脑卒中的整体治疗课件

脑卒中的整体治疗石河子人民医院神经内科脑卒中的整体治疗石河子人民医院神经内科1卒中的特点与治疗对策特点（五高）发病率高死亡率高致残率高复发率高对策（五高）一级预防卒中单元卒中单元二级预防早期治疗康复治疗早期治疗防并发症经济负担高规范治疗卒中的特点与治疗对策特点（五高）发病率高死亡率高致残率高复发2卒中的一级预防治疗卒中的一级预防治疗3要求早期发现和控制危险因素对基础病的治疗要求达标对基础病的治疗长期坚持要求早期发现和控制危险因素4卒中常见的

不可控制危险因素1、年龄55岁后每10年，增加1倍。2、性别男性高于女性30％。3、家族史父母双方直系亲属发生心脑卒中<60岁。4、种族亚洲人高于欧洲，北方高于南方。卒中常见的

不可控制危险因素1、年龄5卒中常见的

可控制危险因素1、高血压：SDP下降6～7mmHg发生率下降42％2、糖尿病：危险增加2倍3、心脏病：4、高脂血症5、脑供血动脉狭窄6、高同型半胱氨酸血症7、血液流变学改变1、吸烟2、肥胖3、酗酒4、久坐的生活方式卒中常见的

可控制危险因素1、高血压：1、吸烟6无声的杀手无声的杀手7高血压的诊断种类收缩压舒张压理想<120<80正常<130<85正常临界130～139or85～891级高血压140～159or90～992级高血压160～179or100～1093级高血压>180or>110治疗达标目标血压<140<90DM、年轻人目标<130<80高血压的诊断种类收缩压舒张压理想<120<80正常<130<8高血压的危度分层危险因素正常血压正常高值１级高血压2级高血压3级高血压无危险因素平均危险平均危险低度危险中度危险高度危险＜３个危险因素低度危险低度危险中度危险高度危险极高危险＞３个危险因素ＴＯＤＤＭ中度危险高度危险高度危险极高危险极高危险ＡＣＣ高度危险极高危险极高危险极高危险极高危险高血压的危度分层危险正常正常１级2级3级无平均平均低度中度高9影响高血压预后的因素用于心血管病分层的危险因素靶器官损害（TOD）糖尿病（ＤＭ）相关临床情况（ACC）影响高血压预后的因素用于心血管病靶器官损害糖尿病相关临床情况10用于心血管病分层的危险因素１、血压水平２、年龄（男>55岁；女>55岁）３、吸烟４、脂质异常血症CH>6.5mmol/LLDL-C>4.0mmol/LHDL-C(男<1.0；女<1.2)mmol/L５、早发心血管疾病家族史(男>55岁；女>55岁)６、腹性肥胖(腹围：男>102cm；女>88cm)７、C反应蛋白＞10mg/dl用于心血管病分层的危险因素１、血压水平11靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚EKG：电压>38mm；时间>2.44ms心超：左室质量指数（男>125;女>110g/m2）2、动脉壁增厚的超声依据颈动脉内膜中层厚度>0.9mm颈动脉有动脉粥样硬化斑块3、血清肌酐轻度升高男>115～133umol/L

