北京协和医院病案书写要求

--#-水笔书写。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。查房记录副教授以上职称者，在及职称下面要用红园珠笔或红铅笔划线标记，而主治医师用蓝色铅笔或园珠笔标记划线标记，要求划线要直。〔四〕、血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期〔一周内〕所查的血、尿、便化验结果。三大常规回报单内容要逐项抄在检验记录表上，同时化验单还要贴在化验粘贴单上，以备查询。要标记所有检查及化验单的报告单，项目名称正常者用蓝黑墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔〔不要用红蓝铅笔记标记，标记时要首字上下对齐，间隔为一个字的距离〕。〔五〕、出院前要检查各种影像学及特殊检查的项目的报告单，是否齐全；肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需在出院前报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明。〔六〕、对三级查房的要求1、对主治医师要求〔1〕、首次查房①、病危者入院后当天要有上级医师〔包括主治医师〕查房记录〔夜班、节假日及双休日可由住院总医师、二线值班医师执行〕。②、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。③、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时〔节假日及双休日不例外，可由住院总医师查房，此时只要求解决医疗上的问题〕。④、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。〔2〕、常规查房①、对病危者：要求要有上级查房〔包括主治医师〕，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房。②、对医嘱上病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。③、对一般病人：查房根据病情一般每周二次。查房内容：要求有教学意识，查房时结合病人作全面讨论及示教或报告文献综述以及诊疗上的新进展。查房时对下级医师的病案书写要进行检查，及时发现问题并给予具体指导。〔3〕、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。〔4〕、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。〔5〕、主治医师与病房护士长共同主持病房早晨交班会，听取夜班护士及医师的交班，了解夜间危重病人的情况等内容。2、对住院医师的要求：〔1〕、住院医师每天至少完成早晨查房及晚查房各一次，重点查看危重及新入院的病人，而晚查房需巡视全病房的病人，随时深入了解及记录病人病情，关心病人的饮食起居及思想精神状态。在病程记录中提出进一步的诊断意见及修改医嘱的建议。〔2〕、要及时检查诊疗计划的落实，检查各种化验及检查报告的回归及其结果，指导实习医师粘贴好报告单按规定加以标记并根据报告结果进行相应的处理。〔3〕、检查、修改、补充实习医师所写的病历。〔4〕、取血作各种化验检查，各种穿刺操作要开临时医嘱。3、对住院总医师的要求〔1〕、负责全院各科会诊，参加抢救危重病人，指导住院医师处理新病人。〔2〕、夜间及节假日负责本科病危病重病人、新病人的查房指导值班住院医师处理病人的诊疗事宜，代理主治医师的一切职务。4、在三级查房中对主任医师及副主任的要求〔1〕、科主任查房每周 全科查房每周一次，要求下级医师及护士参加。〔2〕、三级查房主要是要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题，决定重大手术的各项原则的术前讨论内容，同时进行教学培训和对科研工作的指导。内容要求能表达该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。〔二级及一级医院的主任医师查房也应该表达国内医疗技术的新进展〕。5、对三级医院要求能做到：（1）查房与专题讲座、教学相结合，针对疾病的流行病学、病理机制、药理的新进展，新产品的介绍，以及新的诊断手段，治疗方法，预后，预防等进行系统的介绍。〔2〕、查房与学术报告相结合，结合国内外学术报告，医疗刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。〔3〕、查房与病历讨论相结合：结合危重、疑难病例就疾病诊断的思维方法，逻辑推论检查方法的印证，治疗措施的选择，可各述已见，进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。查房与检查病历质量相结合：针对病历内的内容，内涵质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历到达真实、可靠、科学、标准的要求。在有条件的医院，可以查房与提高专业外语水平相结合：利用多种形式，如报告文献、提问、测验及奖评等使这渗透到查房工作中，提高大家的专业外语水平。查房与医德医风建设相结合：结合病例的问诊、查体等示范，言传身教，表扬和批评，树立良好的医德医风，维护发扬优良的传统和形象。〔七〕、死亡讨论：病房主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。如有较多争议的病历可以在科主任组织领导下，扩大全病房医护共同讨论。讨论的综合记录抄件要求归入病历保存。〔八〕、签首页问题1、要求病人出院〔或死亡〕后24小时内完成出院或死亡记录，可在病房签好首页。2、要求管病房的主治医师每月与病房住院医师及实习医师，到病案科对一个月内出院病历进行签首页的讨论及补签漏签首页，要求对疑难病历或有经验教训可以吸取的病历进行有目的的讨论，利用此时机主治医师结合病历进行教学小讲课，必要时可请专家参加讨论进行教学。病案科登记各科对签首页讨论制度的执行情况作有关记录，定期向院领导、医务处汇报，并将其