腺激素分泌不足引起的一组内分泌疾病。57定义：简称甲减，是各种原因引起的甲状腺功能异常低下的多种内分泌病的统称。甲减的临床表现：取决于起病时间。成人主要表现为对代谢的影响，如基础代谢率降低，精神迟钝，情绪低下，乏力，心脏功能抑制，性腺及肾上腺皮质功能减退等。起病于胎儿及新生儿的甲减，除全身代谢减低外，骨骼和神经系统生长发育受到影响，出现体格及智力发育障碍等，故称呆小病或克汀病，严重时可出现粘液性水肿。甲状腺功能减退：58甲减的生物化学诊断指标变化：（1）T3和T4降低

T4是诊断甲减的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，均较TT4、TT3灵敏。（2）TSH增高原发性甲减时，T3、T4降低而TSH增高，主要病变在甲状腺；继发性甲减时，T3、T4降低而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。

59（3）TRH兴奋试验变化垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应；而下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有延迟性反应。（4）rT3降低rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一，后者血清中T3减少而rT3增加。60（三）甲状腺炎

甲状腺炎可分为急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎，其病因各不相同。临床上急性甲状腺炎少见，亚急性和慢性甲状腺炎比较多见。61（四）甲状腺肿大

弥漫性甲状腺肿大可能是为克服甲状腺激素合成减少的代偿性反应，尤其在缺碘地区是最主要原因。甲状腺功能测定多为正常。对多发性结节性甲状腺肿，应结合甲状腺扫描或活体组织检查，以确定或排除甲状腺肿瘤。在疑有桥本病时TGAb和TmAb的检测有助于诊断。

62一、肾上腺髓质激素与嗜铬细胞瘤

二、肾上腺皮质功能紊乱

第四节

肾上腺功能紊乱的生物化学诊断

63（一）肾上腺髓质激素

不同的嗜铬细胞可分别合成释放肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)。

肾上腺髓质分泌激素儿茶酚胺结构式

一、肾上腺髓质激素与嗜铬细胞瘤

64肾上腺髓质激素的生理功能：儿茶酚胺既是肾上腺髓质分泌的激素，又是肾上腺素能神经元释放的神经递质，儿茶酚胺的生理功能广泛而复杂。

肾上腺素和去甲肾上腺素都可直接作用于心脏，使心缩力增强，心跳加快，心搏量增加；去甲肾上腺素对血管的收缩作用较为广泛；多巴胺在增加内脏和肾血流量同时，使血压下降。肾上腺素对代谢的影响比去甲肾上腺素明显，可促进肝脏糖原的分解及糖异生作用，使血糖增加，加速脂肪动员，加强能量的利用和产热，使机体处于能量的动员状态。65

血清肾上腺素和去甲肾上腺素明显升高，主要见于嗜铬细胞瘤。如肾上腺素升高较去甲肾上腺素显著，则提示可能为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤。原发性高血压、甲减等也可升高。降低见于甲亢、艾迪生病等。儿茶酚胺激素紊乱的检测指标：1.血清肾上腺素和去甲肾上腺素2．尿肾上腺素和去甲肾上腺素3．尿VMA66香草扁桃酸，又称3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸(VMA)大部分VMA和HVA与葡萄糖醛酸或硫酸结合后，随尿排出体外。

E和NE的终代谢产物

DA的终代谢产物高香草酸，又称3-甲氧-4-羟基乙酸(HVA)67（二）嗜铬细胞瘤及其生物化学检验1、嗜铬细胞是能合成儿茶酚胺的细胞，存在于肾上腺髓质和交感神经等部位，因细胞内的嗜铬颗粒遇重嗜酸盐被染成褐色而得名。2、绝大部分嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)发生于肾上腺髓质，90%以上为良性肿瘤。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺。3、嗜铬细胞瘤的生物化学检验68（1）儿茶酚胺类激素及其代谢物测定

①血和尿E和NE检测

注意事项：①试验前48h内禁食茶、水果、咖啡、茄子等；②采血前3~7d应停用各种降压药；③应在清晨平卧安静状态下取血；④取血后应立即放入预冷的抗凝管中，并迅速低温离心分离血浆。