女>107～124umol/L4、微量蛋白尿30~300mg/24h白蛋白／肌酐（男>2.5；女>3.5mg/mmol）靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚12糖尿病（ＤＭ）１、空腹血糖：＞7.0mmol/L２、餐后血糖:＞11.1mmol/L糖尿病（ＤＭ）１、空腹血糖：＞7.0mmol/L13相关临床情况（ACC）1、脑血管疾病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作2、心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉重建充血性心衰3、肾脏疾病糖尿病肾病肾功损害（男>133女>124umol/L）蛋白尿（>300mg/24h）4、周围血管病5、严重的视网膜病变视网膜出血或渗出视乳头水肿相关临床情况（ACC）14高血压的危度分层危险因素正常血压正常高值１级高血压2级高血压3级高血压无危险因素平均危险平均危险低度危险中度危险高度危险＜３个危险因数低度危险低度危险中度危险高度危险极高危险＞３个危险因数ＴＯＤＤＭ中度危险高度危险高度危险极高危险极高危险ＡＣＣ高度危险极高危险极高危险极高危险极高危险高血压的危度分层危险正常正常１级2级3级无平均平均低度中度高15未来10年心血管病的绝对危险性低危中危高危极高危发生心血管病事件<15%15~20%20~30%>30%发生致死性心血管病事件<4%4~5%5~8%>8%未来10年心血管病的绝对危险性低危中危高危极高危发生心血管病16高血压的治疗方法改变生活方式多吃水果、蔬菜低脂饮食增加活动戒烟适度饮酒药物治疗ACEI／ARBs利尿剂ß-受体阻滞剂CCB高血压的治疗方法改变生活方式药物治疗17高血压的药物治疗时间危险分层药物治疗时间极高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危观察其他危险因素监测血压3～6个月,仍>140/90药物治疗低危观察其他危险因素监测血压6～12个月，仍>150/90药物治疗高血压的药物治疗时间危险分层药物治疗时间极高危立即开始药物治18甜蜜的杀手甜蜜的杀手19糖尿病诊断标准1、FPG的分类<6.0正常6.0~7.0空腹血糖受损（IFG）>7.0糖尿病（需另一天证实）2、2HPG的分类<7.8正常7.8~11.1糖耐量受损（IGT）>11.1糖尿病（需另一次证实）3、DM的诊断标准糖尿病症状+随机血糖（>11.1）、或FPG（>7.0）或2HPG(>11.1)症状不典型，需另一天证实糖尿病诊断标准1、FPG的分类20糖尿病控制目标

监测项目

理想尚可较差FPG4.4~6.1<7.0>7.02HPG4.4~8.0<10.0>10.0HBAc<6.26.2~8.0>8.0BP

<130/80130~160/80~95>160/95EMI(Kg/m2)<25(男)<27>27<24(女)<26>26

TG<4.5>4.5>6.0HDL-C

>1.11.1~0.9<0.9

GH<1.5<2.2>2.2

LDL-C<2.52.5~4.4>4.5糖尿病控制目标监测项目

理想尚可较差FPG4.4~6.1<21糖尿病治疗方法口服降糖药物治疗运动治疗

糖尿病教育

随访检查

饮食治疗

胰岛素治疗糖尿病治疗方法口服降糖药物治疗运动治疗糖尿病教育随访检查22降血糖的药物类型1、双胍类用于肥胖或超重的2型DM胰岛素治疗有波动的1型DM2、磺脲类用于不肥胖的2型DM不适用于DM有并发症者主要副作用是低血糖3、α-葡萄糖苷酶抑制剂用于餐后高血糖主要副作用是胃肠道反应4、胰岛素增敏剂降血糖的药物类型1、双胍类23降血糖的药物类型类型代表药物磺脲类美吡哒5mgtid达美康80mgtid双胍类格华止0.5tid二甲双胍0.5tidα-葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平50mgtid伏格列波糖0.2tid胰岛素增敏剂罗格列酮4mgtid吡格列酮15mgtid降血糖的药物类型类型代表药物美吡哒5mgti24胰岛素治疗1、适应症1型DM2型DM：药物治疗不理想、有合并症、应激状态2、种类选择速效胰岛素：负责餐后高血糖中效胰岛素：负责空腹高血糖预混胰岛素：R30、R70二种类型胰岛素强化治疗3、胰岛素治疗中，晨空腹高血糖的原因夜间使用胰岛素量不足Somogyi效应（低血糖后反应性高血糖）黎明现象（皮质激素的对抗）胰岛素治疗1、适应症25心脏病的治疗1、常见原因心功能不全心律失常心脏附壁血栓2、治疗方法改善心功能纠正心律失常抗凝治疗心脏病的治疗1、常见原因26高脂血症的治疗时机与目标危险因子血脂分类饮食值药物值目标值动脉粥样硬化（-）其他危险因子（-）CHO>5.72>6.24<5.72LDL-C>3.64>4.16<3.64动脉粥样硬化（-）其他危险因子（+）CHO>5.2>5.72<5.2LDL-C>3.12>3.64<3.12动脉粥样硬化（+）CHO>4.68>5.2<5.2LDL-C>2.6>3.12<2.6高脂血症的治疗时机与目标危险因子血脂分类饮食值药物值目标值动27高脂血症治疗1、饮食治疗低胆固醇饮食低脂肪饮食

