民用航空维修中的人为因素-维修管理人员人素培训

民用航空维修中的人为因素组织问题不安全的监督前提

不安全行为模块41人为因素“我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有时机影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。〞模块42人为因素

民用航空维修中的人为因素介绍以下三局部内容：－人为因素根本概念－人为因素根本理论－人为因素在航空维修中应用模块43人为因素第一章人为因素根本概念.第一节背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率，这是人类工程学的早期应用。人为因素成为一门现代学科仅有一百年的历史。模块44人为因素航空事故原因020％40％60%90%

机械原因1903至今人的因素10％30％50％70%80%100%年模块45人为因素

1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误〞造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数据的正确性。背景模块46人为因素背景国际民航组织在以下指导文件中增加了人为因素要求：—附件1?人员执照的颁发?〔1989年〕要求应具有“与航空器维修执照持有人职责有关的人为表现和限制〞的知识。模块47人为因素背景—附件6?航空器的运行?〔1995年〕“运营人维修方案的设计与应用必须遵循人为因素原理〞。“维修机构编写的维修方案必须包括人为表现〔包括与其他维修人员及飞行机组的配合〕有关的知识与技能训练〞。模块48人为因素背景—附件13?航空器事故和事故征候调查?1994建议建立自愿性事故征候报告系统-便于收集强制性事故征候报告系统可能收集不到的资料-自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料来源提供保护注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空平安的事件模块49人为因素背景在CCAR—145?民用航空器维修单位合格审定规定?中要求相关维修人员要经过“……维修人为因素知识的培训〞；“充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，防止对维修人员提出正常能力范围以外的要求。〞模块410人为因素背景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为过失事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研工程2000年4月3日，民航总局颁发了“关于开展人为因素研究的通知〞模块411人为因素课题办公室航空公司飞行部门航空公司和独立维修部门航空器维修空管部门空中交通管制民航总局人为因素研究领导小组人为因素课题研究组织机构图机组资源管理模块412人为因素第二节人为因素的含义人为因素英文是HumanFactors在我国翻译成中文时有两种表述方法：——人为因素；——人的因素。模块413人为因素人为因素的含义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人－机系统设计问题的研究。模块414人为因素人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系〞。模块415人为因素美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统(HFACS)的解释。航空医学问题人类工程学机组资源管理飞行员

差错组织因素模块416人为因素人为因素的含义国际民航组织给出的定义是：人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表现。其两个相互关联的目标是平安和效率。模块417人为因素人为因素的含义人为因素含义的根本要点—人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的行为；—人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件与软件、生命件与环境、生命件与生命件〔含班组、团队、组织〕之间的关系界面；模块418人为因素人为因素的含义—人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配；—利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的平安隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防事故发生；—民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要目的是保障平安和提高效率。模块419人为因素人为因素的含义二、人为因素的学科性质—多学科性—有很强的实践性

模块420人为因素人为因素的含义三、人为因素根本要素及其相互关系—人为因素概念模型—人的特征模块421人为因素人为因素的含义〔一〕人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。—SHEL模型是人为因素概念模型—采用简化方法来认识复杂系统模块422人为因素人为因素的含义模块423人为因素人为因素的含义要点：—人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界面。界面间不匹配就可能成为人为过失的根源。—硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于人为因素研究的范畴。模块424人为因素人为因素的含义—生命件与其它要素的界面不是简单平直的—模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的元素。—人的表现受多方面影响和限制。模块425人为因素人为因素的含义〔二〕人的重要特征—人体尺寸和形状—人体需求—输入特性—信息处理〔大脑〕—输出特性—环境耐受力模块426人为因素第三节人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响：系统有效性—平安—效率运行人员状态良好模块427人为因素人为因素的目的一、系统有效性〔一〕平安1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30次涉及人员死亡事故。现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百万次起落只有3次。航空平安水平到达了公众可接受的水平。模块428人为因素人为因素的目的1.航空维修是飞行事故值得关注的原因(1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计：—飞行机组未遵守程序70起—维修过失34起—设计缺陷33起模块429人为因素人为因素的目的导致大型航空器事故、不幸事件所占比例—维修和检查过失原因导致大型航空器事故占12%；—维修和检查过失原因导致大型航空器上不幸事件占15%。模块430人为因素人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例—1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的DC－10由于发动机更换程序〔程序未经批准〕不当造成的飞行事故。—1985年，日本航空公司一架波音747飞机后压力隔框由于修理不当导致的空难。

模块431人为因素人为因素的目的—1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路，导致发动机失火，飞机坠毁。—1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机由于维修不合理〔隐患〕使得结构腐蚀未被检测出来。导致飞行中上机身结构损坏。模块432人为因素模块433人为因素人为因素的目的—1994年6月，我国原西北航空公司一架图154飞机，由于维修人员在更换AБCY安装架时将щ7、щ8插头互相插错，导致飞行事故。模块434人为因素人为因素的目的〔2〕与维修有关的飞行事故呈上升趋势根据一家飞机制造厂统计—由于机组原因下降了3.3％；—空管原因下降了1.2％；—航空器维修有关的事故由原来的3.4％上升至6％。

