肾动脉狭窄患者的护理

肾动脉狭窄患者的护理CONTENTS目录病例介绍1疾病相关知识2护理评估3护理措施4健康教育5病例介绍1第一部分护理个案汇报病例介绍病人，男，54岁，因“发现血压升高1年“入院病人1年前体检时发现血压升高，当时测血压达175/105mmHg，当地医院诊断为高血压，服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制不佳，1个月前病人逐渐出现夜尿增多，心悸，乏力。既往吸烟史30年入院体检：T36.7℃，R16次/分，P83次/分，BP160/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结不大，眼睑无红肿，巩膜无黄染，颈静脉无怒张实验室检查：尿常规：比重1.015，蛋白（+）；肾动脉造影示：左肾动脉开口处90%狭窄，右肾动脉未见明显狭窄查房解决问题1.首先应考虑的诊断是什么？2.简述该病人的病因。3.此时应采取哪些护理措施？疾病相关知识2第二部分护理个案汇报概述肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均压差≥10mmHg是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。概述肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不良及大动脉炎引起，并不是一种罕见疾病肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，病理解剖表现为肾动脉的狭窄（管腔缩小）临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，病情严重时可造成肾功能衰竭。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。病因与发病机制肾动脉狭窄的相对常见病因动脉粥样硬化纤维肌性结构发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）大动脉炎（Takayasuarteritis，TA）其中动脉粥样硬化为最常见疾病，主要累及中大动脉基本病变动脉内膜的脂质沉积内膜灶状性纤维化粥样斑块形成血管壁变硬，管腔变窄并引起一系列继发性病变肾血管性高血压肾动脉狭窄是引起肾血管性高血压（renalvascular

hypertension，RVH）的重要原因持续会导致心血管系统的顺应性重构，造成慢性肾血管性高血压的持续性加重。肾缺血肾素分泌刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化外周血管阻力增高血压升高水、钠潴留临床表现肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有肾外系统表现前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现无脉病1.肾血管性高血压2.缺血性肾脏病临床表现本病可发生于任何年龄。有下列情况之一的高血压患者，常提示有肾动脉狭窄性高血压的可能性：①突然发生的高血压，并迅速发展为急进性高血压者；②由良性高血压突然变为急进性高血压者；③年龄在30岁以下发生高血压而原因未明者；④腹部、腰部受伤后，或原因未明的腹痛后发生的高血压；⑤舒张压常在100mmHg以上；另外腹部查体如在上腹部、脐周、肋脊角处听到血管杂音，就要考虑肾血管狭窄存在的可能性。治疗方法肾动脉狭窄的治疗目标包括两方面，有效控制血压，改善或延缓患侧肾功能损伤。具体方法有以下4种1.药物治疗2.经皮肾血管成形术3.安置支架4.