低热卡饮食运动2、药物治疗降胆固醇（TC）为主胆酸鳌合树脂类：消胆胺（考来烯胺）、考来替泊他汀类：辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）降低密度脂蛋白（LDL-C）为主：烟酸类：烟酸、吡莫酸（阿西莫司）贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非罗齐（力平脂）

高脂血症治疗1、饮食治疗28无症状性颈动脉狭窄1、诊断血管B超：斑块及性质、狭窄程度2、内科治疗稳定板块抗血小板聚集3、外科治疗手术指征无症状者狭窄程度>70%有症状者狭窄程度>50%手术方法血管内膜剥离术（CEA）放置支架（PTA）无症状性颈动脉狭窄1、诊断29高同型半胱氨酸血症1、目前新疆可以检查2、治疗方法小剂量的VB1、VB6、VB12、叶酸高同型半胱氨酸血症1、目前新疆可以检查30卒中的二级预防治疗卒中的二级预防治疗311、抗血小板聚集阿斯匹林0.1qd氯吡格雷2、降血脂辛伐他汀普伐他汀3、控制危险因素降血压：ACEI降血糖：戒烟等4、掌握卒中发作前的预警先兆1、抗血小板聚集32卒中发作前的预警先兆1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧；2、突然出现的说话或理解困难；3、突然出现的单或双眼视觉障碍；4、眩晕（休息时持续存在的旋转感）；5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难；6、其他症状；卒中发作前的预警先兆1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，331、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧（1）

整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)（2）

单个上肢或下肢(单瘫)2、突然出现的说话或理解困难（1）

表达或理解困难(失语)（2）

言语含糊不清(构音障碍)1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧343、突然出现的单或双眼视觉障碍（1）

单眼视觉缺失（2）

一侧视觉缺失（3）

双侧视觉缺失4、眩晕（1）休息时持续存在的旋转感。（2）单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在3、突然出现的单或双眼视觉障碍355、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难（1）

