弥散性血管内凝血课件-005

弥散性血管内凝血(DIC)

(disseminatedintravascularcoagulation)

弥散性血管内凝血(DIC)

(disseminatedi1血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血2抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血3一、血管壁的作用血管受损

血管收缩

止血血液粘稠

止血

内皮细胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血

止血

TF释出

外源性凝血

止血神经反射内皮素血管紧张素vWF一、血管壁的作用血管受损血4二、血小板的作用

血管受损

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT释放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩二、血小板的作用血管受损5三、凝血、抗凝与纤溶系统的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶三、凝血、抗凝与纤溶系统的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗6

分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成

【因子FX激活成FXa】第二阶段：凝血酶形成

【凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）】第三阶段：纤维蛋白形成

【纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)】（一）凝血系统分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝7凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子（TF)Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血因子目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，8

IIa

Ca2+

VIIIVIIIaIII

Plt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

X

XaCa2+IIaHMWKPKK正常凝血过程（瀑布学说）9（二）、正常抗凝系统

1、细胞抗凝机制单核-巨噬细胞肝细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物（二）、正常抗凝系统1、细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞102、体液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素辅助因子ⅡAPC+PS激活纤溶

Ⅱa/TMPC（肝和内皮细胞合成）TFPI—组织因子途径抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓调节蛋白Ca2+

2、体液抗凝作用AT-Ⅲ11（三）、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

D-D等t-PA：组织纤溶酶原激活物u-PA：尿激酶PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统（三）、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-P12

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板同时继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.弥散性血管内凝血一、概念(Concept)13弥散性血管内凝血课件_00514病因类型

主要原发病或病理过程

感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病

妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。

细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。手术及创伤

富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等表9-1DIC的常见病因

病因类型主要原发病或病理过程15弥散性血管内凝血课件_00516诱因类型作用机制单核吞噬细胞系统功能障碍

处理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能严重障碍合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。妊娠

妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。

酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。

微循环障碍

血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。DIC的常见诱因

应用纤溶抑制剂不当

造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。

诱因类型作用机制单核17二、DIC的发生机制

抗凝凝血纤溶二、DIC的发生机制抗凝凝血纤溶18

DIC的发生机制（一）DIC的起始

启动内、外源性凝血途经

1.组织损伤(TF)

2.VEC损伤

3.血细胞破坏

4.促凝物质入血

DIC的发生机制（一）DIC的起始19创伤手术1、组织因子(TF)释放，激活外源性凝血系统病理产科恶性肿瘤感染创伤手术1、组织因子(TF)释放，激活外源性凝血系统病理产科202、血管内皮细胞(EC)损伤（1）胶原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激活内凝系统、激肽和补体系统（2）释放TF，激活外凝系统（3）激活血细胞、血小板（4）损伤的EC抗凝功能障碍2、血管内皮细胞(EC)损伤（1）胶原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激213、血细胞大量破坏，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：粘附、聚集、释放ADP、5-HT、TXA2等为凝血因子提供反应的表面场所

血小板粘附3、血细胞大量破坏，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：223、血细胞大量破坏，血小板被激活（2）RBC损伤释放ADP、膜磷脂（3）WBC损伤诱导表达TF血流中的血细胞3、血细胞大量破坏，血小板被激活（2）RBC损伤（3）WBC23凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物质入血凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物质入血24DIC的发病机制示意图

DIC的发病机制示意图25

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态

凝血时间缩短血小板粘附性↑消耗性低凝期

凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血FDP↑凝血酶时间↑3P试验（+）(二）DIC的发展高凝状态微血栓低凝状态多发性出血

高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态26三、DIC的分型按发生快慢分型

按代偿情况分型

三、DIC的分型按发生快慢分型27

发病和病程临床特点

常见疾病

急性型发病急，几小时或1-2天发病，

表现明显，以休克和出血为主。病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常严重感染异型输血严重创伤急性移植排斥反应产科意外慢性型

病程长表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。恶性肿瘤胶原病慢性溶血性贫血亚急性型数天内形成介于急慢性之间恶性肿瘤转移宫内死胎按发生快慢分型

发病和病程临床特点常见疾病急性型发病急，几小时或28按代偿情况分型特点实验室检查临床表现常见于失代偿型凝血因子和血小板消耗>生成

凝血因子明显减少

明显出血和休克

急性型DIC代偿型消耗=生成

无明显异常不明显轻度DIC过度代偿型

消耗<生成

凝血因子暂时性升高不明显慢性DIC或恢复期DIC

按代偿情况分型特点实验室临床表现常见于失代偿型凝血因子29(一)出血

1.特点：①自发性、多发性②不能用原发疾病解释③常规止血药无效2.机制：(1)凝血物质消耗性减少(2)纤溶系统激活(3)FDP形成四、DIC的临床表现

(一)出血四、DIC的临床表现30(二)器官功能障碍

原因：广泛微血栓形成累及脏器不同，可有不同的临床表现轻重不等冠脉微血栓(二)器官功能障碍原因：广泛微血栓形成冠脉微血栓31肝内微血栓肝内微血栓32肺内DIC肾内DIC肺内DIC肾内DIC33DICSHOCK(三)休克广泛微血栓阻塞，回心血量↓1冠脉内微血栓→心泵功能障碍2出血使血容量↓3微血管扩张、通透性↑4有效灌流量降低DICSHOCK(三)休克广泛微血栓阻塞，回心血量↓134(四)红细胞损伤－贫血DIC时，纤维蛋白在微血管内形成细网，血流中的红细胞通过时被挤压、切割形成的红细胞碎片称裂体细胞。易破裂发生溶血导致贫血，称微血管病性溶血性贫血。(四)红细胞损伤－贫血DIC时，纤维蛋白在微血管内形成细网，35RBC悬挂在纤维蛋白索上

DIC血象（裂体细胞）RBC悬挂在纤维蛋白索上DIC血象（裂体细胞）36五DIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：1.临床表现2.实验室指标五DIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论37临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。38实验室主要标准

-同时有以下三项以上异常1.

Plt.<100

109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50

109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（

-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。4.PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5.周围血破碎RBC>2%。

实验室主要标准

-同时有以下三项以上异常1.Plt.<139实验室主要标准（续）对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。3.

血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备）。实验室主要标准（续）对疑难病例、需另查：40六、治疗原则（急性DIC）1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压2、抗血小板聚集及疏通微循环——潘生丁及低右3、抗凝治疗——首选肝素4、非抗凝疗法——蛋白酶抑制剂、蛋白C、Ketoconazole|、Nafamostatmesilate等

5、凝血因子补充——洗涤浓缩RBC、PLT、新鲜冰冻血浆、冷沉淀（国外强调肝素治疗开始时补充AT-III），达标指征；PLT>80×109/L；PT<20S；Fib>1.5g/L六、治疗原则（急性DIC）1、原发病治疗、抗感染、休克、补充41六、治疗原则（急性DIC）6、促纤溶药物应用——适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纤溶治疗——六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者8、皮质激素——不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上腺皮质功能不全、PLT重度减少者可用9、脏器功能恢复的治疗六、治疗原则（急性DIC）6、促纤溶药物应用——适用于纤溶功42

六、治疗原则（急性DIC）：肝素应用指征

1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用.2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者

六、治疗原则（急性DIC）：肝素应用指征

1、病因能及43六、治疗原则（急性DIC）：肝素治疗禁忌症

1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血