外科手术治疗护理评估3第三部分护理个案汇报1.术前评估（1）健康史一般状况年龄、性别、婚姻、职业1既往史：了解病人是否有高血压、心脏病、慢性肾功能不全、糖尿病和高胆固醇血症，是否有长期大量吸烟史、动脉炎、动脉粥样硬化及纤维肌性发育不良等病史21.术前评估（2）身体状况症状：是否有顽固性高血压，恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化；是否有不明原因的肾衰竭而尿常规正常，特别是老年人；是否伴发周围血管病变，特别在大量吸烟的病人。体征：腹部、腰部是否可闻及血管杂音。辅助检查：了解超声检查、放射性核素检查、磁共振或螺旋CT、肾动脉血管造影检查等结果。1.术前评估（3）心理及社会支持情况病人是否由于担心疾病的治疗和预后而感到紧张、恐惧病人是否因长时间发病，工作及生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望评估家庭成员能否提供足够的心理和经济支持2.术后评估手术情况：了解麻醉方法和手术类型、范围、术中出血量。身体状况：评估病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、血压状态、尿量、肾功能情况等常见护理问题1.焦虑：与病人对预后的担心有关。2.术后并发症：肾动脉再狭窄、血栓性闭塞、异位性栓塞及感染。3.知识缺乏：缺乏本病防治知识护理问题1.病人焦虑、恐惧状态缓解或减轻，积极配合治疗和护理。2.病人未出现肾动脉再狭窄、血栓性闭塞、异位性栓塞及感染等并发症。3.病人能正确叙述肾动脉狭窄的有关知识。护理目标护理措施4第四部分护理个案汇报一、术前护理1、完成术前各项实验室检查、辅助检查等。2、血压监测：观察血压及警惕高血压的并发症肾性高血压需定时测血压，使用降压药前后、早、中、晚、睡前均需测血压。根据病情每日1次或2次测量四肢血压并做好记录，以便与术后血压相比较。对血压波动大、不稳定者、初次使用降压药者、调改降压药和使用强效降压药者，应据病情15～30分钟测量一次，并做好记录，以便及时发现血压变化，如血压骤降应及时报告医生。密切观察病人神志意识，若出现意识模糊、烦躁、头痛、恶心呕吐、视物模糊、抽搐、血压急剧升高等症状时，提示高血压脑病和高血压危象，应及时通知医生及时处理。若出现呼吸困难、心率增快、咳粉红色泡沫痰、肺底湿鸣，应及时抢救左心衰竭并报告医生。手术当天应停用或减少降血压药物的用量，避免术后血压下降幅度过大或血压骤降引起不适。一、术前护理3、预防凝血：遵医嘱于术前2天或3天口服抗凝药物。4、术前1晚进食流质，术晨禁食禁饮，照常服用降压药，以免血压升高而影响手术的安全性。同时测体温、心率、呼吸频率、血压，心电监护仪置床旁。术前30分钟遵医嘱用药。二、术中护理病人进入导管室后，应做好解释工作，告诉其如何与医护人员密切配合病人取平卧位，连接心电监护导线，调好压力记录仪并校准零点，建立静脉通道备好术中所需的药品和器械，严格无菌操作，防止感染观察病人的意识、呼吸、心电图和动脉血压的动态变化，记录肝素用量等各项指标观察病人有无过敏症状，配合医师做好应急处理三、术后护理1、严密监测生命体征：病人回病房后进行24小时持续床旁心电、血氧、血压监护。2、血压监测：血压变化是观察疗效的重要指标，术后急性低血压是常见而极危险的并发症肾动脉扩张成功后，血压明显下降，再加上术前禁食、术中出血、术后排尿较多引起的血容量不足，如不及时调整用药，病人容易发生低血压，对于术前血压较高、年龄较大者，必须认真对照基础血压及脉压，结合尿量，综合分析整体状况，准确判断早期低血压三、术后护理3、做好血尿观察和护理：鼓励病人多饮水，同时每天收集标本送检直至正常，了解血尿变化及肾功能。