站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)（2）

上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合6、其它症状包括（1）

突然、严重、不明原因的头痛（2）

突然意识水平的下降（3）发作性记忆丧失注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难36卒中单元卒中单元37卒中单元的定义集脑卒中的急诊、诊断、治疗、康复、预放和科研为一体的综合管理模式卒中单元的定义集脑卒中的急诊、诊断、治疗、康复、38卒中单元的特点1、抢救及时：突出时间就是大脑从就诊到治疗30分钟内完成2、诊断全面：卒中的性质、程度、类型、时相、卒中的病因、危险因素卒中的合并症、并发症、全身状况3、治疗系统内科治疗：神经内科、心血管内科、糖尿病专科、急诊科外科治疗：神经外科神经介入康复治疗：神经康复小组影响学专业：4、操作规范强调临床路径强调循征医学卒中单元的特点1、抢救及时：39卒中单元的目的1、降低卒中病死率2、降低卒中致残率卒中单元的目的1、降低卒中病死率2、降低卒中致残率40脑卒中治疗中存在的问题1、脑卒中基础治疗2、脑梗死的特殊治疗3、脑出血的特殊治疗4、康复治疗脑卒中治疗中存在的问题1、脑卒中基础治疗41一般处理中的问题一般处理中的问题42一、常规建立静脉通道二、控制血糖三、保持气道通气四、控制血压五、控制体温六、维持水及电解质平衡七、高颅压的治疗八、癫痫的治疗九、其他药物治疗一、常规建立静脉通道43一、常规建立静脉通道1、输什么液：输生理盐水或林格氏液2、输液速度：50ml/min3、为什么这样做？含糖液为低渗液，增加脑水肿的危险许多病人可能有糖尿病，加重病情输液速度过快，增加脑水肿的危险一、常规建立静脉通道1、输什么液：输生理盐水或林格氏液44二、控制血糖1、控制指标：7～9mmol/L左右2、用药指标：随机BS>11.1mmol／L3、降糖方法：胰岛素（强化治疗）4、降糖理由脑卒中可使原有的糖尿病加重高血糖水平对脑卒中不利胰岛素有利于脑卒中的康复二、控制血糖1、控制指标：7～9mmol/L左右45三、保持气道通气1、吸氧指标：SO2<90%2、气管插管指征：病理性呼吸严重低氧血症（PO2<60mmHg）严重高碳酸血症（PCO2>50mmHg）较高误吸危险的昏迷病人明显呼吸困难3、气管切开指征：气管插管>2周昏迷时间>2周肺部并发症>2周三、保持气道通气1、吸氧指标：SO2<90%464、通气不畅的危害性造成呼衰，继发心衰和加重脑水肿造成痰阻，引起气管阻塞5、气道阻塞常见的原因昏迷（不能咳痰、呼吸道分泌物增多）呼吸道分泌物（肺部感染、心衰、肺水肿）呕吐（胃内容物）4、通气不畅的危害性47四、控制血压1、血压异常的害处2、降血压指征3、降压方法4、低血压的处理四、控制血压1、血压异常的害处48血压异常的危害血压过低的危害缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。过度的降压治疗可因降低脑灌注而导致卒中的恶化，卒中病人对降压药的反应可能会过度。血压过高的危害血压过高超过脑血管的自动调节范围血压，造成脑脑血流过度灌注，增高颅内压。血压过高易诱发脑出血发生。血压过高影响心功能和心肌供血。对其他方面的影响：如肾脏、动脉瘤等。血压异常的危害血压过低的危害血压过高的危害49降血压指征原则上不降压（3天内）下列情况降压1、心肌梗死2、梗死后出血3、合并高血压脑病4、合并主动脉夹层5、合并肾衰6、合并心衰7、SBP>220、DBP>120、MAP>130mmHg8、需要溶栓者降血压指征原则上不降压（3天内）下列情况降压50降压方法(溶栓者)时限BP程度治疗方法溶栓前SBP>185DBP>110拉贝洛尔、硝酸甘油、依那普利

溶栓后DBP>140硝酸甘油SBP>180DBP>105拉贝洛尔10~20mgiv可反复加倍至最大剂量150mgSBP>230DBP>140拉贝洛尔；若拉贝洛尔不能控制，用硝普钠降压方法(溶栓者)时限BP程度治疗方法溶栓前SBP>185拉51降压方法(非溶栓者)BP程度治疗方法DBP>140硝酸甘油0.5ug/(kg．min)ivgtt，SBP<220、DBP>105、ABP>130急性心肌梗死、动脉夹层分离、严重充血性心衰和高血压脑病时才提示进行降压治疗SBP>220、DBP>121、ABP>130拉贝洛尔10~20mgiv/(1~2min)，每隔20分钟，可反复加倍，或卡托普利12.5mg含服，或可乐定、或乌拉地尔。降压方法(非溶栓者)BP程度治疗方法DBP>140硝酸甘油052低血压的处理1、首先补液使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。持续低血压与血容量不足有关，持续加压静点，目标：SBP>90mrnHg2、药物治疗多巴胺2~20ug(kg·min)去甲肾上腺素0.05~0.2ug／(kg·min)苯福林2~10ug(kg·min)低血压的处理1、首先补液53五、控制体温1、体温＞38.5℃,用对乙酰氨基酚650mg或物理降温，尽快将体温降至37.5℃以下。2、对发热或有感染危险的病人进行适当的培养和涂片(气管、血液和尿液)，给予抗生素。3、如果使用脑室导管，应进行CSF分析，检查有无脑膜炎征象，如果存在，进行适当的抗生素治疗。4、意义：发热增加梗死的体积影响卒中的预后。许多病人卒中后出现感染，而感染对卒中不利。五、控制体温1、体温＞38.5℃,用对乙酰氨基酚650mg或54六、维持水及电解质平衡1、维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血流动力学特性改变。如果考虑血容量不足导致的低血压，加重脑缺血。2、液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1℃，增加300m1液量)。如果液体过量，将导致肺水肿、心源性呼吸困难，并加重脑水肿。六、维持水及电解质平衡1、维持液体及电解质的平衡，以防血液浓553、在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300~500ml/d)。4、每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。维持正常的血浆渗透压在300~320mosm/L。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。5、随着病情的发展，抗利尿激素分泌不足可引起低钠血症(IADH综合征)，此时可限制液体入量或给予高钠液体。6、如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。3、在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300~50056七、高颅压的治疗1、头位抬高20—30°。2、保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3、避免静脉内输注含糖溶液和／或低渗溶液。4、维持正常体温。5、渗透压治疗(如果有指征)：（1）10％的甘油盐水4*250m1静脉注射；（2）甘露醇(mannit01)：250~500ml，ivgtt，q4~6h；（3）血容量正常，血清渗透压高时；速尿静推。6、插管：正常通气(保持c02分压在35--40mmHg)。七、高颅压的治疗1、头位抬高20—30°。57八、癫痫的治疗卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药：安定(5mg，大于2min，最大量10mg)，静脉。可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。八、癫痫的治疗卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫58其它药物治疗措施

