急性心力衰竭讲课-丁(医院讲课精简)

“2010年急性心力衰竭

诊断和治疗指南”解读

309医院心血管内科丁仲如特点心血管病急重症，病情急，死亡率高常见，涉及内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、ICU临床各个科室指南2010年3月我国发布“急性心力衰竭诊断和治疗指南”2014年心力衰竭指南疾病谱广泛

可以有基础器质性或结构性心脏病：冠心病、心瓣膜病、心肌病等可无心脏结构性病变：高血压、抑制心脏药物可为突然起病：AMI、急性重症病毒性心肌炎、肺梗塞等也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重流行病学特点发病率↑：人口老龄化、AMI生存改善，CHF病人数↑美国该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；过去10年中多达1000万人因急性心衰住院我国42家医院资料：约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％病因：冠心病（老年60－70％）、瓣膜病、高血压心脏病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎预后：差

AHF预后差AMI后伴发严重心衰，12个月死亡率为30％急性肺水肿住院死亡率为12％，一年为40％12个月内45％患者至少再入院一次15％至少再入院二次死亡率预后判断因素：

高PCWP（＞16mmHg）、低钠、左心室扩大低氧饱和度类型急性左心衰竭收缩性心衰舒张性心衰急性右心衰竭定义：急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征常见于急性前壁心肌梗死、高血压危象、快速性心律失常等定义：急性右心衰急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征

常见于肺梗死、右心室梗塞、肺动脉高压危象急性心力衰竭病因慢性心衰急性加重急性心急坏死和（或）损伤

急性冠状动脉综合征急性重症心肌炎围生期心肌病药物：如抗肿瘤药物和毒物等急性血流动力学障碍

急性左心衰的常见病因心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因急性心力衰竭病因

慢性心衰急性加重急性心急坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血压危象重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄主动脉夹层心包压塞急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压

心律失常：室性心动过速快速心房颤动急性心力衰竭非心血管诱因药物治疗缺少依从性容量过多感染：特别是肺部或败血症大手术严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动哮喘、肺梗塞嗜铬细胞瘤高搏出量综合征：败血症、贫血、甲状腺毒血症急性左心衰竭临床表现、分级及鉴别诊断急性左心衰竭：早期表现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭：肺水肿起病急骤，可迅速发展至危重状态突发的严重呼吸困难、端坐呼吸,咳嗽粉红色泡沫样血痰交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁不安并有恐惧感呼吸频率可达30～50次/分听诊心率快，可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音急性左心衰竭：心源性休克持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹心动过速>110次/分尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿意识障碍：早期躁动；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状逐渐发展至意识模糊甚至昏迷

血流动力学障碍低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的辅助检查

心电图X线胸片超声心动图动脉血气分析常规实验室检查：血常规、生化、电解质、肝肾功能、血糖、hs-CRP、D二聚体心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：鉴别、危险分层、预后心肌坏死标志物：肌钙蛋白T或I、CK-MB、肌红蛋白AHF分类及适用范围Killip’s

分类法：AMIForrester’s分类法：监护室、心导管室、手术室临床严重性分类法：门诊及一般病房

急性左心衰分级：Killp分级I级：无临床心衰体征II级：有心衰奔马律，湿性罗音＜1/2肺野III级：严重心衰肺水肿，双肺野满湿罗音IV级：心源性休克

低血压（SBP≤90mmHg）外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀）急性左心衰分级：Forrester分级适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内分级根据：

外周组织低灌注状态（皮肤湿冷、紫绀、低血压、心动过速、少尿、淡漠）

肺水肿（罗音、不正常胸片）

血流动力学指标

CI≤2.2L/min/m2、PCWP＞18mmHgForrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml/S/m2）组织灌注状态预后（死亡率）Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血组织灌注好2.2%Ⅱ级＞18＞36.7肺淤血10.1%Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血组织灌注差22.4%Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血组织灌注差55.5%急性心力衰竭：临床严重程度分级皮肤温暖、干燥（干温）皮肤温暖、潮湿（湿温）皮肤发冷、干燥（干冷）皮肤发冷、潮湿（湿冷）

