一例慢阻肺病人护理个案

1、XXXXXXXX医院 呼吸内科实习生：XXXXXX带教老师：XXXX一例慢阻肺患者的个案护理病例介绍0103健康宣教护理过程02反思不足04目 录CONTENTS前言什么是慢阻肺病因及危险因素慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。年龄：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。环境因素：空气污染、职业性粉尘烟草：吸烟是慢阻肺最重要的致病因素。疾病：感染、慢性支气管炎、支气管哮喘、气道高反应性。慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起

2、类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 即明确存在持续的气流受限。前言诊断标准PART 01分别以患者基本信息、入院评估、量表评分、辅助检查、入院以来的用药情况多方面介绍病例。病例介绍01病例介绍基本信息XXXXX，女，83岁，住院号：XXXXXXXXXX，入院时间：2021-07-07 20：50，入院方式：轮椅主诉咳嗽、咳痰10余年，头晕，气促加重1月。主要诊断慢性阻塞性肺病伴有急性加重次要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I一I级（NTHA分级）；高血压2级（很高危）；脑动脉供血不足：

3、2型糖尿病：多发胸腰椎压缩性骨折；脐疝；下肢静脉曲张。既往史有高血压、冠心病病史10余年，糖尿病病史4年余，诉规律服药。20余年前行分子宫切除术。个人史生于XXXXXXXX，久居当地，无吸烟、饮酒史。婚育史:配偶健在，子女健在。过敏史自诉对“茶碱类”药物过敏，否认食物过敏史月经史已绝经，绝经后无阴道不规则流血及异常分泌物。家族史父母已故，否认家族有类似疾病。住院态度自愿，积极。基本情况病例介绍体温: 36.5C ；脉搏: 77次/分；呼吸. 22次/分；SpO2:97%；血压: 135/65mmHg。生命体征心界左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心率8

4、0次/分，无心包摩擦音。循环系统呼吸稍促，节律规则。桶状胸，气管居中，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称、诚弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺下界于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别位于第7，9, 11肋间，双肺下界移动度为4cm。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音、湿性哆音。咳白色黏痰。呼吸系统神志清，呼之能应，对答切题。疲倦，懒言，全身不自主颤动。神经系统皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点。全身浅表淋巴结无肿大，脐部可见疝。坐骨处皮肤潮红，双足跟瘀红，双足骨突出瘀红，双下肢静脉曲张伴色素沉着，无水肿。皮肤黏膜营养状态：营养良好；吞咽功能：吞咽功能一级，无呛咳；活动与自理：A

5、DL评分为55分，中度依赖，需家人协助生活护理。其他入院评估病例介绍评估项目评估结果呼吸困难指数（mMRC）4级COPD综合评分表（CAT ）32分Autar深静脉血栓风险评分24分，高度危险Braden压疮风险13分，中度危险ADL量表55分，中度依赖认知筛查量表（Mini-cog量表）延迟记忆1-2分，CDT4分，有认知障碍洼田饮水试验1级量表评分病例介绍BCA2021-07-072021-07-122021-07-16HB127g/L107g/L122g/LWBC19.02109/L11.56109/L12.2109/LPLT419109/L413109/L456109/L辅助检查尿液检

6、查项目结果尿液分析+尿沉渣定量分析2021-07-08:亚硝酸盐阳性(+)，白细胞+尿培养2021-07-10:铜绿假单胞菌（+）病例介绍急诊生化2021.7.72021.7.122021.7.16二氧化碳26.8mmol/L29.5mmol/L29.2mmol/L钾4.42mmol/L4.23mmol/L4.15mmol/L钠125.8mmol/L130.7mmol/L130.2mmol/L氯化物86.3mmol/L94.8mmol/L91.3mmol/L钙2.48mmol/L2.09mmol/L2.18mmol/L辅助检查检查项目结果D-二聚体1.13ug/ml病例介绍辅助检查病例介绍辅助

7、检查病例介绍2021-07-082021-07-15胸部CT辅助检查胸片心脏B超2021-07-161.慢支肺气肿、右上肺多发肺大泡，件双肺多发散在感染，双侧胸膜增厚; 2.食管上段局部组织突入气管腔内，气管腔明显变窄，请密切结合临床及内镜检查协诊;左侧腋窝区多发增大淋巴结，请随诊复查。3.主动脉粥样硬化，胸椎退行性变伴多个椎体压缩性骨折。1.左房增大;主动脉瓣、三尖瓣关闭不全(轻度) ;2.肺动脉高压(轻度)，左室收缩功能正常;左室顺应性减退。3.心脏B超提示患者心功能尚可，左心收缩功能正常。1.慢支、 肺气肿，伴左下肺轻度炎症。2.主动脉型心，主动脉硬化。3. 胸腰椎多发压缩性骨折改变;左