模块435人为因素事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和检查天气机场/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故总计476145说明：

说明：

535610703.84.24.873.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年－1997年1988年－1997年模块436人为因素人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下：1949－1998年为7.9%；1989－1998年为16.7%。上述资料说明：如果我们不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关的平安问题将会持续发生。模块437人为因素人为因素的目的百分比〔％〕中国民航运输飞行事故统计模块438人为因素人为因素的目的2.航空平安令人忧虑的原因令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。模块439人为因素图1.5预计的运输量增长和事故率来自飞行平安基金会到2021年每年事故达52次，每周1次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年05101520253035离场(百万)次数010203040506070事故事故运输量的增长事故率1231根据当前的事故率2根据工业界的估计3根据当前的事故率商业喷气航空器数量、事故率以及运输量的增长-过去,现在和未来模块440人为因素人为因素的目的飞行平安基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2021年，保持现在的事故率不变，年事故将到达52次，这种状况对于公众无疑是难以接受的。模块441人为因素组织问题不安全的监督前提

不安全行为我们应该从何处入手解决平安问题?运行环境模块442人为因素人为因素的目的3.航空界面对挑战的抉择—采取措施，进一步降低事故率；—事故预防措施必须将重点放在事故的主要原因―人为因素上。模块443人为因素人为因素的目的(二)效率1.应用人为因素知识对效率的影响—系统寿命周期支出的80％环境中，有50％的支出花在人身上。—在软件运行的系统中，人的界面需求占软件开发费用的50％。—我国航空公司总本钱中维修本钱占15％左右。模块444人为因素人为因素的目的—根据一家飞机制造厂调查，全世界有50％发动机工作不正常是因为维修不良造成的。这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：-每次空中停车损失50万美元；-每延误1小时损失1万美元；-每次取消损失5万美元。模块445人为因素人为因素的目的2.提高效率的方法和途径

—有动机的人工作效率高于没有动机的人；—厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局；—经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高工作效率；—标准运行程序提供最有效的运行方法；—发挥团队互作用，更能提高效率。模块446人为因素人为因素的目的二、运行人员良好状态〔一〕影响运行人员良好状态三个主要因素—疲劳；—生物钟紊乱；—缺少睡眠与睡眠紊乱。模块447人为因素人为因素的目的1.疲劳人感觉能量缺乏、疲倦，发生过失事故概率增加。疲劳分为：—短期疲劳；—长期疲劳。模块448人为因素人为因素的目的疲劳的影响—导致过失、事故的重要因素〔世界上发生的灾难事故〕；—效率；—人的表现降级。模块449人为因素人为因素的目的疲劳的诱发因素

—工作强度；

—环境因素；

—工作节奏；

—睡眠；

—身体素质。模块450人为因素人为因素的目的疲劳的预防

—维修单位制定相关政策

-工作时间限制和工作量

-改善工作环境

-合理排班

—保证充足睡眠

—提高身体素质模块451人为因素人为因素的目的2.生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素：—光亮与黑暗；—饮食；—变换排班方案；—体力活动；—社会活动。模块452人为因素人为因素的目的生物节律紊乱的征兆

—睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯；

—厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧；

—反映迟钝、决策时间长；

—记忆力降低；

—计算错误；

—接受更低工作表现标准。模块453人为因素人为因素的目的克服生物节律紊乱的措施：

—合理排班；

—提高自控能力，合理安排作息时间；模块454人为因素人为因素的目的3.睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害：—降低警觉性；—影响人的注意力；—与平安具有显著相关性。模块455人为因素人为因素的目的解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法：—合理排班；—理解就餐时间的重要性；—优化睡眠环境；—认识酒精、药物的负面影响；—学会休息技巧。模块456人为因素

4.健康与表现—身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并增强信心；—保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳的忍耐力。人为因素的目的模块457人为因素人为因素的目的影响身体健康的因素〔预防优于病后治疗〕—饮食；—锻炼；—压力；—烟、酒或药物的使用。模块458人为因素人为因素的目的其他工作场所的危害—有毒物质；—射线；—高温、高压气体和液体；—粉尘；—高空作业等。模块459人为因素人为因素的目的工作场所的平安防护—平安知识培训；—改善维修环境；—制定并落实平安防护政策；—加强个人平安防护。模块460人为因素第四节维修过失及其预防一、人为过失的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为过失。人的过失一般包含以下几种情况：—未执行分配的职能；—错误地执行职能；—执行了未赋予的职能；—按错误的程序或错误的时间执行职能；—执行职能不全面。模块461人为因素维修过失及其预防犯错误〔过失〕是人的天性—尽管每个人都不愿意出过失，然而我们不得不接受这样一个观点，即过失是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人〔不管他是谁〕从不犯错误是绝对不可能的。—过失是我们大脑优越性能所付出的必然代价。

模块462人为因素维修过失及其预防二、对人为过失认识的改变〔一〕成认过失是不可防止的这是迈向理性的第一步，开始摒弃民用航空“禁止〞人为过失的观念，不再试图彻底消灭所有过失。

