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工伤赔偿保证书(标准版)PAGE第1页，共2页工伤赔偿保证书〔本文格式为word版，下载后可任意编辑〕甲方：〔**单位或**个人〕乙方：〔**单位或**个人〕签订日期：年月日签订地点：工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第1页。工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第1页。工伤赔偿保证书甲方：______________公司(用工企业名称)法定代表人：_________________委托代理人：_________________乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(非凡授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_________________工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第2页。为妥当处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的根底上，自愿达成如下协议：_________________工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第2页。一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;四、其他费用。在上述款项根底上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。甲方：_________________(盖印)工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第3页。工伤赔偿保证书(标准版)全文共4页，当前为第3页。委托代理人：_________________乙方：______________________________年__________

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