简单、适用、和血流动力学监测相关性好急性左心衰竭的鉴别诊断哮喘和哮喘持续状态张力性气胸急性大块肺栓塞肺炎严重的COPD伴感染非心原性肺水肿：急性呼吸窘迫综合征非心原性休克急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断右心室梗死伴急性右心衰竭：低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭

基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难

右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭鉴别诊断急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄

急性心衰的治疗治疗目标和处理流程基础心血管疾病？？急性心衰发作的诱因？？病情严重程度和分级，并估计预后？治疗的效果评估：动态评估治疗目标控制基础病因和矫治诱因缓解各种严重症状

稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg

纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害

降低死亡危险，改善近期和远期预后

治疗流程坐起来、吸好氧、打三针1、体位2、吸氧3、吗啡4、快速利尿5、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄6、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明7、氨茶硷8、非药物治疗介入、呼吸机、血液透析等急性心衰处理流程（1）

确诊后即应采用规范的处理流程初始治疗+进一步治疗

初始治疗：坐位，经鼻导管或面罩吸氧，静注吗啡、攀利尿剂、毛花甙C（坐起来、吸氧、打三针）仍不能缓解：应用血管活性药物（包括其他正性肌力药、血管扩张药和缩血管药）急性心衰处理流程（2）病情严重或有血压持续降低（<90mmHg）甚至心原性休克者：血流动力学监测指导治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法BNP/NT-proBNP的动态测定：有助于评价预后和疗效（降幅>30%，提示治疗有效，预后较好）要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因处理：一般措施（1）体位四肢交换加压：充气压力应较舒张压低10mmHg，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢吸氧：鼻导管吸氧（1~2/min→6~8L/min）

面罩吸氧无创性或气管插管呼吸机辅助通气处理：一般措施（2）至少开放2根静脉通道饮食：易消化，总量控制，少量多餐，不过分限制钠出入量管理：摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml，3-5日每天水出入量负平衡约500ml/d药物治疗（1）镇静剂主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）用法：10mg加液10ml稀释，每次2.5~5mg静脉缓慢注射，或皮下、肌肉注射镇静、促使内源性组胺释放、外周血管扩张应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD老年患者慎用或减量亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射

药物治疗（2）利尿剂（Ⅰ类，B级）首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性监测尿量

利尿剂抵抗加量持续、静滴二种联合加用多巴胺、奈西立坦纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱、低血容量急性左心衰的药物治疗（3）--正性肌力药洋地黄多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg/min磷酸二酯酶抑制剂：米力农（0.375-0.750ug/kg/min）、Levosimenda（左西孟旦）首次12ug/kg/min，0.1ug/kg/min维持药物治疗—正性肌力药物多巴胺（Dopamine）

剂量依赖作用、作用于三种受体Dopaminergic（<3ug/kg/min）

β－adrenergicreceptor（＞5ug/kg/min）α－adrenergicreceptor（＞10ug/kg/min）

正性肌力药物注意事项血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，改善时则应尽快停用药物的剂量和静脉滴注速度强调个体化可即刻改善血流动力学和临床状态，但诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害血压正常无器官和组织灌注不足者不宜使用

药物治疗（4）血管扩张药物

收缩压>110mmHg，安全使用

90～110mmHg：谨慎使用

<90mmHg：禁忌使用降低左、右心室充盈压和全身血管阻力主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗

血管扩张药物禁忌症

收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病血管扩张药物硝普钠（Ⅰ类、C级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者临时应用宜从小剂量0.3ug/kg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至5～ug/kg/min，静脉滴注疗程不要超过72h密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象

血管扩张药物硝酸酯类药物（Ⅰ类、B剂）

特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者

应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂应十分小心滴定剂量，防止血压