模块463人为因素维修过失及其预防〔二〕如何区别过失本身和它的影响在传统的过失事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生过失，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。模块464人为因素维修过失及其预防〔三〕开始以科学的方式理解过失尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责〞和“责任〞。我们必须改变将人为过失看成是一种纯粹失败的思维方式。过失对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进平安。模块465人为因素维修过失及其预防三、人为过失的本质—具有很大个体差异—过失的起源和周期根本不同—过失后果不同模块466人为因素维修过失及其预防四、如何寻找人为过失的原因—模型界面中的过失—人的自身因素〔国际民航组织列出三种检查单〕模块467人为因素维修过失及其预防五、墨菲定律1942年,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。模块468人为因素维修过失及其预防六、海因法那么〔事故金山〕学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。

模块469人为因素“过失冰山〞事故

140

报告的重要事件未报告的事件运行重要事件〔空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤〕等600模块470人为因素维修过失及其预防七、民用航空器维修过失类型和特征

〔一〕维修中人为过失的两种根本形式—实施维修过程中由于人的过失导致航空器偏差；—未检测出航空器上已存在的故障缺陷。

模块471人为因素维修过失及其预防〔二〕航空器维修中人为过失的特征—具有‘潜在性’；—人的过失通常是通过飞机系统工作不正常反映出来。

模块472人为因素维修过失及其预防八、控制人为过失维修过失是可以控制的，方法有下述三种：—减少过失—捕获过失—包容过失〔容错〕

模块473人为因素维修过失及其预防〔一〕减少过失减少过失策略旨在直接介入过失源本身。减少过失策略是查找并纠正下述界面缺陷：—生命件与硬件；—生命件与软件；—生命件与环境；—生命件与生命件。模块474人为因素维修过失及其预防〔二〕捕获过失捕获过失是指过失已经发生。它试图在航空器离场前发现过失。捕获过失策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。

模块475人为因素维修过失及其预防〔三〕包容过失〔容错〕容错是指系统有能力接受过失而不会产生灾难性〔或十分严重〕后果。容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。模块476人为因素

第二章根本理论

使航空界的每一个人，特别是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空平安上采取行动或不采取行动可能造成的影响。模块477人为因素根本理论

主要内容包括：—航空平安管理开展进程—管理和组织—组织的要素及其对平安的影响—管理人员对平安的影响模块478人为因素

社会技术系统

航空器〔硬件〕

操作者〔个人〕组织〔系统〕〔大规模高技术〕航空平安管理开展进程第一节航空平安管理开展的三个阶段根本理论模块479人为因素

一、改进航空器〔技术改进〕—在航空开展初期，由航空器原因导致的事故占整个航空事故的3/4。—采取工程方法和操作方法解决危险情况。—到90年代降低至20％。航空平安管理开展的三个阶段

模块480人为因素机械缺陷-灾难性事故不常发生-由干预大纲有效，当缺陷发生时,其后果通常不是很严重或者危害不大.基于数据的研究事故调查-高度复杂的技术和程序-信息是客观的可量化的-有效确定缺陷发生的原因数据库分析-明确的传统分析方法容易执行.-频率分析有助于识别具有共性的机械和工程安全问题.事故减轻预防有效的

干预和预防大纲-围绕传统类型设计-合理定义变量并具因果关联-组织机构能方便地访问和使用

事故数据库反馈研究发起人-国家,制造厂家、航空公司研究项目是根据需要提出因此基于数据的干预是非常有效的.模块481人为因素

二、从个人方面解决航空平安问题—提高个人操作能力；—通过先进技术减少人的过失。航空平安管理开展的三个阶段模块482人为因素组织因素不平安的监督前提

不平安行为飞机为何坠毁？模块483人为因素航空平安管理开展的三个阶段如果只是简单的将事故归于运行人员的过失就如同告诉病人他们“生病〞了一样。平安专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预〔预防〕措施过于追求事故原因边缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计说明，事故率并没有明显减少。

模块484人为因素定期航空承运人事故（1959-1997）来源:波音公司010203040501960197019801990___----美国和加拿大的营运人世界其它营运人模块485人为因素反馈人为差错

-差错发生频繁并且是事故的主要原因.-有效预防这些差错后果的安全大纲几乎没有.研究发起人-国家,制造厂和航空公司.-研究大纲主要基于兴趣和直觉..基于兴趣的研究减轻预防无效

的干预和预防大纲事故调查-复杂程度更高的技术程序-信息是定性的说明性的-关注发生“什么”而不是“为何”发生事故数据库-没有围绕任何特殊人为差错框架进行设计-变量的定义通常不合理-组织机构难以理解事故数据库分析-传统人为因素分析变量数据库结构定义不合理-几乎没有进行确认潜在人为因素安全问题的分析.模块486人为因素航空平安管理开展的三个阶段三、从个人到组织的转移社会技术系统确实立1.运行人员不是孤立工作的。2.组织机构的要素人和技术相互作用，单从技术方面或只从行为科学方面寻找平安缺陷或事故发生的原因，其范围太窄，具有局限性。模块487人为因素3.关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员过失很少成为系统平安防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的其他人员孕育的。平安防线崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。

航空平安管理开展的三个阶段

模块488人为因素一、平安管理理论和方法的开展1.系统平安理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学就发表了?先进平安管理和系统平安因素?，论述了事故预防中的管理因素。