②24h尿VMA和HVA检测（2）动态功能试验

①兴奋试验

②抑制试验69嗜铬细胞瘤的早期诊断十分重要。血、尿儿茶酚胺及尿VMA在高血压持续性及阵发性发作时明显高于正常，可达参考值的2倍以上，尿儿茶酚胺升高更敏感；而非发作时只轻度升高。这是确诊的重要依据。应用B超、CT扫描等方法不能确定嗜铬细胞瘤位置者，可作静脉导管术，在不同部位采血测儿茶酚胺，根据其浓度差别，可大致对肿瘤进行定位。嗜铬细胞瘤的生化诊断：70

`

`（一）肾上腺皮质疾病的指标

二、肾上腺皮质功能紊乱

（二）肾上腺皮质疾病的诊断

71

类固醇激素生物合成途径及产物①胆固醇裂解酶缺陷阻断步骤；②3-β羟类固醇脱氢酶缺陷阻断步骤；③17-α羟化酶缺陷阻断步骤；④21-羟化酶缺陷阻断步骤；⑤11-β羟化酶缺陷阻断步骤；⑥17,20-碳链裂解酶缺陷阻断步骤；⑦17-β羟类固醇脱氢酶缺陷阻断步骤。图中虚线箭头表示该催化反应酶存在于性腺。72

70%～80%皮质激素与血中皮质类固醇胶合球蛋白结合。合成皮质激素的原料:胆固醇降解部位:肝脏运输形式:73

糖皮质激素的生理作用及调节:糖皮质激素作用十分广泛，体内大多数组织的各种物质代谢都受它的调节。肾上腺皮质激素（主要是糖皮质激素）的合成和分泌主要受下丘脑和垂体调节轴的控制。代谢产物主要有17-羟皮质类固醇(17-OHCS)及17-酮类固醇（17-KS）。741.对物质代谢的影响

①糖代谢

②蛋白质代谢

③脂肪代谢

2.影响水电解质代谢

3.允许作用4.在应激反应中的作用

75长反馈短反馈糖皮质激素的调节76（一）肾上腺皮质疾病的生化指标

1、血、尿、唾液皮质醇

2、尿中类固醇激素代谢产物

3、血清促肾上腺皮质激素

4、ACTH兴奋试验

5、地塞米松抑制试验

6、醛固酮

77

肾上腺皮质疾病的检测指标：1.血、尿中皮质醇

增高主要见于肾上腺皮质功能亢进、肾上腺肿瘤、应激、妊娠、口服避孕药、长期服用糖皮质激素药物等；降低主要见于肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退等。

78血中皮质醇

不能排除CBG浓度的影响。正常人皮质醇的分泌存在昼夜节律，皮质醇增多症时此节律消失，为诊断依据之一。尿皮质醇

是血皮质醇经肾小球滤过而来，其含量与血中具有生理活性的游离皮质醇浓度变化成正相关。通常认为24小时尿皮质醇测定不受昼夜节律的影响，能可靠地反映皮质醇的浓度，是皮质醇增多症诊断的金标准。79

（1）尿中17-羟皮质类固醇主要指由肾上腺皮质分泌的糖皮质激素皮质醇及其代谢产物去氢皮质醇。

17-OHCS

主要反映肾上腺皮质分泌功能。

肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合症、肾上腺皮质瘤时，17-OHCS增高；甲亢、应激、肥胖病、胰腺炎等也可见升高。17-OHCS减少见于肾上腺皮质功能减退、垂体前叶机能低下、肾上腺切除术后及甲减等。2.尿中类固醇激素代谢产物80

17-KS主要反映睾丸功能和肾上腺皮质分泌功能。

17-酮类固醇，主要指睾丸和肾上腺产生的雄性激素及其代谢产物。成年男性1/3的17-KS来自睾丸，2/3来自肾上腺皮质；女性17-KS几乎全部来自肾上腺皮质。实际测定中，17-KS包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮等及其代谢物。（2）尿17-酮类固醇81尿17-KS增多见于肾上腺皮质功能亢进、垂体前叶功能亢进、睾丸间质细胞瘤、甲亢以及应用ACTH、雄性激素和皮质激素等药物之后。尿17-KS减少见于肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、睾丸功能减退和甲减等。823.血清促肾上腺皮质激素（ACTH）垂体分泌释放的促肾上腺皮质激素（ACTH）通过作用于肾上腺皮质束状带、网状带细胞膜上的ACTH受体，促进细胞增值，合成分泌糖皮质激素、性激素增多。

