成都市中小学在校学生健康检查表

成都市中小学在校学生健康检查表学校名称：学校所在地：区（市）县乡镇/街道学校机构代码：学校类别：口。城1乡年级：班级：家庭地址：姓名：性别：年龄：（或出生：年月日）医保号：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□既往病史医师签名一般情况血压mmHg心率次/分脉率次/分医师签名胸围cm腰围cm肺活量ml体重kg身高cmBMIkg/m2内科心医师签名肺肝睥外科头部医师签名颈部胸部脊柱四肢关节皮肤淋巴结

五官科裸眼视力左右矫正视力左右医师签名沙眼结膜炎耳鼻喉口腔科踽齿医师签名dmfDMF牙周组织辅助检查空腹血糖*mmol/L或随机血糖*mmol/L医师签名结核菌素（入校薪生）检查结果（附检查单）血常规*（附检查单）尿常规*检查结果（附检杳单）谷丙转氨酶*检查结果（附检查单）胆红素*检查结果（附检查单）心电图*检查结果（附检查单）腹部黑白B超*检查结果（附检查单）结核菌素试验*检查结果（附检查单）两对半检查*检查结果（附检查单）其他检查*检查结果（附检查单）体检结论：体检机构签章：注意：L*是可选择检查项目；.肺活量仅限于小学三年级及以上学生测量。.结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》规定执行。

附件2学生形态机能汇总表学生形态机能汇总表学校：区县：体检单位:性别年龄人数身体重肺活里均值标:隹差均值标准差均值标准差再678910111213141516171819-22合计女678910111213141516171819-22合计总计

附件3学生营养状况汇总表学生营养状况汇总表学校：区县：体检单位：性别年龄人数营养不良较低体重超重肥胖人数率(%)人数率(%)人数率(%)人数率(%)男678910111213141516171819-22合计女678910111213141516171819-22合计总计

附件4学生近视状况汇总表学生近视状况汇总表学校：区县：体检单位：性别年龄人数近视轻度近视中度近视重度近视人数率(%)人数率(%)人数率(%)人数率(%)男678910111213141516171819-22合计女678910111213141516171819-22合计总计附件5学生晶齿情况汇总表学生龈齿情况汇总表学校：区县：体检单位：性别年龄人数乳牙恒才龈均活动幽牙因踊失牙因龈补牙肺均活动踊牙因弱失牙因踽补牙人数牙数人数牙数人数牙数人数牙数人数牙数人数牙数男6-1213-18—合计女6-1213-18———————合计总计填报人填报时间附件6学生体检质量督查评价记录表附件6一、基本情况体检学校地址计划体检人数计划体检时间一日联系人电话体检机构负责人电话体检队医务人员数二、现场督查整改记录1、体检流程安排（是否）符合标准，若不符合，整改意见2、体检设施设备（是否）符合标准，若不符合，整改意见3、体检医务人员资质（是否）符合标准，若不符合，整改意见4、体检操作（是否）符合标准，若不符合，整改意见5、体检记录是否符合标准共抽查体检报告份，其中：存在缺漏项报告份，书写不符合规定的报告份，检测结果没有医师签名的报告份，存在可疑数据的报告份，经核实，可疑数据确定为错误的报告份。6、随机复测共复测一项次，其中误差超过允许范围的有项次，误差率三、督查意见被督查单位：陪同人：被督查单位：陪同人：日期：年月日督查人：督查时间：年月日附件7

成都市学校综合卫生监测点校名单区（市）县点校名称金牛区成都市财贸职高成都八中青羊区四川师范大学实验外国语学校（含小学、中学）成华区培华小学武侯区双楠实验学校锦里小学锦江区田家炳中学高新区高新实验中学（紫荆校区）龙泉驿区龙泉驿区第十一中学温江区寿安学校双流县永安中学黄龙溪学校郸县郸县白马实验学校青白江区青白江区福洪中心小学成都市青白江区福洪中学校_新都区香城中学彭州市成都石化工业学校新津县新津一中大邑县大邑县北街小学邛蛛市邛味一中都江堰市李冰小学蒲江县寿安中学初中部寿安中学高中部崇州市三江学校金堂市清江九年制义务教育学校

附件附件8附件8中小学生健康体检基础数据统计表附件8区（fl5）县/学校：姓别年龄体检情况姓别年龄体检情况总人数参加体检人数总人数参