第二节组织和管理模块489人为因素

组织和管理2.SHEL模型—SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解；—SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON模型1990年JamesReason通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差错起源〔原因〕分析方法，即“瑞士奶酪〞人为过失模型。模块490人为因素潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷防线被突破或缺少防线组织因素输入不平安的监督不平安行为的前提不平安行为事故与损伤撞山显性过失Reason将系统缺陷分为四级，每一级影响下一级。模块491人为因素二、人为因素准那么1.系统平安的方法—不是孤立地看问题；—有助于确认事故的潜在原因；—便于理解系统要素之间如何相互作用影响平安；—将注意力放在系统中可管理的要素上；—提高整个系统的平安标准和整体裕度。

组织和管理模块492人为因素2.过失是不可防止的—人是会出过失的；—努力方向是减少过失。

组织和管理

模块493人为因素3.理性地看待运行人员的表现—谴责运行人员的过失如同谴责航空器出现的机械故障一样；—运行人员的过失是系统隐患的表征。

组织和管理模块494人为因素4.事故是由互相关联的多重因素造成的根据1982年—1991年解体事故统计：平均每个事故有4.39个原因链环。—骨牌理论；—事件链理论。

组织和管理模块495人为因素事件链模块496人为因素5.事故调查与过失预防并重—事故调查不是为了分配责任，也不是为差错找借口，而是找系统隐患；—我们的目标是预防而不是处分。

组织和管理模块497人为因素组织中影响平安的重要因素—企业文化—组织机构—规章符合性—资源分配

第三节组织的根本要素及其对平安的影响模块498人为因素一、企业平安文化1991年国际原子能机构〔IAEA〕的国际核平安咨询组〔INSAG〕出版了?平安文化?一书。〔一〕企业文化对平安的影响—文化深刻地影响组织行为；—突出地表现在企业平安文化会加速或防止违规的发生。

组织的根本要素及其对平安的影响模块499人为因素举例1987年3月4日，一架CASAC－212－C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠毁。事故原因是机长成心使用螺旋桨的反推方式〔beta方式〕进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长〔一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员〕并不是第一次使用这种程序。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4100人为因素

组织的根本要素及其对平安的影响由此引发的问题有：—公司程序明确禁止使用该程序，为何该机长没有遵守？—是什么阻碍了其他看到该机长违规的飞行员未将事实向公司汇报？—飞行手册中禁止使用beta方式，为何飞行机组能够进行这种操作？—为何该机长无视公司程序和航空器飞行手册的事实没能在事故发生前暴露？模块4101人为因素—如果公司知道该机长的飞行习惯，公司能够并且将对此采取任何措施吗？在解释这起事故中表现出的机长违规行为时，应从存在的企业文化中寻找原因，该企业对违规表现出宽容的态度，缺少对违规进行惩罚的标准。最有力的证据是周围看到机长偏离标准程序的人对此保持的沉默。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4102人为因素无视组织政策或规章标准的态度所涉及的个人因素问题超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是一夜间形成的。快速、省时、“高效〞进近〔尽力采取必需的手段实现它们〕毫无疑问早已成为组织次文化所接受的标准。组织未对观察到的违规明确表示不赞成。时间长了，这种违规有风险的行为就会在组织机构中形成这样一种态度：飞行员渐渐将这种态度和行为视作标准程序，并按照该程序进行操作。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4103人为因素

—民航50年发生二等以上飞行事故131起，违规有94起，占全部飞行事故的72％。—2002年，我们编写了一本?航空器维修过失案例集?。共收集1990年以来维修过失事件335件，其中包含违规原因的有152件，所占比例为45％，排在维修过失原因的首位。组织的根本要素及其对平安的影响模块4104人为因素〔二〕平安文化的特征—高级主管特别强调平安是控制风险的战略组成局部；—决策者和运行人员对组织行为中所涉及的短期和长期危险持现实的观点；—意识到在组织机构〔组织内部和外部〕各层人员间交流相关平安信息的重要性；—促使与危险、平安和隐患相关的合理、现实和可用的规那么在组织中得到支持和认可；

组织的根本要素及其对平安的影响模块4105人为因素—促使人员得到良好训练和教育，完全理解不平安行为的后果；—最高层主管不要利用自身的影响来强调自己的观点或防止评论平安问题；—最高层主管采取措施控制已查明的平安缺陷的后果；—最高层主管提倡这样一种风气，即对来自组织下层的批评、意见和反响采取积极态度。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4106人为因素二、组织机构〔一〕组织结构设置对平安的影响—不必要的复杂结构会淡化责任和使人缺乏责任感，影响人的表现；—影响组织到达其目标；—部门间沟通的滞后会降低平安裕度和导致安全崩溃。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4107人为因素

民航飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期：

1956－1958年，民航局实施政企合一分区管理之后，民航局由国务院直属局改为交通部直属局；

1970－1977年，民航总局改为军队建制；

1985－1993年，民航总局实行政企分开。组织的根本要素及其对平安的影响模块4108人为因素模块4109人为因素〔二〕决策者在结构设置时需要考虑的要素—复杂性—标准化—集中化—环境适用性

