儿科学 新生儿颅内出血

新生儿颅内出血intracranialhaemorrhageofthenewborn12

新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的诊断及治疗重点22

病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防32早产缺血缺氧外伤(以产伤为主)42早产<32W早产儿胚胎生发层未成熟毛细血管网管壁仅有一层内皮细胞血管壁破裂出血脑室周围室管膜下室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗穿破室管膜动脉压病因和发病机制152胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质62缺血缺氧窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压病因和发病机制272产伤

胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤病因和发病机制382

胎儿过大

产程延长

胎位不正

胎儿头部过分受压92

胎头吸引

臀牵引产急机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产102

病因与发病机制

临床表现诊断治疗预后预防112神志改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反应迟钝或消失肌张力增高、减弱或消失其他不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征122分型

脑室周围-脑室内出血

原发性蛛网膜下腔出血

硬脑膜下出血

小脑出血

脑实质出血

132脑室周围-脑室内出血PVH-IVH

Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级142发病率GA愈小、BW愈低，发病率愈高发生时间3天内预后Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点152头颅B超

脑室内出血伴脑室扩张冠状切面

:双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显162脑室内、脑实质出血

冠状切面:右侧脑室内出血(箭头)破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）.头颅B超172头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(箭头）侧脑室体部出血(箭头）182侧脑室积血(箭头）左侧脑室旁脑实质小血肿(箭头）右室管膜下出血(箭头）

脑室内出血(箭头）脑室扩大（箭头）头颅CT192原发性蛛网膜下腔出血SAH

出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）202病因主要为缺氧、酸中毒、产伤预后出血量少，无临床症状，预后良好极少数病例大量出血短期内死亡后遗症交通性或阻塞性脑积水

临床特点212头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦222头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿232脑实质出血IPH

出血部位、量不同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症：脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿242头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头)252HIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿

头颅CT262弥漫性皮层下出血（箭头）及基底节出血（箭头），弥漫性水肿头颅MRI272右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅CT282硬脑膜下出血SDH

由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）292临床特点出血量少无症状，少数慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时出现惊厥、偏瘫和斜视

严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡302头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血.312头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）322小脑出血CH

包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂332多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡

临床特点342头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）

冠状切面矢状切面352

病因与发病机制

临床表现

诊断治疗预后预防362诊断病史、症状、体征提供诊断线索

头颅B超CT、MRI确诊372头颅B超无须搬动患儿，无放射线损伤对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊脑软化分辨率高→首选生后3天、1周、1个月时各查1次检查PVL最佳时间是生后3～4周382CT

有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天392

病因与发病机制

临床表现诊断

治疗预后预防402治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水412支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压422止血维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d432控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg，

12～24小时后给维持量，为5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用

442

降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次452治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术462

病因与发病机制

临床表现诊断治疗

预后预防472预后与出血部位、出血量、胎龄及其他围