肺结核的药物治疗使用药物和注意事项

肺结核的药物治疗适用药物和注意事项pulmoarytuberculosis性菌为结核分枝杆菌排菌肺结核患者是主要的传染源是通过带菌飞沫被吸入呼吸道着于肺泡面在人体抵抗低时发病。是单一致病菌引人死亡的主要原因全世界约有1/4的可预防的死亡是由结核病引起的。【相关药物】目前国际上通用的抗结核药物有10余种，一般可分为五组。第酰胺卡那、卷曲霉素、链霉素；第三组是喹诺酮类药物，包括莫西沙星、杨效不确切药品，包括氯法齐明、、阿莫西林-克拉维酸钾、克拉霉素、氨硫脲、亚胺培-西司他汀、高剂量异烟肼。（一）核常用药1.异烟肼（isoniazid，INH，雷米封RIMIFON）较低。作用机制为抑制结核菌DNA合成，并阻碍细菌壁合成。2.利福平（rifampicin，RF）利福平对结核杆他分枝杆菌（包杆菌等，在宿主细胞内、外显的杀菌作用。其杀菌机制制结核菌菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。3.利福喷丁rifapentine，环戊哌利福RFT）利福喷抗菌谱机制与RFP相同其抗结核杆菌的作用比RFP强210倍。与RFP存在部分交叉耐药性。4.链霉素（streptomycin，SM）链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素对细胞外的结有杀用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍成。5.吡嗪酰胺pyrazinamidePZA）吡嗪酰胺被摄核菌的巨噬细胞内被转化成吡嗪酸对吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌有独特的杀灭作用。6.乙胺丁醇ethambutol，EMB）乙胺丁醇对结核杆菌和其他分较强的抑制作用其作用机制为在改变脂质及细胞膜的代谢活力中，影响菌体RNA的合成。7.利福布汀rifabutinRFB）萨鸟杆菌均具有的杀菌作用外试验发现有12%～40%耐RFP株对RFB敏感抗菌活性是利福平的24倍具有抗菌谱广、抗菌作毒性低及抗耐药菌、长效和反应低的优点。8.卡那霉素kanamycinKM）和丁胺卡那（amikacin，AK）同为广谱氨基糖苷类抗生素抗菌机制同链霉素卡那霉素与丁胺卡那之间有交叉耐药与链霉素为单向交叉耐药即两者对耐链霉素菌株仍敏感。9.卷曲霉素capreomycinCP）从卷曲链霉素的培养基中分离得到为多肽类化合物抗菌机制同链霉素与卡那霉素之间存在单向交叉耐药对耐卡那霉素菌株仍敏感。10.氟喹诺酮类FQ）第三代FQ类药物中有不少具有较强的抗结核杆菌活性。这类化合物抗菌机制独特通过抑制分枝杆菌旋酶而使其DNA复致DNA氧氟沙星、环丙沙星。作用最强者为莫西沙星。11.丙硫异烟胺prothionamide，TH-1321）丙硫异烟胺系异烟酸衍生物对结核杆菌有抑菌作用抗菌活性仅为INH的十分之一。作用机制与INH类似。12.对氨基水杨（sodiumparaaminosalicylate，PA）为抑菌对结核菌的对氨基苯甲酸合成起抑制作用因而可抑制其生长。常与INH合用。13.阿莫西林-克拉维酸amoxicillin/clavulanate；Amx/Clv）（PBPS细菌细胞壁的合成起抗菌作用克拉维酸的机制为与β-内酰胺酶结合，发挥竞争性抑制作用。通过克酸分子结构中的-内酰胺羧部位使-内酰胺酶乙酰化-内酰胺酶与克拉维酸的乙酰化酶水常缓慢不能很快释放出活性酶从而保护酶的作用底物β-内酰胺类抗生素不被灭活。本药的抗结核作用机制确。14.克拉霉素（clarithromycinClr）抗菌机制是与细胞内核蛋白体的50s亚基呈可逆性结合干扰细胞蛋白质合成。物有罗红霉素、素和阿奇霉素。15.环丝氨酸（cycloserineCs）主要通制细菌细胞壁黏合成从而使细胞壁缺损单用容易产生耐药其他抗结核药无交叉耐药。16.