8、侧多发肋骨陈旧性骨折。病例介绍2021-07-222021-07-19辅助检查胸部CT食管造影1、食管未见明确器质性病变X线征。2、主动脉型心并主动脉硬化。1、慢支肺气肿、右上肺多发肺大泡，伴双肺多发散在感染，双侧胸膜增厚，较前(2021.7. 14)变化不大:2、现食管上段局部组织无突入气管腔内，气管腔无变窄;左侧腋窝区多发增大淋巴结同前，请随诊复查。3、主动脉粥样硬化，胸椎退行性变伴多个椎体压缩性骨折。病例介绍作用药物解痉平喘吸入用布地奈德混悬液氧气雾化，q8h；氨茶碱P.O,tid；吸入用异丙托溴铵溶液 氧气雾化，q8h祛痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液氧气雾化，q8h；桉柠蒎肠溶软胶囊P.O,

9、tid；盐酸氨溴索糖浆P.O,tid降糖阿卡波糖片P.O,三餐前预防动脉粥样硬化血栓形成硫酸氢氯比格雷片P.O,qd治疗抑郁症和焦虑症氟哌噻吨美利曲辛片P.O,qd护胃雷贝拉唑钠肠溶胶囊P.O,qd；碳酸氢钠片P.O,bid；枸橼酸莫沙必利P.O,tid扩张血管、改善眩晕甲磺酸倍他司汀片P.O,tid抗感染注射用美洛西林钠舒巴坦钠iv.drip,q8h；注射用哌拉西林钠iv.drip,q8h；氟康唑氯化钠注射液iv.drip,qd润肠通便麻仁软胶囊P.O,bid治疗高血压氯沙坦钾氢氯噻嗪P.O,qd；苯磺酸左氨氯地平片P.O,qd用于哮喘的预防和长期治疗孟鲁司特钠片P.O,qN；富马酸酮替芬P

10、.O,qd预防心绞痛、缓解心绞痛单硝酸异山梨酯P.O,qd；血栓心脉宁片P.O,tid用药情况护理过程PART 02以护理程序为中心，由前面所提及的护理评估作为基础，本部分分别以护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价阐述。02潜在并发症自发性气胸、肺心病、酮症酸中毒、低血糖、糖尿病足，深静脉血栓的形成、脑卒中等。08营养失调低于机体需要量 与呼吸道感染、进食量不足缺氧致消化吸收功能障碍有关。04焦虑、知识缺乏07与健康状况的改变、病情危重、经济状况，缺乏COPD、糖尿病、高血压、深静脉血栓等的防治知识有关。护理过程气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍

11、有关。02护理诊断清理呼吸道无效01与疼液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛等有关疼痛05头痛、胸痛、腰痛 与血压升高、心功能不全、多发胸腰椎压缩性骨折、肺部组织受损导致肺摩擦有关活动无耐力03与低氧血症致重要 组织器官缺氧，下肢静脉回流障碍有关。感染与疾病有关。06护理过程清理呼吸道无效01与疼液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛等有关。目标护理措施效果评价患者可自行咳出痰液，肺部听诊无湿罗音。1.保持呼吸道通畅：鼓励病人多饮水（每日2000ml水），以达到湿化气道，稀释痰液的目的；遵医嘱予每日行雾化吸入，吸入用异丙托溴铵溶液(爱全乐) 、吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒) 、吸入用乙酰半胱氨酸溶液(舒亚奇

12、)，以达到解痉、平喘、祛痰的作用。指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰。12/7 患者诉气促好转，无胸痛、头痛、头晕。能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。 15/7 患者诉气促继续好转，无胸痛、头痛、头晕。精神状态良好。18/7 患者诉无明显咳嗽、咳痰、气促。原因分析：1分泌物过多过于黏稠。2患者年纪较大，体弱，精神状态较差。护理过程目标护理措施效果评价患者气促缓解，呼吸无费力，氧饱和度维持在95%以上。1.抬高床头30度，取舒适半卧位，减少机体耗氧量。2.严密观察患者生命体征变化情况，注意氧饱和度情况，观察缺氧和二氧化碳潴留症状。3.遵医嘱用药，观察患者使用

13、药物的疗效及副作用。4.指导床上缩唇腹式呼吸5.护士与家属协助床上生活护理。8/7 患者诉气促好转，血氧饱和度维持在95%以上。原因分析：1入院时，mMRC4级，CAT32分。2.肺功能通气障碍，通气阻塞，通气不足。气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关。02营养失调低于机体需要量 与呼吸道感染、进食量不足缺氧致消化吸收功能障碍有关。04护理过程目标护理措施效果评价患者胃口，精神较前好转，可间中下地活动。1.给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。2.多食高膳食粗纤维的蔬