(镇静、止痛、止吐)许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮草类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要，止吐剂治疗呕吐。其它药物治疗措施

(镇静、止痛、止吐)许多病人有情绪激动的表59脑梗死的特殊治疗脑梗死的特殊治疗60脑梗死的特殊治疗一、溶栓治疗二、抗凝治疗三、降纤治疗四、抗聚治疗五、神经保护六、中药治疗脑梗死的特殊治疗一、溶栓治疗61一、溶栓治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症一、溶栓治疗1、治疗指征62溶栓治疗的适应证1、明确诊断为急性缺血性卒中2、发病6小时内3、年龄18~75岁4、影像学检查存在缺血半暗带溶栓治疗的适应证1、明确诊断为急性缺血性卒中63溶栓治疗的绝对禁忌证1、脑梗死程度TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；2、脑部病变1：病史和体检符合蛛网膜下腔出血；2：CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM3：两次降压治疗后血压仍高于185／110mmHg；3、出血情况1：在过去14天内有大手术和创伤；2：活动性内出血；3：7天内进行过动脉穿刺；4：病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT＞15s，INR＞1.4，PTT＞40s，血小板＜100×109／L）5：正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。溶栓治疗的绝对禁忌证1、脑梗死程度64溶栓治疗的相对禁忌证1、脑梗死的程度1：意识障碍；2：CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1／3)；2、神经系统病史1：2月内进行过颅内和脊髓内手术；2：过去3个月患有卒中或头部外伤；3：卒中发作时有癫痫；4：以往有脑出血史；3、全身出血史病前21天有消化道和泌尿系出血；4、全身情况1：BS＜2.7mmo1／L或＞22.2mmol/L2：妊娠；、心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。溶栓治疗的相对禁忌证1、脑梗死的程度65溶栓治疗的指征1、CT上没表现责任病灶的脑梗死2、发病时间6小时内，进展性中风12小时内3、年龄<75岁4、无意识障碍，（后循环除外）5、治疗前BP<185／110mmHg6、排除TIA（发病时间>1小时）7、无出血性疾病及出血素质8、患者或家属同意溶栓治疗的指征1、CT上没表现责任病灶的脑梗死66静脉溶栓治疗的方法1、尿激酶溶栓第一步：尿激酶50万U+NS10mlivst第二步：尿激酶100万U+NS250mlivggt30～60min2、扩容治疗：706代血浆：500ml20%甘露醇250ml临时静滴3、序贯的抗凝或抗聚治疗抗凝治疗：24小时后用低分子肝素一疗程抗聚治疗：24小时后用阿斯匹林0.3qd静脉溶栓治疗的方法1、尿激酶溶栓67溶栓治疗的并发症1、脑梗死后出血转化常发生于溶栓治疗后3天内常见表现：突然意识障碍、血压升高、头痛呕吐、肢体障碍加重者。常见原因2、缺血性再灌注性损伤常发生于溶栓治疗后3天内常见表现：NIHSS评分再恶化（最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分）3、再闭塞常发生于溶栓治疗后3天内常见表现溶栓治疗的并发症1、脑梗死后出血转化68二、抗凝治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症二、抗凝治疗1、治疗指征69抗凝治疗的指征1、频繁发作的TIA2、进展性中风3、溶栓后防止再闭塞4、脑栓塞合并慢性房颤抗凝治疗的指征1、频繁发作的TIA70抗凝治疗的绝对禁忌症1、病情较重：最初NIHSS评分＞15。