氯法齐明（clofazimineCfz）作用机制为干扰分枝杆菌的核酸代谢抑制依赖DNA的RNA聚合断RNA服后组织中的药物浓度高于血药。17.利奈唑胺（linezolid，Lzd）为噁唑酮类抗菌药与细菌核糖体50s亚基的23srRNA结合抑制早期核体的合成。用于药结核，但疗效切。18.亚胺培-西司他汀钠imipenem/cilastatinsodiumhydrateIpm/Cln）有极强的广谱抗菌活性结核分菌中PBPs中的9482、5235kDa结合使细胞壁缺失于耐多药结核但疗效不确切。（二）复合制剂抗结核药物复合研制主要是为了者的依从性和增加药物菌效果复合制剂有杀菌剂与抑菌剂杀菌剂与增效剂等的药效仅仅是单药累加效应目的是提高患者的依从性另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。在众多复合剂中，力排肺疾（Dipasic，帕司烟肼pasiniazid）是最成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合动物实验结果显示力排肺疾较同剂量IH的效果高5的INH加PAS，而低耐排肺疾的临床应用有两大趋势一是用于耐药结核病二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS对PAS就是两药分子化学结合而产生的增力排肺疾服用方便反应少，更适合于儿童结核病患者。对氨基水杨-异烟肼（isoniazidaminosalicylatetables，PAS-INH为对氨基杨酸和异烟肼的化学合成药物在体内异烟肼抑制结核分枝杆菌的合成细胞壁使细菌死亡对氨基水杨酸竞争性抑制叶酸从而抑制分枝杆菌的生长基水杨酸可延缓异烟肼乙酰化高异烟肼的血药浓度和组织药物浓度低其毒性，延缓耐药性的产生，从而增强异烟肼的疗效。（三）复合制剂1.异烟+利福平。2.异烟+利福+吡嗪酰胺。3.异烟+利福平+嗪酰胺+乙胺丁醇。卫非特（RifaterHRZ）和卫非宁Rifinah，HR）即是此种复合制剂。（四）抗结核新药1.TMC-207又名贝塔喹啉为二芳基喹啉类药物是目前研究发现最有前途的ATP制ATP合成酶产生能量因此该药对敏感菌和耐药菌均有杀菌作用并能有效杀灭生长菌和休眠菌。2.OPC-67683为硝基咪唑类药物过抑制结核分枝杆菌细胞壁霉菌酸的合成来发挥抗结核作用与目前的一线抗结核药之间交叉耐药联合应用有协同效应，因此需要缩短用药周期。3.PA-824为硝基咪唑类药物可抑制MTB蛋白的合成也可抑制细胞霉菌酸的合对快速繁殖期和慢速增殖期的结核分枝杆菌均有作用与OPC-67683之间存在交叉耐药。4.SQ-109从12-乙二胺药效胺丁醇类似物中筛选的具有抗菌新药，在体内外均有抗菌活性。其他在动物实验阶段的新药有PUN-100480AZD-5847达。【选择原则】1.要依据病情尤结核菌检查结选择药物治疗痰菌阳性者治疗方案中尤其强化期应包括细胞内外菌均有杀菌活性的全价杀菌药INH、RFP和灭菌活性的PZA、RFP，为防止耐药的产生，还可联合加用EBSM在INH原发耐药率4%的地区尤应如此。2.要依据系新发初治病例或既往已经有而复发的复治病例订方案初治者宜采用一线药物复治病例参考既往用药史、药敏试验用一线药及（或）二线药。3.对于耐多药结（患者从其痰或其他标本中分离出的结核菌至少耐INH、RFP两种抗结核药物）病例，根据既往用药史、耐药MTB果用4种有效或可能有效物，按照WHO的五组抗结核药物顺选药，在14组抗结核药物不足以效的耐药结核病化疗方案时才考虑从第5组药物中选择用药耐多药结核强化期至少68个月期12～18个月，总疗程20～24个月。4.在力求保证化疗的疗效和可接受性的同时还需考虑患者的安全性、耐受性。5.常用化疗方案。（1）初治肺结核：有下列情况之一者谓初治：①尚始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用满疗程的患者不规则化疗未满1个月的患者。