王迁-风湿病危重症的处理

风湿病常见

危重症的处理北京协和医院风湿免疫科王 迁CTD相关的循环系统危重症心包－急性心包填塞:SLE心肌－急性充血性心衰传导系统－恶性心律失常冠脉－急性冠脉综合征瓣膜－急性瓣膜功能不全主动脉－动脉瘤、动脉夹层体循环－高血压危象肺动脉－肺动脉高压CTD相关的呼吸系统危重症气道大气道梗阻：小气道梗阻：实质－肺（泡）炎、出血间质－纤维化、胸膜腔－胸腔积液、气胸肺血管－肺栓塞呼吸肌－周围、中枢全身性感染45岁，女性，SLE病史因LNNS入院，拟出院前予CTX1.0giv次日出现NPLE，即予甲强龙1g冲击3天冲击后第5天体温：37.2°C白细胞0.3呼吸频率30/分心率110/分脓毒血症（sepsis）感染＋

以下2条:体温>38C或<36C心率>90/分呼吸频率>20/分；接受机械通气的患者分钟通气量>10L/m或PaCO2<4.3kPa白细胞>12,000/μl或<4,000/μl或核左移（>10%未成熟形态）严重脓毒症与感染性休克严重脓毒症（severesepsis）脓毒血症＋

脏器功能不全、低血压或低灌注感染性休克（septicshock）脓毒血症液体复苏难以纠正的低血压＋灌注不足的证据严重的全身性感染(severesepsis):定义一般指标发热(核心体温>38.3

C)体温过低(核心体温<36

C)HR>90bpm或超过按年龄校正的正常值>2SD呼吸频数神志改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg/24hr)无糖尿病患者出现高血糖(>120mg/dl)炎症指标白细胞增加(>12x109/L)白细胞缺乏(<4x109/L)白细胞计数正常但未成熟形态>10%血浆CRP超过正常值>2SD血浆PCT超过正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256全身性感染(sepsis):定义血流动力学指标低血压(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指标低氧血症(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障碍(INR>1.5或aPTT>60sec)肠梗阻(无肠鸣音)血小板缺乏(<100x109/L)高胆红素血症(TBil>4mg/dl或70mmol/L)组织灌注指标高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256识别严重的脓毒血症要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察监测血压无创自动测量有创测量无创血压低估高血压高估低血压心律失常时准确性下降

无创血压袖套的宽度是决定准确性最重要的因素袖套宽度应大致相当于上臂周长的40%太宽低估血压太窄高估血压低灌注的识别意识状态改变低血压心率增快呼吸频率增快紫绀/低氧少尿酸中毒初步的病史采集和体格检查复苏进一步采集病史和体征采集病原学标本应用抗生素1小时实验室检查处理原则早期进行积极的液体复苏早期进行治疗迅速识别感染源尽早控制感染源尽早应用适当的抗生素复苏液体复苏液体容量负荷试验300-500ml胶体溶液500-1000ml晶体溶液根据补液反应（血压和组织灌注情况）和不良反应滴定合适的补液量在第1个24小时不考虑液体平衡扩容试验的基本原则补液试验前和试验后5分钟CVP的变化0-3mmHg:容量不足3-5mmHg:容量足够5-7mmHg:容量过多复 苏血管活性药物应用指征:补液无效的低血压危及生命的低血压药物:去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺即使进行了适当的液体复苏并维持理想血压的情况下，仍然存在组织灌注不足中心静脉压10血压110/50,平均动脉压65尿量50ml/kg混合静脉氧饱和度65%复 苏初始目标:中心静脉压达8-12mmHg(如果患者接受机械通气则为12-15)容量负荷试验后上升3-5mmHg平均动脉压