组织的根本要素及其对平安的影响模块4110人为因素组织的根本要素及其对平安的影响〔三〕平安组织机构的特征—将平安作为组织的主要目标之一，成为取得生产目标的主要因素；—已制定风险管理机构，保持生产管理与风险管理的平衡；—具有开放、良好和健康的平安企业文化；—机构设置具有适当的复杂性、标准化程序和集中的决策，它们与组织目标和周围环境特征相一致；模块4111人为因素组织的根本要素及其对平安的影响—平安目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现；—对观察到的平安缺陷作出反响，以长期措施解决隐患，以短期措施解决显性过失。模块4112人为因素三、规章符合性规章不能涵盖航空领域所有风险。规章通常代表最低的平安符合性水平。在平安方面的内部责任没有明确化，组织机构就会倾向于过分依赖外部资源来承担这些责任。平安目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4113人为因素四、资源的分配〔一〕资源分配的目标社会技术系统中的组织按照生产和平安两个不同目标分配资源。从长远观点来看，这两个目标是一致的；在资源有限的情况下，很可能会出现短期的利益冲突。平安与生产的权衡是有风险的。

组织的根本要素及其对平安的影响模块4114人为因素高层决策错误的因素模块4115人为因素

组织的根本要素及其对平安的影响

〔二〕资源分配的现状1.各国对事故的容忍率以及为保障平安而分配资源方面的看法有很大差异；2.某一国家发生的事故数量大体反映该国公众准备容忍的事故率；3.机制不完善的组织可能强调生产而不是平安。模块4116人为因素一、管理人员为什么应在平安方面采取行动—道德(人员伤亡和财产保护)；—经济。平安标准降低到预先确定的组织目标最低标准以下，平安的组织机构应不允许它们存在。发生事故所付出的代价是保险支出的2－3倍。

第四节管理人员对平安的影响模块4117人为因素二、管理人员采取哪些行动推动平安对平安的关心与危险的工作实践可以同时并存；管理人员反复强调平安的重要性，但未付诸行动，其效果与根本未关注平安一样；决策者必须采取行动推动平安。

管理人员对平安的影响模块4118人为因素

管理人员推动平安的四个主要方面：—资源的分配—平安方案和平安反响系统—标准运行程序—风险管理管理人员对平安的影响模块4119人为因素

管理人员对平安的影响〔一〕资源分配管理人员对平安最明显的影响是分配充足和必要的资源，以便平安到达组织的生产目标。从实用观点看，通过资源分配可以知道管理人员所追求的目标。模块4120人为因素〔二〕平安方案和平安反响系统—对公司的平安方案予以支持，对平安系统实施独立管理；—负责查找公司缺陷而不是针对个人过失；—信息畅通，平安管理人员需要来自公司和航空界不同方面的信息：内部审计、事件报告系统、事件调查、参加国际相关会议。以信息为根底，及时采取行动。

管理人员对平安的影响模块4121人为因素内部反响和趋势监视系统内部反响和趋势监视系统合理环路一环路二环路三模块4122人为因素

决策者推动平安有三个层次可选措施：—消除危险防止将来发生事故；—增加人为过失的包容度；—成认不能消除或不能控制，教会运行人员在这些危险下如何生存。管理人员对平安的影响模块4123人为因素管理人员对平安的影响及时采取纠正措施才能保证平安—否认措施〔否认行为Denialactions)：即开除“肇事者〞或观察；—补救措施(修理行为Repair)：即惩罚或重新安排“肇事者〞工作，更换有问题的设备；—改造措施(改进行为Reform)：深入重新评估系统，对系统进行全局性改造。模块4124人为因素〔三〕标准运行程序—程序是管理人员影响平安的主要途径。—程序是以“运行的四个P〞概念为根底的：准那么、政策、程序、实践。—程序是实施预定行动的标准。—程序规定行为的进程，协助运行人员以符合逻辑的有效方式，特别重要的是以防错的方式完成任务。

管理人员对平安的影响

模块4125人为因素〔四〕风险管理1.风险管理根本概念管理人员用以评估运行中所包含的风险水平，从而确定采取行动的逻辑方法。2.此理论所依据的条件—风险总是存在的；—风险管理决策遵循一定的逻辑。

管理人员对平安的影响

模块4126人为因素3.风险评估的步骤—第一步危险评估；—第二步风险评估；—第三步消除危险；—第四步减轻危险。ICAO文件9422－AN/923?事故预防手册?

