2022强直性脊柱炎AS诊疗规范(全文)

2022强直性脊柱炎AS诊疗规范（全文）强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）在我国存在漏诊、误诊率高，治疗不规范等问题。骨科作为最常见的AS患者首次就诊科室，骨科医师如何全面、正确的进行AS早期诊断和治疗对患者意义重大。多学科协作对AS患者的治疗有积极的影响。骨科医师加强与检验科、影像科等的多学科协作，以炎性腰背痛为切入点，借助CRP、HLAB27等实验室检查以及X线、MRI等影像学检查，可更好地实现早期精准诊断。通过加强与风湿免疫科医师的多学科协作，帮助患者制定及时、合理的治疗方案，同时通过与检验科、影像科的多学科协作进行治疗后评估，可有效改善患者症状并且抑制结构进展，也为患者提供了更好的治疗体验。药物治疗中，司库奇尤单抗已获多个风湿病学会推荐，用于AS的治疗。司库奇尤单抗可快速控制炎症、缓解症状、抑制结构进展。对于围手术期患者，术前停用1个用药周期，手术切口愈合后（通常14天左右）即可重启司库奇尤单抗治疗。司库奇尤单抗已进入国家医保，商报后价格为800元/针，AS患者首年治疗费用为12800元。首月密集期5针，后续每月一针进行维持，患者使用自感随心笔可自行注射，操作方便。MCC号CXA22042200有效期2023-04-20，资料过期，视同作废。强直性脊柱炎是一种以累及脊柱中轴关节为主的慢性炎症性结缔组织病，致残率高，目前尚无有效的根治方法。早期诊断与规范化治疗，是控制症状、改善预后的关键。临床漏诊、误诊是影响AS患者治疗效果的重要因素。据报道，我国AS的误诊率高达82%，平均延误年限为5.76年1。68.3%的AS患者首诊为椎间盘突出症，误诊率较高2。仅13.7%因背痛就诊的AS患者首诊被确诊3。骨科是最常见的AS患者首次就诊科室4。因此，对骨科医师全面、正确的进行AS早期诊断，避免漏诊、误诊提出了更高的要求。AS早期缺乏特异性体征和实验室检查，一般仅表现为慢性腰背痛，主要累及骶髂关节和中轴关节，亦可累及外周关节，与HLA-B27基因关系密切5。为避免AS漏诊、误诊，骨科医生除了关注患者临床症状外，还需加强与检验科、影像科等的多学科协作，结合相关辅助检查进行综合评估，可实现更好的早期精准诊断。研究显示，多学科协作诊疗可显著缩短ax-SpA*患者的诊断延迟时间（P<0.05）6

。（*：ax-SpA包括AS和nr-axSpA。）临床上，要达到早诊断的目的，这就要求骨科医师首先要抓住AS的主要临床特点，其中炎性腰背痛是AS最主要的且最具有特征性的临床表现，正确区分炎性腰背痛和机械性腰背痛，可为AS的早期诊断提供重要线索5,7。

除了识别AS的主要临床特点外，还需要检验科对相关辅助诊断指标进行测定。红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高可以反映患者处于一种炎性状态，HLA-B27阳性可以帮助疾病的诊断，对炎性腰背痛患者进行诊断时可参考这些客观的实验室检查指标5。影像学证实骶髂关节炎是诊断AS的必备条件。目前，X线、超声、CT、MRI均在AS的影像学检查中发挥着重要的作用，其中MRI可早期显示X线或CT所不能发现的骶髂关节炎性改变5

。左图：磁共振成像T1加权像示双侧骶髂关节高信号脂肪浸润影（箭头所示）右图：磁共振成像T2压脂像示双侧骶髂关节高信号骨髓水肿影（箭头所示）总之，骨科医师对早期AS的诊断过程要以炎性腰背痛为切入点，借助CRP、ESR、HLAB27等实验室检查指标，并结合X线、MRI等影像学检查，通过多学科协作，在疾病早期做出正确诊断。

对于AS患者，特别是存在多系统受累的AS患者，加强多学科协作的疾病管理，有利于多维度地缓解症状，助力患者全面获益。调查显示，超过80%的放射科医师和风湿病医师认为多学科团队合作对axSpA患者的管理和评估有积极的作用8。英国国家强直性脊柱炎协会实践指南指出AS患者应该由多学科团队参与管理；此外，英国风湿病学会也强调了多学科团队合作的重要性9。不管是AS治疗方案的制定，还是临床疗效的评估，开展包括风湿免疫科、检验科、影像科等在内的多学科协作，可显著改善患者预后，提高患者的生活质量。AS早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主10。药物治疗是AS治疗的重要方式，随着近年来生物制剂治疗AS的疗效不断被证实，AS的治疗已步入生物靶向时代，多个指南均推荐使用生物制剂治疗AS11-13。基于多个风湿病学会发布的推荐意见，为骨科医师临床使用生物制剂治疗AS提供了理论依据。当前，用于axSpA治疗的生物制剂主要包括TNF抑制剂与IL-17抑制剂。循证证据显示IL-17抑制剂具有显著的临床疗效和良好的安全性14。美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、法国风湿病学会（SFR）等发布的指南均推荐将IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）作为axSpA的一线生物制剂11-13。司库奇尤单抗自感随心笔，直接注射即可，操作方便。密集期满足快速起效，维持期每月一次，简单方便。2020年底，司库奇尤单抗进入国家医保目录，增加了AS患者用药的选择性，同时提高了卫生经济学效应。AS达标治疗的目标主要包括降低疾病活动度，控制炎症，预防结构性损伤，以及恢复或保留关节功能和缓解关节外表现。其中降低疾病活动度及预防结构性损伤是最重要的治疗目标19

。对于AS治疗后疾病活动度是否改善，需检验科的参与。通过测定CRP、ESR等炎症指标，来评估疾病的活动状态。通常，活动期患者ESR增快、CRP增高20。影像科在axSpA的疾病管理中起着重要作用，2015年EULAR指南对影像学在axSpA诊断和管理方面的应用给出明确建议，影像学技术可全方位应用于axSpA的诊断、监测、治疗评估和进展预测24

。在axSpA治疗后的影像学进展评估中，TNFi虽可有效抑制炎症，降低患者疾病活动度，但无法延缓影像学进展25。而IL-17抑制剂不仅能降低炎症水平、快速改善患者症状，还能延缓结构损伤、抑制新骨形成，具有明显的优势26-29。加强骨科、风湿免疫科、检验科以及影像科等多学科协作对