2、CT表现异常：有任何出血征象有大面积缺血性脑梗死的征象3、凝血机制异常APTT>40sINR>＞1.4血小板＜100×109／L抗凝治疗的绝对禁忌症1、病情较重：71抗凝治疗的相对禁忌证1、脑部疾病：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤2、心脏疾病大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音(是否为脓毒性的栓子栓塞所致)、SBP＞210mmHg3、出血性疾病血小板减少症、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。抗凝治疗的相对禁忌证1、脑部疾病：72抗凝治疗的药物及使用方法1、肝素1、治疗目标：PTT达到60~802、使用剂量：3000~5000U。3、初始速度：每小时l000U；4、依据PTT监测，调整速度，达到PTT指标5、达标后可用法华林的维持剂量2、法华林1、治疗目标：INR2～32、初始剂量：5～6mgqd(2~3天）3、维持剂量：2.5~3mgqd；4、依据INR，调整剂量，3、低分子肝素1、0.4mlihbid*5天后改0.4mlihbid*5d2、无需监测抗凝治疗的药物及使用方法1、肝素73根据PTT调整肝素剂量表PTT剂量调整＞120停肝素，2小时内复查，确定是否为超常状态100~119维持原剂量2小时；然后每小时减量200U，4小时内复查PTT90~99每小时减量200U80~89每小时减量100U60~79剂量不变50~59每小时增加100U40~49每小时增加200U＜40剂量3000U，每小时增加200U，4小时内复查血凝状态根据PTT调整肝素剂量表PTT剂量调整＞120停肝素，2小74抗凝治疗的并发症常见并发症：胃肠道出血预防措施：1、反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。2：监测相应的凝血指标(PT、PTT或抗因子Xa)抗凝治疗的并发症常见并发症：胃肠道出血75三、降纤治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症三、降纤治疗1、治疗指征76降纤治疗的指征1、缺血性脑血管病（急性期）2、治疗时间越早越好3、特别是纤维蛋白原增高者降纤治疗的指征1、缺血性脑血管病（急性期）77降纤治疗的禁忌症1、有颅内出血者2、凝血机制异常者FP<1.3APTT>40sINR>＞1.4血小板＜100×109／L3、有全身出血倾向者（同上）4、对此药过敏者降纤治疗的禁忌症1、有颅内出血者78降纤治疗的药物及方法使用药物：降纤酶（东菱迪芙）治疗目标：纤维蛋白原达到1.3～0.8g/L使用方法：初始剂量：10uivggt维持剂量：5uivggt隔日一次用3～5次序贯性联合治疗：降纤治疗的药物及方法使用药物：降纤酶（东菱迪芙）79降纤治疗的并发症颅内出血全身性出血降纤治疗的并发症颅内出血80四、抗聚治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症四、抗聚治疗1、治疗指征81抗聚治疗的指征1、不能溶栓的脑梗死者2、溶栓24H后的脑梗死3、需二级预防的脑梗死抗聚治疗的指征1、不能溶栓的脑梗死者82抗聚治疗的禁忌症脑出血性疾病全身出血性疾病血小板计数或功能异常阿司匹林过敏抗聚治疗的禁忌症脑出血性疾病83抗聚治疗的药物和使用方法阿斯匹林治疗剂量：0.1～0.3gqd（急性期）维持剂量：0.05～0.1gqd（终身）抵克力得：0.75gqd玻立维:0.75gqd阿昔单抗:奥扎格雷:80mgbidivgtt(2周)抗聚治疗的药物和使用方法阿斯匹林84五、神经保护可能有效的药物1、胞二磷胆碱：1～2g／日2、脑复康3、硫酸镁4、银杏制剂5、钙拮抗剂使用方法：最好联合用药。