ACTH持续增高可早期一过性地引起盐皮质激素分泌增加，但无持久影响。下丘脑分泌、释放的促肾上腺皮质激素释放激素，选择性促进腺垂体分泌ACTH。83阿片皮质素原及裂解产物84艾迪生病、先天性肾上腺皮质激素增多症、下丘脑及垂体性皮质醇增多症时，午夜ACTH明显增多，昼夜节律消失；在继发性肾上腺皮质功能减退症、原发性皮质醇增多症的病人，早8点血浆ACTH明显降低，昼夜节律也消失。

正常ACTH分泌存在着与皮质醇相同的昼夜节律，在肾上腺皮质功能紊乱时，ACTH的分泌节律也大多消失。854.ACTH兴奋试验

ACTH刺激肾上腺皮质合成、释放皮质醇。试验时，肌肉或静脉注射ACTH，分别在注射前和注射后0.5、1小时采血，测定并观察血浆皮质醇的浓度变化。正常人注射ACTH后，峰值在0.5小时出现，血皮质醇较注射前的基础值至少增加157nmol/L（7µg/dl）以上。艾迪生病时ACTH基础值低，对ACTH刺激无反应。继发性肾上腺皮质功能低下者基础值也低，但对ACTH可有延迟性反应。肾上腺肿瘤时，皮质醇基础值升高，但对ACTH刺激多无反应。下丘脑、垂体性皮质醇增多症则出现强阳性反应。865.地塞米松抑制试验地塞米松是人工合成的强效糖皮质激素类药物。

48小时小剂量地塞米松抑制试验收集24小时尿2天，测定17-OHCS浓度，取两数之均值作为基础对照，第三日开始口服地塞米松0.5mg/6h,连续2天，分别收集这两天的24小时尿，测定尿17-OHCS含量。凡肾上腺皮质功能正常者，服药日的24小时尿17-OHCS排泄量由服药前的基数值降至50%以下。如肾上腺皮质功能亢进者则不被抑制，服药后2天的24小时尿17-OHCS浓度可观察抑制的恢复情况或是否有延迟反应存在。876.醛固酮醛固酮的分泌受肾素-血管紧张素、垂体ACTH和心钠素的影响和调节。血浆醛固酮增高见于原发性醛固酮增多症、肾上腺癌、肾素分泌性肿瘤等，妊娠期血中醛固酮的浓度也增高；血浆醛固酮降低见于艾迪生病、18-羟类固醇缺乏、18-羟化酶缺乏、Ross综合征、Liddle综合征、以及3β-羟类固醇脱氢酶缺乏等。醛固酮常与肾素-血管紧张素联合测定以对高血压病进行鉴别诊断。88（二）肾上腺皮质疾病的生物化学诊断

1、

肾上腺皮质功能亢进症2、

慢性肾上腺皮质功能减退症3、

先天性肾上腺皮质增生症4、

原发性醛固酮增多症

89实验室检查指标以及生物化学诊断指标

血糖升高，OGTT降低

电解质代谢紊乱

血和尿肌酐、尿素明显升高

免疫功能指标低下，抑制炎症反应

血皮质醇持续增高

血清ACTH，可鉴别CS病因

尿游离皮质醇、17-OHCS和17-KS增高

地塞米松抑制试验可显示出患者有肾上腺皮质功能亢进

实验室检查指标生物化学诊断指标1、肾上腺皮质功能亢进症

90（一）肾上腺皮质功能亢进症（hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushing’ssyndrome），是各种原因致慢性糖皮质激素分泌过多而产生的症候群统称。原发性肾上腺皮质肿瘤约占20%～25%，可分泌过多的GC且自主性分泌，不受ACTH的控制。肾上腺皮质增生由于下丘脑与垂体功能紊乱，CRH和ACTH分泌过多引起双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质醇所致，又称库欣病，约占75％以上。异源性ACTH或CRH综合