管理人员对平安的影响模块4127人为因素风险管理逻辑模块4128人为因素第三章人为因素在航空维修中应用人为因素在航空维修应用的根本内容：—人为因素训练—人类工程学审查—维修过失管理模块4129人为因素

典型的人为因素大纲模式

人为因素维修资源管理需要改进的特殊认知训练训练人为因素问题训练

过失改进策略维修过失调查过失起作用因素•〔改进方法、改进程分析序、过失审查等〕

人类工程学人类工程学改进审查模块4130人为因素第一节人为因素训练一、人为因素训练的目的—熟悉人为因素原理，提高认识，转变观念；—增强人员沟通和团队精神；—减少维修过失，增进平安。二、人为因素训练内容—认知训练—维修资源管理〔MRM〕—需要改善范围的特殊的人为因素训练模块4131人为因素人为因素训练〔一〕认知训练根本内容—熟悉人为因素的概念和原理；—如何影响人的行为。模块4132人为因素人为因素训练〔二〕维修资源管理训练〔MRM〕—交流技能；—建立团队；—工作量管理；—决策；—处境意识。模块4133人为因素人为因素训练〔三〕需要改善范围的特殊的人为因素训练维修过失调查确定需要改善的问题，应该集中训练。模块4134人为因素第二节人类工程学审查一、人类工程学的定义适应工作目标或工作条件，增强工作者表现的应用科学。人类工程学主要集中在成认人们具有身体上和心理上的特征，如果人们要有效地进行工作，必须考虑这些特征。模块4135人为因素人类工程学审查二、人类工程学干预应当考虑的根本因素—减少与伤害和危险有关的工作；—减少肌肉骨骼危险因素；—在设计辅助设备和任务时加强平安性；—采用以人为本的设计原那么；—在工作站设计时应考虑人体测量学因素；—应考虑主要感官〔视觉、听觉、味觉、有触觉的嗅觉〕。模块4136人为因素人类工程学审查三、人类工程学审查方法—SHEL模型软件——硬件——环境——生命件—PEAR模型人——环境——措施——资源模块4137人为因素人类工程学审查四、视觉系统〔一〕视觉系统的根本功能视觉是人类与外部世界发生联系的最重要的感觉通道，其80％信息来自视觉系统。〔二〕视觉系统的组成视觉系统包括眼睛、传入神经和脑皮层视区等局部。〔三〕视觉的空间特性—视野—敏视度模块4138人为因素人类工程学审查〔四〕影响视觉的因素内部因素－视力、调节力和聚光性，对光和黑暗的适应性，对颜色判断力等。外部因素－任务、目标和环境特征等各种变量，如灯光强度、比照度、大小、位置、移动和颜色。所有这些因素相互作用，确定人的视觉性能的准确度和速度。模块4139人为因素人类工程学审查〔五〕照明对视觉及成效的影响—减少视觉疲劳；—提高工作效率；—减少过失事故〔美国对某企业调查16.5%〕。模块4140人为因素人类工程学审查1983年12月，一架奖状飞机从330高度层下降，准备在英国的斯托诺韦机场进行夜间目视着陆。从雷达显示观察到飞机是稳定下降到海平面，距机场10英里处，雷达跟踪失去目标。当时天特别黑，在1000至3000英尺之间分布云层。雷达记录显示，大约在3000英尺时，飞行员减小进近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有机上人员都是溺水而死，这说明飞机没有与海面发生强烈冲击。从飞机残骸中也未发现机身和发动机故障的证据。在黑暗的海上向光亮的区域进近会使人产生错觉。模块4141人为因素人类工程学审查〔六〕视力保护—遇有粉尘、碎屑、有害液态飞溅、喷漆、电焊要求戴护目镜、头盔或面罩；—在光线缺乏的地方作业应有相应的照明；—防止眩光和视觉疲劳；—尽可能采用自然光照明；—定期检查视力及是否有色盲。模块4142人为因素人类工程学审查五、听觉系统〔一〕听觉系统的根本功能听觉是人类与外部世界进行沟通的重要通道。听觉系统感受声音信号和语音，并将其传递给大脑处理。〔二〕听觉系统的组成听觉系统由耳、传入神经和大脑听觉中枢等构成。模块4143人为因素人类工程学审查〔三〕听觉的根本特性—听觉的强度特性—听觉的时间特性—听觉的空间特性—听觉的隐蔽效应模块4144人为因素人类工程学审查〔四〕噪声的危害—噪声性耳聋；—影响神经系统和心血管系统；—影响人们的沟通；—影响工作效率和表现。模块4145人为因素人类工程学审查特内里费空难证明：语言中丧失的内容越多，隐藏的风险越大。荷兰皇家航空公司〔KLM〕副驾驶复诵一段话急促而不清“我们现在－嗯－起飞〞“我们现在在起飞〞。随后，管制员说：好〔停顿〕等待起飞，我将叫你〞。在KLM4805的舱音记录器上，“好〞后面的信息被高频尖叫声覆盖。泛美航空公司A1736副驾驶讲“我们仍在滑出跑道。〞这一信息发送干扰了KLM4805对管制员等待起飞指令的接收。使其在PA1736未脱离跑道的情况下起飞，造成两机相撞。模块4146人为因素人类工程学审查〔五〕噪声控制—声源控制；—传声途径控制；—噪声接受者的防护〔工作场所噪声超过80分贝，宜配备个人保护设备，尽量减少暴露在噪声环境的时间〕。

模块4147人为因素人类工程学审查六、信息处理〔一〕信息感受和处理人具有丰富和有力的系统来感受和处理周围世界的信息。如以下图所示，信息感受和处理分几个阶段。刺激形成信息被人的感官接收，传到大脑处理，对收到信息本质和含义得出结论。模块4148人为因素人的信息处理系统模型人的信息处理系统模型