五、神经保护可能有效的药物85六、中药治疗常用的中药（无循征依据）1、复方丹参2、脉络宁3、血塞通4、银杏叶液5、葛根素六、中药治疗常用的中药（无循征依据）86脑梗死的个体化治疗原因主要治疗方法血栓形成溶栓、抗凝、降纤、抗聚栓塞抗凝、血管扩张剂腔梗血管扩张剂、改变红细胞变形性药物低灌注扩容、升血压血管炎抗凝、抗聚、抗炎、激素脑梗死的个体化治疗原因主要治疗方法血栓形成溶栓、抗凝、降纤、87脑出血的特殊治疗脑出血的特殊治疗88脑出血治疗过三关1、超急性期：血肿扩大2、急性期：颅内高压、各种并发症3、亚急性期：康复和康复并发症脑出血治疗过三关1、超急性期：血肿扩大89脑出血的特殊治疗1、防止血肿扩大2、血肿清除术3、控制颅内高压4、出血病因治疗5、保护脏器功能，防止并发症脑出血的特殊治疗1、防止血肿扩大90防止血肿扩大1、发生时间24小时内特别是发病后6小时内2、处理原则1、镇静处理2、控制血压3、防止过度脱水4、止血药的应用（新型）防止血肿扩大1、发生时间91血肿清除术适应症1、意识障碍程度1、清醒不做2、嗜睡可做3、昏睡～浅昏迷最好指征4、深昏迷～脑疝不作2、血肿部位与血肿量1、壳核出血30ml2、丘脑出血15ml3、脑叶出血50ml4、小脑出血10ml血肿清除术适应症1、意识障碍程度92血肿清除术微创颅内血中抽吸术外科手术颅内血肿清除术血肿清除术微创颅内血中抽吸术93出血病因治疗1、药物致凝血机制异常的选药法华林：维生素K、冻干血浆肝素：鱼精蛋白尿激酶：鱼精蛋白、6-氨基乙酸降纤酶：新鲜血浆、6-氨基乙酸2、全身疾病致凝血机制异常的选药血小板功能障碍：新鲜血浆（7日内）血友病：凝血因子VIII出血病因治疗1、药物致凝血机制异常的选药94保护脏器功能，防止并发症常见的并发症1、呼吸道感染2、上消化道出血3、急性肾衰4、心功能异常5、内环境紊乱水电酸碱平衡失缺氧和／或二氧化碳潴留保护脏器功能，防止并发症常见的并发症95呼吸道感染的防治1、加强呼吸道护理翻身、扣背、吸痰、口腔护理2、雾化吸入3、使用抗生素指征：感染；慢支；昏迷用药：舒巴坦4g，q12h.4、必要时早期气管插管呼吸道感染的防治1、加强呼吸道护理96上消化道出血的预防治疗1、早期进食2、观察早期出血症象呃逆鼻饲管回抽有无出处血血压变化尿素氮增高呕吐咖啡色胃内物或黑便3、有效治疗质子泵抑制剂：洛塞克胃粘膜保护剂：硫糖铝局部止血：正肾素4、早期预防性用药丘脑出血脑干出血出血较重者5、输血治疗影响到血容量变化血色素下降上消化道出血的预防治疗1、早期进食4、早期预防性用药97急性肾衰的预防治疗1、正确使用脱水治疗脱补平衡快脱慢补甘露醇不超量使用2、观察有无慢性肾功不全、肾脏疾病3、经常观察肾功能变化4、每日观察有无过度脱水皮肤、尿量、血压、体温5、肾功能异常停用甘露醇换用甘油、速尿、白蛋白等急性肾衰的预防治疗1、正确使用脱水治疗98心功能异常常见问题心律失常心绞痛心衰心功能异常常见问题99内环境紊乱的预防1、勤观察2、随时处理内环境紊乱的预防1、勤观察100康复治疗一、肢体运动功能障碍的康复治疗二、吞咽困难的康复治疗三、失语症的康复治疗四、常见康复相关并发症的治疗康复治疗一、肢体运动功能障碍的康复治疗101一、肢体瘫痪的早期康复1、良性肢位的摆放2、体位变换的训练3、关节的被动活动4、坐位平衡训练5、行走训练6、日常生活活动能力训练一、肢体瘫痪的早期康复1、良性肢位的摆放102良性肢位的摆放目的预防关节损伤预防关节痉挛诱发分离运动方法健侧卧位患侧卧位仰卧位不良肢位特点良性肢位的摆放目的方法103体位变换的训练目的（四大目的）预防褥疮缓解痉挛提高运动功能和训练意识提高日常生活能力，减少护理工作量方法（五大内容）包括翻身、起坐、移动、搭桥、旋转。具体运动包括被动、辅助和主动训练。体位变换的训练目的（四大目的）方法（五大内容）104关节的被动活动1、关节运动的内容上肢关节活动度训练下肢关节活动度训练上、下肢主动运动2、运动训练的要求