护士向病人解释出现血尿的有关原因，讲明这种由于急性可逆性缺血引起的血尿现象往往是一过性，不会导致肾小球的坏死或肾衰竭，以消除病人的顾虑。在肾动脉扩张过程中，当球囊扩张狭窄的肾动脉时，易引起急性肾缺血，使肾小球滤过膜发生功能障碍，导致血尿三、术后护理4、术后穿刺部位的护理：发现异常情况后，及时报告医师，护士要保持情绪稳定，根据病人的不同情况，配合医师给予相应的处理。观察远端肢体动脉搏动是否均匀、有力、有无搏动消失；皮肤颜色有无发白或发绀；皮温是否正常，有无穿刺侧肢体皮肤冰冷；了解穿刺侧肢体的活动情况，有无功能障碍病人返回病房后，予平卧位，穿刺侧肢体制动、伸直6～12小时，绷带加压包扎24小时，严密观察穿刺部位有无出血渗血及肿胀三、术后护理5、水化治疗：术后通过最初1～2小时观察，判定尿量增加肾功能改善后，需大量输液以尽快将造影剂排出体外可嘱病人在6～8小时内酌情饮水1000～2000ml，以促进注入体内的造影剂通过肾脏排泄，减少造影剂对机体的不良影响保持尿管通畅，观察24小时尿量、尿色及性状四、并发症的护理1、注意观察和预防支架内血栓形成：观察血栓形成术后支架内急性和亚急性血栓形成一般发生在24小时至30天。严密监护，观察是否有因栓塞、肾动脉痉挛导致肾梗死引起血压升高、腰痛、血尿、少尿等，一旦出现，立即采取必要的措施，及时向医生汇报病情，必要时紧急溶栓治疗观察有无腹痛，一旦出现腹痛，必须注意是否由于手术引起的夹层动脉瘤形成，并给予及时处理四、并发症的护理2、肾动脉痉挛导致急性肾动脉闭塞、血栓形成或肾功能不全的观察和护理：病人在术后6小时内尿量少于50ml，通过复查肾功能，发现病人肌酐、尿素氮较术前增高3倍，肾功能不全诊断成立立即进行利尿及水化治疗后肾功能逐渐恢复。由于手术过程中的物理创伤及较大量造影剂的应用，对肾功能可产生不良刺激术后应密切观察尿素氮、尿酸及肌酐的水平，并对相应指标有准确的认识，及时发现早期变化四、并发症的护理3、腹膜后血肿的护理病人术后出现腰背部酸胀感，容易误认为是介入术后病人长时间卧床引起，病人心率偏快，肾区有叩痛，立即急诊复查血象如发现血红蛋白进行性下降，高度怀疑腹膜后血肿。通过腹部血管B超及CT检查确诊给予补液治疗，并动态观察血象变化四、并发症的护理4、尿路感染的护理严格遵守留置导尿管的无菌操作，选择大小适宜的导尿管，插管时需轻柔，以免损伤尿道黏膜，引起水肿、出血和继发感染。尽可能缩短导尿管的留置时间。术后会阴部清洁是预防泌尿系统感染的关键措施，肾血管重建及肾移植术后予碘伏棉球擦洗尿道口周围及会阴部，以保持清洁尿管留置过程中必须妥善固定，防止扭曲折叠，保证管道畅通，防止尿液反流，以免引起逆行感染四、并发症的护理4、尿路感染的护理定期更换无菌引流袋，并用碘伏对导管接口部分进行消毒。尽量减少病人术后各种留置导管的打开次数，在治疗允许的条件下尽早拔掉多余导管，减少留置导管带来的感染对尿路感染者，在及时治疗和护理的同时，向病人讲解疾病的知识和尿路感染坚持治疗的重要性拔尿管后，鼓励病人多排尿，以避免因膀胱胀满和输尿管膨胀而影响吻合口愈合；定期检查尿常规和尿培养，及时发现感染，对发热和尿路刺激症状明显者加用碳酸氢钠片碱化尿液，减轻尿路刺激症状四、并发症的护理5、肺部感染的护理：早期及时抗细菌、抗真菌、抗病毒联合用药。切断院内感染的传播途径，加强消毒隔离护理术后严密观察病人生命体征，做好发热病人降温、翻身、拍背、排痰及雾化吸入，准确掌握病情和有关护理问题及病人的心理反应运用正确的心理护理方法，使病人能积极主动配合治疗。检测血氧饱和度，根据缺氧程度予鼻导管或面罩吸氧五、护理评价1.通过治疗与护理，病人情绪稳定，能配合各项诊疗和护理2.生命体征及血压控制平稳3.术后并发症得到预防，或被及时发现和处理4.病人及家属能正确叙述肾动脉狭窄的有关知识五、健康指导1.向病人讲解积极控制血压、血糖、血脂等动脉粥样硬化危险因素及遵医嘱服药对预防再狭