人类工程学审查模块4149人为因素人类工程学审查〔二〕导致错误决策因素—训练或过去的经验不充分/不适当；—情绪或商业方面考虑；—疲劳、疾病、动机；—生理或心理状况。模块4150人为因素人类工程学审查1989年1月，一架B737－400飞机坠毁在英国莱斯特的凯格沃斯附近的东米兰兹机场的跑道外。在爬升到巡航高度的过程中，1发的压气机由于结构失效导致喘振，引起机身抖动，驾驶舱出现烟雾，1发指示参数波动。当收2发油门后，由1发喘振引起的抖动消失，这使机组相信他们对紧急情况的处理是正确的。随后机组关断2发，改航并准备着陆。在距跑道2.4英里时，1发功率突然减小并出现火警，飞机坠毁。模块4151人为因素人类工程学审查生命件与硬件不匹配

1972年12月，一架L1011飞机在迈阿密附近的大沼泽地坠毁。原因是当机组更换前起落架指示灯泡时，无意中断开了自动驾驶仪，飞机下降直至坠毁。前起落架指示灯装置的两个灯泡之间没有阴影别离器。此架飞机一个灯泡不工作已飞行了多个航段，当飞机接近迈阿密时第二个灯泡故障。因此，缺乏阴影别离器是导致事故发生的事故链中的因素之一。模块4152人为因素人类工程学审查1993年4月6日，一架MD－11飞机执行北京至洛杉机航班，由于襟翼缝翼手柄设计不当，使该机在阿拉斯加上空巡航飞行时发生手柄无意移出〔收上〕位置，前缘缝翼放出，加之飞行员缺乏飞机在高空失稳状态改出和对失速警告反响训练，操作修正过急，导致飞机猛烈俯仰振荡，失去高度5000英尺，后飞机备降谢米亚空军基地。旅客亡2人，重伤53人，轻伤96人，机组重伤7人。模块4153人为因素人类工程学审查生命件与软件不匹配

1983年12月，一架空客A300B4飞机在仪表飞行气象条件下进近时，坠毁在吉隆坡机场的跑道外。对事故进行分析时，发现飞机是从另一航空公司租赁的，它的控制器与该承租公司的A300飞机有些不同。在移交时没有把一些设备改装的详细资料放入这架事故飞机的手册里。模块4154人为因素人类工程学审查1969年11月15日，一架执行航班任务的依尔14飞机在云层间断能见条件下，飞机尚未飞越航图标高508米〔实际标高841米〕的太平山，塔台允许飞机下降到600米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用的航图〔软件〕标高错误是导致事故原因之一。模块4155人为因素人类工程学审查生命件－生命件人与人之间的界面。以往传统的考虑是：一个小组的每一个成员技术是熟练的，那么认为整个小组是熟练和有效的。事实并非如此，人们逐步转向团队、组织工作的好坏上。波音公司调查机组事故问题。模块4156人为因素第三节维修过失管理一、维修过失管理的根本内容—维修过失报告和调查；—过失和起作用因素数据分析；—执行和确认基于调查结果的过失预防策略。模块4157人为因素维修过失管理二、维修过失调查—自己报告；—单一的调查员；—一个调查组〔或委员会〕。模块4158人为因素维修过失管理三、维修过失管理的根本模式—CAA模式—CATA人为过失12个“陷阱〞—波音公司的维修过失辅助决策〔MEDA〕—FAA的人为因素分析与分类系统〔HFACS〕—CAAC的航空维修人员的维修过失管理模块4159人为因素维修过失管理〔一〕CAA的维修过失列表—部件安装不正确；—装错零件；—电线布线不符合规定；—将物件遗失在航空器中；—润滑不够；—整流罩、检查口盖未紧固；—燃/滑油箱盖和燃油箱盖板未紧固；—在离场前未取下起落架销。模块4160人为因素维修过失管理〔二〕加拿大运输部的人为过失“陷阱〞〔DirtyDozen〕1、沟通不良；7、资源缺乏；2、自满大意；8、工作压力；3、缺乏专业知识；9、缺乏主见；4、分心；10、紧张；5、缺乏团队精神；11、缺乏警觉；6、疲劳；12、积非成是。模块4161人为因素模块4162人为因素维修过失管理〔三〕波音公司的维修过失辅助决策〔MEDA〕MEDA是一种调查工具的形式。一个调查员按照波音制定的大纲经过训练，被指派调查一个确定的事件。MEDA为调查员提供一个考虑起作用因素以及评定他们相关联过失的标准化格式。模块4163人为因素维修过失管理1.MEDA的指导思想—维修人员并非成心出过失；—维修过失的发生是一系列诱因导致的；—大局部诱因在维修单位的程序控制下的，因此能够通过管理解决；—从低级别事件入手有助于预防更严重的事件发生；—通过维修系统改进减少以后过失的发生。模块4164人为因素维修过失管理传统维修过失调查方法

事件发生事件是由维修差错导致找出谁犯的错处罚机械员模块4165人为因素

MEDA过失分析

取消飞行照明不良安装不正确空中停车技能缺乏修理不正确设备损坏不易接近排故不正确原因差错事件维修过失管理模块4166人为因素维修过失管理2.MEDA维修过失调查方法事件发生事件是由维修过失导致找出谁犯的错