在无随意运动时；主进行被动运动+观念训练+输入正常运动模式。出现随意运动时；逐渐加入主动运动，减少被动活动（辅助活动）；抑制异常运动模式。关节的被动活动1、关节运动的内容105坐位平衡训练辅助站起训练前后平衡训练侧方平衡训练旋转平衡训练独立站起训练Bobath握手坐位平衡训练辅助站起前后平衡侧方平衡旋转平衡独立站起Boba106行走训练1、支撑力训练重心转移站位平衡2、关节运动训练膝关节运动髋关节运动行走训练1、支撑力训练107日常生活活动能力训练进食梳洗更衣入浴移乘入厕日常生活活动能力训练进食梳洗更衣入浴移乘入厕108二、吞咽困难的康复治疗目的：维持病人的基本营养进入预防吸入性肺炎的发生方法：吞咽功能训练法间隙性口腔食道进食法（OE）鼻饲胃造瘘管道进食法二、吞咽困难的康复治疗目的：109吞咽功能训练法1、刺激训练冰块刺激颈部、颊部和咽喉部。刷子按摩颈部、颊部和咽喉部。2、吸气训练小口呼吸吸管吸气3、颈部关节活动训练吞咽功能训练法1、刺激训练110代偿方法1、把食物送进口腔，用手把口唇闭合。2、改进餐具3、调整进食食物的性质和量4、进食体位：躯干后屈、颈部前屈，向健侧倾斜，把食物放入健侧颊部，用手推患侧的口腔及颊部。代偿方法1、把食物送进口腔，用手把口唇闭合。111四、常见康复相关并发症的治疗中风肩（肩周炎）中风手肘关节屈曲足内翻四、常见康复相关并发症的治疗中风肩（肩周炎）112ENDEND113PPT制作思路及技巧114PPT制作思路及技巧114114调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题115调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑115学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现116学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明116PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式117PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理117PPT的117PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案118PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案118PPT的118讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。119PPT的逻辑性讨论：小要求：119PPT的逻辑性119PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？120PPT的逻辑性PPT：120PPT的逻辑性120目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考121PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解121PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223122PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员122工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况123PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3123金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴124PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C124金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具125PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三125时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！126PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看126地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！127举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！127127三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！128举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！128128PPT内容完整的基本格式总分总129PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总129PPT的逻辑性129小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲130PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1130PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版131PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计131PPT的美观性131关键页设计封面目录页过渡页正文页封底132PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底132PPT的美观性132关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫133PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作133封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。134关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；134关134①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234135关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234135关键页设计封面PPT的美观性135136关键页设计封面PPT的美观性136关键页设计封面PPT的美观性136人力资源部1致谢2作者信息137关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息137关137封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。138关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；138关键页1384①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123139关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123139关键页设计封底PPT的美观性1393页码2页面标识1目录140关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录140关键页设计目录页PPT的美140传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录141关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录141关键页设计141传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。142关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。142关键页设计142图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。143关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。143关键页设计143图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。144关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。144关键页设计144创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。145关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。145关键页设计145目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。146关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标146方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。147关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。147关键页设计147方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。148关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。148关键页设计148PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。149关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1491502章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1502章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过150151一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性151一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过151152123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性152123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1521531一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1531一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标153154标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性154标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1541551传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1551传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页155156关键页设计