65mmHg尿量0.5ml/kg当混合静脉氧饱和度仍<70%时输注浓缩红细胞，使得红细胞压积

0.3应用多巴酚丁胺寻找可能的感染灶肺部腹腔内泌尿系统感染脓毒血症的感染灶呼吸困难，双肺有罗音腹软尿常规:白细胞0蛋白+实验室检查根据病史和查体决定是否进行其它影像学检查实验室检查病原学检查血培养2份严格无菌操作尿培养根据临床表现确定是否留取其它病原学标本治 疗对每个患者均应进行感染灶的评估，考虑是否有可能通过采取某些措施而使感染获得控制治 疗控制感染灶经皮穿刺或切开引流病灶切除清创去除可能潜有感染的医疗装置治 疗应用抗生素尽早开始初始治疗应覆盖所有可能的病原体应参考当地的流行菌群和药敏结果治疗应在留取了适当的病原学标本以后进行可能的病原体感染部位环境因素社区医疗卫生机构重症监护室地区因素患者因素合并症之前是否使用过抗生素是否存在免疫抑制状态抗生素再次评估临床治疗反应病原学检查结果有助于使用窄谱抗生素抗生素联合治疗绿脓杆菌肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌皮质激素在感染性休克的患者中肾上腺皮质功能不全的现象十分常见可考虑使用氢化可的松200-300mg/d当有感染性休克的患者接受了适当的液体治疗后仍需使用血管活性药物时活化蛋白C感染性休克脓毒血症引起的多器官功能衰竭脓毒血症引起的ARDS活化蛋白C禁忌证:活动的内脏出血近3月内出血性卒中近2月内接受过颅内/椎管内手术，或受过头部外伤者硬膜外放置导管颅内肿瘤/占位有脑疝表现者控制血糖目标值4-8.5mmol/l监测血糖起始时，每30-60分钟1次血糖稳定以后，每4小时1次总结早期诊断早期复苏早期识别感染灶早期应用抗生素早期采取感染灶的控制措施SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)严重全身性感染–循证医学指南干预措施NNT小潮气量通气策略11早期目标指导治疗6–8活化蛋白C16(wholetrial)强化胰岛素治疗29ACTH刺激试验无反应者小剂量激素治疗7SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555availableonlineatTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line最初的复苏治疗发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒乳酸清除率与感染性休克预后乳酸清除率=(乳酸EDPresentation–乳酸Hour6)x100乳酸EDPresentation严重全身感染与感染性休克预后的独立危险因素乳酸清除率 OR0.989 95%CI0.978–0.999 p=.04NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJA,TomlanovichMC.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637-1642.全身性感染的诊断适当的培养至少留取2个血培养1个外周血培养每个留置

48h的血管通路留取1个血培养(GradeD)临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5抗生素治疗确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C(GradeE)早期应用抗生素与感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596持续低血压或乳酸

4mmol/L

最初的复苏治疗最初6小时内达到的目标CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B(GradeB)全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT组患者输液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT组输血及应用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT与感染性休克的预后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377全身性感染:相对性肾上腺皮质功能不全(RAI)ACTH刺激试验步骤ACTH250

gim或iv用药后0,30和60分钟测定血浆皮质醇水平诊断标准血浆皮质醇>34

g/dl或上升

9g/dl血浆皮质醇<15

g/dl或上升<9

g/dl激素与感染:尚待阐明的问题患者选择严重感染vs.感染性休克用药时机发病<8小时vs.72小时激素疗程是否减量预后指标休克逆转vs.病死率重组人活化蛋白C死亡高危APACHEII25感染诱发的多器官功能衰竭感染性休克感染诱发的ARDS无绝对禁忌症权衡相对禁忌症(GradeB)血糖控制病情稳定后血糖<150mg/dL持续输注胰岛素和葡萄糖监测最初每30–60分钟稳定后q4h(GradeD)血糖控制血糖控制非常重要最初病情稳定后静脉输注胰岛素 1B目标范围?血糖<150mg/dL 2C血糖控制方案 2C葡萄糖热卡及监测 1B强化胰岛素治疗:荟萃分析(n=35)短期病死率所有患者 0.85(0.75–0.97)外科患者 0.58(0.22–0.62)控制血糖 0.71(0.54–0.93)糖尿病患者 0.73(0.58–0.90)PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2004;164:2005-2011强化胰岛素治疗:尚未阐明的问题血糖控制抑或应用胰岛素的结果血糖控制的最佳范围血糖水平越低,患者预后越好80–110mg/dlvs.80–150mg/dl警惕低血糖的发生德国感染学会的多中心试验(GLUCONTROL)被迫终止SepsisManagementBundle