14、菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。8/7 患者诉偶有反酸、嗳气、烧心，胃纳较差。12/7 患者无反酸、嗳气、烧心，胃纳一般。原因分析：患者消瘦且有多种基础疾病。活动无耐力03与低氧血症致重要 组织器官缺氧，下肢静脉回流障碍有关。目标护理措施效果评价患者可自行下地活动。1.指导进行呼吸康复训练，如缩唇呼吸/腹式呼吸等，以提高肺活量和呼吸功能，促进患者疾病康复。2.鼓励床上肢体活动，进食、穿衣等活动。逐步从卧位过渡到床边坐位。可自行进食，活动无气促。 感染 与疾病有关。06护理过程目标护理措施效果评价患者无相应感染不适症状。1.遵医嘱予注射用美洛西林钠舒巴坦钠；注射用哌拉西林钠；氟康唑氯化钠注射液

15、。2.观察患者有无尿急、尿痛、尿频，嘱卧床休息，饮水200ml/小时，保证每天尿量2000ml左右。3.注意监测体温变化。14/7 痰涂片找多数菌及找真菌，尿培养加菌落计数、尿液分析+尿沉渣定量分析均正常。原因分析：2021-07-10真菌培养+真苗药敏试验*.白色念珠菌阳性。尿培养加菌落计数+联合药物敏感试验+1+细苗培养*1:铜绿假单胞菌阳性。目标护理措施效果评价患者疼痛得以缓解，有良好的睡眠。1.保持病房环境清洁安静，为患者创造良好的睡眠和休息条件。2.按医嘱予相应镇痛处理。3.指导健侧卧位，卧床休息，减少不必要活动。12/7 患者诉气促好转，无胸痛、头痛、头晕。睡眠精神一般。疼痛05头

16、痛、胸痛、腰痛 与血压升高、心功能不全、肺部组织受损导致肺摩擦有关原因分析：患者自诉疼痛。焦虑、知识缺乏07与健康状况的改变、病情危重、经济状况，缺乏COPD、糖尿病、高血压、深静脉血栓等的防治知识有关。护理过程目标护理措施效果评价消除患者焦虑，恐惧心理。1、向家属及患者讲解有关慢性阻塞性肺疾病等疾病的相关知识，治疗及预后。2、沟通、倾听：多与患者交流，鼓励其说出自己的想法，让其认识到不良情绪对疾病的影响。3、正确引导患者，进行针对性的疏导。4、医护协助沟通，列举成功康复案例。讲解康复过程及效果，帮患者树立战胜疾病的信心。5、与患者一起制定康复护理计划，调动患者的积极性。患者及家属已了解有关慢

17、性阻塞性肺疾病的相关知识及注意事项。潜在并发症自发性气胸、酮症酸中毒、低血糖、糖尿病足，深静脉血栓的形成、脑卒中、皮肤完整性受损等。08护理过程护理措施1、观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸、氧饱和度变化；观察肢体肌力变化；观察头晕、头痛性状及伴随症状；2、注意血糖的变化，预防低血糖发生；密切观察有无感染、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快，呼气烂苹果味酮症酸中毒表现。3、进行糖尿病相关知识教育、指导糖尿病饮食，按时按量进食，勿擅自加餐；指导患者自我管理知识，积极预防糖尿病并发症；指导足部清洁的方法，预防糖尿病足。4、充足休息：心功能3级时，限制活动、卧床休息、利用ADL评估，协助生活护理。5、卧床休息

18、时，勤翻身，多按摩，必要时局部贴减压垫。健康宣教PART 0303健康宣教长期规律使用药物的重要性02宣教内容慢阻肺的病理生理与临床基础知识01家用血糖仪与血压计的使用06缓解呼吸困难的技巧04呼吸康复相关知识05吸入药物和吸入装置的正确使用03糖尿病、高血压等基础疾病的宣教07 通过医务人员的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有关人员对自身疾病的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强疾病预防，减少急性加重，提高生活质量，维持病情稳定。教育的主要内容包括：健康宣教稳定期患者康复，疗程至少 68 周，医务人员监督下至少每周 2 次。该患者可以多进行太极拳、八段锦、瑜伽、缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸机耐力训练等来有效的进行呼吸康复。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成日常生活，通过居家康复节能指导如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗，减轻呼吸困难，可以减少患者日常生活对他人的依赖，提高生活质量。慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况；心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善预后。呼吸康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量