-与相关人员面谈继续查找其他参加到维修-找出原因诱因及相关信息过失数据库-获取改进建议

实施改进措施将信息通告有关员工-基于此事件-基于多事件数据分析模块4167人为因素维修过失管理3.维修过失管理过程—证实或描述过失；—在调查和确定过失起作用因素阶段，要分析所获得的客观凭证；—区分针对过失起作用因素的方案纠正措施；—执行的时间表，包括在适当地点执行纠正措施的期限；—确认个人或部门执行纠正措施的责任；—跟踪落实状况。模块4168人为因素维修过失管理〔四〕FAA的人为因素分析与分类系统〔HFACS〕1.HFACS介绍HFACS是按照REASON模型编制的过失事故调查分析工具。模块4169人为因素Errors认知差错技能差错不安全行为差错决策差错偶然习惯性的违规监督不充分运行计划不适当没有纠正问题监督违规不安全的监督SubstandardConditionsofOperatorsPRECONDITIONSFORUNSAFEACTS操纵者低于标准的条件不安全行为的前提生理状态差身体/精神限制AdverseMentalStates精神状态差个人的准备状态维修资源管理不善操纵者低于标准的做法资源管理组织氛围组织过程组织因素模块4170人为因素维修过失管理2.案例分析丧失工具引发的一起特别重大地面维修事故事件综述2000年9月4日，左发起动过程中，地面观察员听到发动机有异常响声。同时，EGT上升自动停车。试车人员向值班工程师报告试车起动失败，但是未提及发动机有响声。值班工程师按手册中排故程序的规定，决定更换放气活门。模块4171人为因素维修过失管理事件综述〔续〕次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔探检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头打坏。直接经济损失约1000万元。构成特别重大航空地面事故。经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎将偏心螺刀头掉入发动机。模块4172人为因素螺刀头前半段掉入发动机内的螺刀头模块4173人为因素打坏的发动机叶片模块4174人为因素维修过失管理人为因素分析偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发生？不平安行为过失技能过失－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动机。模块4175人为因素违规偶然性的习惯性的认知过失决策差错不平安行为差错技能差错技能差错注意力过失-目视扫视失败-操作疏忽记忆过失-遗漏工作工程-遗漏程序中的步骤根本工作技能不安全行为模块4176人为因素维修过失管理不平安行为的前提条件操作者低于标准的做法维修资源管理不善－工具设备使用无编号的十字螺刀头，并且，不慎遗失，在工作的区域找到一个，但无法确定是否是丧失的那一个。模块4177人为因素不安全行为的前提不安全行为个人的准备状态生理状态差身体/精神限制精神状态差操纵者低于标准的条件不平安行为的前提操纵者低于标准的做法维修资源管理不善维修资源管理不善

维修班组配合环境设施

工具设备器材信息与沟通文件模块4178人为因素维修过失管理不平安的监督监督者违规－代理主任没有向值班经理报告；－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机内的工具。模块4179人为因素监督违规监督违规监督不充分运行方案不适当没有纠正问题不平安的监督不安全的监督不安全行为的前提不安全行为授权不必要的危险做法未强制执行规那么和规章授权不具资格的人员签署、放行或操作模块4180人为因素维修过失管理不平安的监督〔续〕没有纠正问题－工具箱里有无编号工具，并且被操作者拿去使用。当螺刀头丧失后从接油盘里找到一个，因无编号误认为已找到〔该工具箱有26件无编号工具〕。模块4181人为因素监督不充分运行方案不适当监督违规不平安的监督没有纠正问题没有纠正问题未纠正文件错误未纠正不恰当的行为未采取纠正措施未报告不平安趋势不安全的监督不安全行为的前提不安全行为模块4182人为因素维修过失管理组织因素运行过程－程序工具管理程序涵盖不住公司所有部门〔如车间〕缺乏归口统一管理。－缺乏有效监督检查，没有及时纠正问题。模块4183人为因素组织氛围资源管理组织影响运行过程运行过程运行－节奏、压力、鼓励、进度程序－标准、文件监督－风险管理组织影响不安全的监督不安全行为的前提不安全行为模块4184人为因素潜在缺陷工具管理程序不完善监督工作不落实潜在缺陷监督者的违规

没有纠正问题潜在缺陷工具管理防线被突破或缺少防线组织因素输入不平安的监督不平安行为的前提不平安行为打坏发动机显性过失疏忽模块4185人为因素维修过失管理3.采取的组织措施完善公司工具设备管理程序；购置打号设备和工具箱；增派人员加强监督检查。模块4186人为因素维修过失管理4.人为因素调查数据统计对1990—2001年民用航空运输类飞机维修过程中造成一定后果和影响的335例人为因素事件，按照人为因素原理和方法对事件进行了调查和分析。模块4187人为因素维修差错类型件

数百分比损坏飞机/发动机/附件11133％安装不当9027％检查测试/故障隔离欠妥4814％放行前或工作后遗漏268％外影响安全和使用185％修理不当134％勤务缺陷124％人员伤亡113％其它类型