痰菌阳性结核患者初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药时间药名右下方数字表示每周用药次数方案EHRZ/4HR2（EHRZ/4H3R32S3H3R3Z3/4H3R3；2（HRZ/4HE2RIATER/RIFINA（RIFATER卫非特RIFINAH：卫非宁。痰菌阴性肺结核患者可在上述方案的强化期中删除SM或EMB。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不（巩固期缩短1个月若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为912个月。（2）复治肺结核：有下列情况之一者为复治：①初败的患者②规律用药满疗后痰菌又复阳的患者③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期3个/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。【注意事项】1.异烟肼片剂0.1g/片。用法：日0.3g1服≥50kg者0.6g，50kg者0.5g，2日或3日1次顿服或分3次服用。对行播散型肺结核或结核性脑适当增加剂量，0.40.6g/d。静脉滴注对较重的继发型肺结核肺外活动结核等1次0.3～0.6g加5%葡萄糖注射液或等渗氯化注射液250500ml中静脉滴注。局部（胸腔内注射治疗局灶性结核等：一次50～200mg。雾化吸入（用喉结核或支气管内膜结核：0.～0.2g溶于10～20ml生理盐水中。肌内注射（用于口服不宜者：每日0.3g，1次或分3次。不良反注意点：（1）不良反应：有胃肠道症状（如食欲缺乏、恶心吐、腹痛、便秘等；血液系统症状（贫细胞减少、嗜酸性粒细胞增多，引起、咯血、鼻出血、眼底出血等；肝损害；过敏（皮疹或其他内分（男子女性房月经不调阳痿等；易怒、欣快感射亢进、幻觉、抽搐、排尿困难、昏神经表现为肌肉痉挛四肢视神经萎缩等。上述反应大多在大剂量或长期生慢乙酰化者易引起血液脏。（2）维生素B6可防治神经系统反应的发生每日用量10～20mg分12次服，但不应作为一种常规来普遍应用遇INH急性中毒时大量维生素6可对抗，并需进行其他对症治疗。（3日300mg1次顿服或按1周2次1次0.6～0.8g的给药方法可提高疗效并减少不良反应的发生率。（4）可加强香豆素类抗血凝药、某些抗癫痫药、降、抗胆碱药、三环类抗抑郁药等的作时须注意。（5）用药期间注意检查肝功能。肝功能不良、有精和癫痫病史者慎用。（6）孕妇慎用。（7）抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本吸收，不宜同服。2.利福平胶囊剂0.15g/。用法：，口服，1次0.450.6g，每日1次。空腹服。不良反注意点：（1）可致恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、胃痛、腹胃肠道能钙胰腺炎、剥脱和休克等，在某些情况下尚生溶血性贫血。（2）与INH联合使用，对结核杆菌有协同的抗菌作用。但肝毒性也加强，需要注意。与PAS合用也可加强肝毒性。（3）与EMB合用有加强视力损害的可能。（4）有酶促进作用，可使双香豆素类抗血凝药、口糖药、洋地黄类皮质激素氨苯砜等药物加速代谢而降效长期服用本品，可降低口服避孕药的作用而导败。（5）用药期间应检查肝功能。（6）肝功能不全者慎肝功能严重不全、胆阻塞者和3个月以内孕妇禁用。婴儿、一般肝和3个月以上孕妇慎用。（7）服药后尿、唾液、汗液等排泄物均可显橘红色。3.利福喷丁胶囊剂：0.15g/。：1次600mg，每周1次（其作用约相当于利福平600mg，每日1。必要时可按上量，每周2次。不良反注意点：（1）肝功能不良及孕妇头3个月禁用。（2）本品可引起皮疹，白细胞数下降，氨基转移酶高，并与其他利福霉素有交叉过敏反应。