(应在最初24小时内达到)对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素根据ICU标准化规定应用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)维持机械通气患者吸气平台压力<30cmH2OSurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)急性呼吸衰竭Definitionsacuterespiratoryfailureoccurswhen:pulmonarysystemisnolongerabletomeetthemetabolicdemandsofthebodyhypoxaemicrespiratoryfailure:PaO2

8kPawhenbreathingroomairhypercapnicrespiratoryfailure:PaCO2

6.7kPaO2CO2Basicrespiratoryphysiology组织缺氧决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能组织缺氧的类型低氧性缺氧(hypoxemichypoxia)FiO2或PiO2过低低通气V/Q失调:肺炎(通气减少而灌注不变)COPD(发热时灌注大量增加,而通气增加有限)弥散障碍:如ARDS分流:包括肺内或肺外分流NitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenNitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenNitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenBrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwallSitesatwhichdiseasemaycausehypoventilationBrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwallSitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation组织缺氧的诊断临床表现缺乏特异性意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数心律失常昏迷病史查体辅助检查诊断治疗时间需要多长时间？RespiratorymonitoringClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationTachypnoeaAccessorymusclesRecesssionNasalflaringSympatheticstimulationTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationHRBP(early)sweatingTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationTissuehypoxiaAlteredmentalstateHRandBP(late)HaemoglobindesaturationPaO2(kPa)Hbsaturation(%)890PulseoximetryOxygendeliverySourcesoferrorPoorperipheralperfusionPoorlyadherent/positionedprobeFalsenailsornailvarnishLipaemiaBrightambientlightExcessivemotionCarboxyhaemoglobinormethaemoglobin12380

4087%HR=95SummaryworryifRR>30/min(or<8/min)unabletospeak1/2sentencewithoutpausingagitated,confusedorcomatosecyanosedorSpO2<90%deterioratingdespitetherapyremembernormalSpO2doesnotmeansevereventilatoryproblemsarenotpresent气道要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态

代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率

即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应呼吸要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应呼吸需警惕以下情况呼吸频率>30/min(或<8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2<90%治疗无效，病情恶化TreatmentTreatthecauseSupportivetreatmentOxygentherapyCPAPMechanicalventilationOxygentherapyFixedperformancedevicesVariableperformancedevicesOtherdevicesReservoirfacemaskBagvalveresuscitatorCPAPreducesshuntbyrecruitingpartiallycollapsedalveoliMechanicalventilationDecisiontoventilateComplexMultifactorialNosimplerules应用气管插管进行

确切气道控制的原因患者不能自主维持气道通畅需要高呼气末正压通气或呼吸肌麻痹需要气道吸引Ventilate?SeverityofrespiratoryfailureVentilate?SeverityofrespiratoryfailureCardiopulmonaryreserveAdequacyofcompensationVentilatoryrequirementExpectedspeedofresponseUnderlyingdiseaseTreatmentalreadygivenRisksofmechanicalventilationNon-respiratoryindicationforintubationVentilate?43yearoldmaleDM，ILD，PCPinfectionDay1ofTMPcoPaO260mmHg,PaCO230mmHg,pH7.15on15l/minO2viareservoirfacemaskRespiratoryrate35/minAgitatedYes43yearoldmaleDM，ILD，PNADay1ofTMPcoPaO260mmHg,PaCO230mmHg,pH7.15on15l/minO2viareservoirfacemaskRespira