4.链霉素粉针剂1g（100万U。用法每日剂量为0.75g1次肌内注射0岁以上老年人酌减，0.5g每日1次或0.75g隔日1次。不良反注意点：（1）本品可引起口麻、四肢麻木等一时性的症状，症状往往与药品的质量有关。（2）对第八对颅神经有损害作用，可引起前庭功能和听觉丧失。若发现塞感或耳鸣，应立即停药。（3）对肾脏有轻度损害作用，可引起蛋白尿、管型一般停药后可恢复，肾功能不全者应。（4）若引起荨麻疹、药物热、关节痛、肌肉痛、黏肿、嗜触性皮炎等过敏应及时停药，并对症处理。（5）可引起过敏性紫应立即停药，并给予量维生素C治疗。（6）偶可引起过敏性休克。本品皮试的阳性率低，床上发生过敏反应的符合率也不高，不应过于信赖。（7）孕妇禁用。5.吡嗪酰胺片剂：0.25/片。用法：成人剂量1.5～2g/d，分23次口服。不良反注意点：（1）肝毒性及胃肠道反应：与剂量有一定的相关性往使用剂量为50mg/kg作用较多，目前剂量为25mg/kg，则不良反应减少。（2）关节痛伴血尿酸增高：可能与PZA抑制肾小管对尿酸的排泄有关，有作者报告并用RFP时其发生频率降低。（3）偶可引起肌球蛋白尿及肾小管间质性肾炎而导功能不全。6.乙胺丁醇片剂：0.75g/。用法：口服剂量，体重55kg者1.0g，＜55kg者0.75g，每日1次顿服。采用间歇疗法时1.0g，1次顿服，每周23。不良反注意点：（1反应是球后视神经炎其生与剂量大小有（按正常剂量为0.8%服药易于引起表现为视敏低、能恢复者。用药期间应检查视觉。（2）胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。（3肝功能损害性粒细胞减少、高尿酸血症、精神症状（幻觉失眠）等。（413岁以下儿童尚缺乏应用经验需慎用糖尿病患者控制糖尿病的基础上方可使用本品发生糖尿病性眼底病变者慎用本品以防底病加重老年人及肾功能不良者减量慎用。7.丙硫异烟胺片剂：0.1g/片。用法：成人：每日0.3～0.6g，分3次服用。不良反注意点：（1）服药后有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、胃适等症状，多于服药2～3周后发生。（2）少数患者有糙皮病症状、精神抑郁、视力紊乱痛、末疮。（320%～%患者可对肝功能有影响，引起氨基转移酶升高，并发生，故每月应测肝一次。（4）孕妇和12岁以下儿童禁用。8.氟喹诺酮类星0.1g/星0.1g/片0.5g/西星0.4g/片。用法：成人环丙沙星1次0.2g，每日3次，每日量0.6g。成人左氧氟沙星每日量0.3g1次或分次口服莫西沙星每日量0.4g，每日1。不良反注意点：（1）中枢神经系统损害：表现为头痛、头晕、失眠者出现者不宜使用本类药物使用非甾体类抗炎药可加重神经系统不良反应，因此应避免与此类药物同用。（2）过敏反应和光敏反应：表现为药物热、皮肤瘙皮疹，多为麻斑丘疹亦有脓疹样红斑表现光敏性皮炎的发生和光照剂量密切相关，故用药期间应避免日光照射。（3道反应以食欲缺乏恶心呕吐腹胀腹泻多见。（4）肝、肾毒性：多表现为一过性转氨酶升高，亦功能衰竭的报道，肾常时多以间质性肾炎多见。（5）血液系统毒性：偶可引起白细胞降低、血红蛋低、溶血性贫血等表现。（6）骨关节损害：表现为关节痛，停药后可自行恢但动物实验显示其造成物关节软骨损害其发育孕妇儿童禁用。（7避免与含铝镁铁锌剂同服防止干扰喹诺酮吸收。（8喹诺酮可干扰细胞色素P450而减少茶碱内的清除故需同用茶碱时应注意调整茶碱剂量或检测血药浓度。9.对氨基水杨酸钠针剂：2g，4g6g片剂：0.5g/片。次2～3g日812g每日412（先从小量开始以等渗氯化钠注射液或5%葡萄糖液溶成3%次10%20%溶液10～20ml（用等渗氯化钠注溶解。不良反注意点：（1）恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、腹痛较多见，服或与碳酸氢钠同服可减轻症状。（2）偶见皮疹、剥脱性皮炎、药物热、结晶尿、蛋、白细胞减少损害、黄疸，应停药。（3）肝肾功能减退者慎用。（4）静脉滴注一般用于结核性脑膜炎等病例，应在下（在滴瓶外面用黑纸包上）在5小时内滴完，变色后不用。（5）忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重及导化性溃疡。（6）能干扰RFP的吸收，故与之同用时，两者给药时间最间隔68小时。（7）肠溶片可减轻胃肠道反应。10.卡那霉素和丁胺卡那针剂：卡那霉素0.5g（50万U）/支；丁胺卡那0.2g/支。用法：卡那霉素成人肌内注射脉滴注，每日0.75g，每12时1，2～4周后改为肌注每周2～3g。丁胺卡那成人肌内注射或静脉滴注400mg/d，每日1。不良反注意点：（1）对第八对颅神经有损害作用，可引起前庭功能和听觉胺卡那耳毒性低于卡那霉素。若发现耳有阻塞感或耳鸣，应立即停药。（2）对肾脏有轻度损害作用，可引起蛋白尿、管型一般停药后可恢复霉素肾毒性强于链霉素。肾不全者应慎用。（3）孕妇禁用。（4）老年患者剂量应适当减少。11.卷曲霉素粉针剂0.5g50万U。用法：成人0.75g，肌内注射，每日1次。不良反注意点：（1）可致电解质紊乱，造成低血钾、低血钠、低血，严重者出现抽搐、用药中应多次检测电解质。（2）其他毒性反应同氨基糖苷类药物，但听神经损度低于发现耳有阻塞感或耳鸣，应立即。（3）孕妇禁用。12.利福布汀胶囊剂：0.15g/。人0.3g，每日1。不良反注意点：（1）肝损害：可引起转氨酶升高，偶见黄疸。（2）过敏反应：表现为皮疹、药物。（3）血液系统损害：可引起白细胞减少、血小板减贫血。（4）消化系统反应：恶心、呕吐多见，偶有腹痛。（5）肌肉、关节疼痛。（6）肝肾功能损害者应减少剂量。（7）主要用于复治肺结核的治疗。13.-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制复合剂，代表药物有阿莫西林、克拉维。片剂：0.25g/片；粉针剂0.6g/支。成人0.5g日3次。静脉滴注：成人1.2g加入等渗氯化钠注射液100ml，每8小时1次。不良反注意点：（1）常见胃肠道反应如腹泻、恶心和呕吐等。（2）皮疹，尤其易发生传染性单核细胞增多症者。（3）可见过敏性休克、药和哮喘等。（4）偶见血清氨基转移酶升高、嗜酸性粒细胞增多细胞降低及念或耐药菌引起的感染。（5）抗结核活性仅有抑菌作用。（6）与乙胺丁醇、左氧氟沙星联合应用时，能增强作用。14.新大环内酯类抗生素片剂：罗红霉素0.15g/片，克拉霉素0.25g/片；胶囊剂：阿奇霉素0.25g/粒。用法：（1次150mg日2次300mg每日1。（2）成人克拉霉素每次0.5g，每日2次。（3）阿奇霉素每次0.5g，每日1次。不良反注意点：（1）常见胃肠道反应为恶心、呕吐。（2）偶见肝毒性，血清氨基转移酶短暂升高。肝功害患者如有指征应用时，需适当减量查肝功能。（3）偶有外周血细胞下降。（4）可能发生过敏反应，轻者为药疹、荨麻疹，重过敏症及Stevens-Johnson综合征。（5）某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。（6）妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分利弊，决定是否采用。哺乳期患者用暂停哺乳。（7）与乙胺丁醇、丁胺卡那、环丙沙星有协同作用合应用获较好疗效。阿与利福布汀合用增加后者毒性。15.环丝氨酸片剂：0.25g/。用法：成人10～15mg/kg·d，首次剂量为0.25g/12h，连用2周12小时内最大剂量为0.5g。儿童：10～20mg/（kg·d，分两次服。不良反注意点：（1）服药量超过1g时会出现急性药物中毒，一日服药量超过0.5g会出现慢性中毒。（2可引起头痛感觉改变行为改变枢神经毒性；还可能出现自杀倾向。（3）剂量过大时可能出现肢体麻痹和昏迷，酒精可癫痫发作的风险，也有突