神经病学总论-第一医院神经科课件

神经病学总论1.神经病学总论1.第一章绪论神经病学的地位源于内科学而截然不同于内科学。与诸多的相关学科和基础学科互相交叉、渗透。神经系统最复杂最精细的系统。影像学和其它相关检查的发展提供了新的诊断方法。2.第一章绪论神经病学的地位2.神经病学的组成按结构分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：somaticnervoussystemautonomicnervoussystem3.神经病学的组成3.神经病学的研究范围脑部疾病脊髓疾病周围神经疾病神经-肌肉接头疾病肌肉疾病

4.神经病学的研究范围4.神经系统疾病的诊断方法详细的询问病史；准确、全面的神经系统检查；必要的辅助检查。5.神经系统疾病的诊断方法5.神经病学的重要性及前景二十一世纪是“大脑”的世纪；许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包括脑血管病，肿瘤等）；研究热点很多，有一些突破但突破不多；治疗进展较少；预防是关键。6.神经病学的重要性及前景6.第二章意识障碍7.第二章意识障碍7.第二章意识障碍8.第二章意识障碍8.一、概念

意识：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所作出的应答反应的能力。意识障碍：CNS对环境的刺激的应答能力的减退或消失。意识的内容：即脑的高级神经活动，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。维持意识清醒的结构：大脑皮层和脑干网状上行激活系统。9.一、概念意识：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感二、分类

意识水平下降的意识障碍：

嗜睡（somnolent）昏睡(sopor)

浅昏迷昏迷(coma)中昏迷深昏迷

10.二、分类意识水平下降的意识障碍：10.昏迷程度的鉴别11.昏迷程度的鉴别11.意识内容改变的意识障碍：

意识模糊(confusion)：又称朦胧状态，意识范围的缩小，常有定向力障碍，错觉多，幻觉少，情感反映与错觉相关。是较轻的意识障碍。多见于癔病患者。

谵妄状态(deliriumstate)：较上严重，定向力自治力均有障碍，错觉幻觉均常见，不能沟通。机型多见于高热或中毒，慢性见于慢性酒精中毒。12.意识内容改变的意识障碍：

意识模糊(confusion)：又特殊类型的意识障碍去皮层综合征(decorticated)无动性缄默症(akineticmutism)13.特殊类型的意识障碍去皮层综合征(decorticated)14.与昏迷鉴别的几种情况意志缺乏症闭锁综合症14.4.与昏迷鉴别的几种情况意志缺乏症14.5.脑死亡条件过深昏迷；自主呼吸消失；五种重要的脑干反射消失，持续至少12h；EEG呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30min；脑干诱发电位引不出波形；腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失、可存在；除外药物中毒、低温和内分泌代谢疾病。15.5.脑死亡条件15.第三章神经系统损害的定位诊断

第一节感觉系统16.第三章神经系统损害的定位诊断第一节感觉系统16.一、解剖生理

特殊感觉：视、听、嗅、味感觉 浅感觉：痛、温觉、一般性触觉

一般感觉：深感觉：运动觉、位置觉、震动觉、识别性触觉 复合感觉：实体觉、图形觉、重量觉、定位觉

17.一、解剖生理特殊感觉：视、听、嗅、味17.（一）各种一般性感觉传导径路

1、1.痛、温觉皮肤、粘膜→周围N→后根N节→后根N→后角→脊髓丘脑侧束→丘脑外侧核→内囊后肢→中央后回2、2.触觉

后角→脊髓丘脑前束皮肤→周围N→后根N节→后根N

后索3、3.深感觉肌肉、关节、肌腱→周围N→后根N节→后根N→后索→延髓薄、楔束核→内侧丘系→丘脑外侧核→内囊后肢→中央后回

18.（一）各种一般性感觉传导径路1、1.痛、温觉18.特点

1）均有其末梢特有感受器2）均由3个向心的感觉N元互连组成3）在第二级N元换元后交叉4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支配

19.特点19.（二）节段性感觉支配

C2:枕 T8:肋缘C3:颈 T10:脐

C4:肩峰 T12:腹股沟

C5-T2:上肢（由桡→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳头平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:剑突 S3-5:肛周、鞍区20.（二）节段性感觉支配C2:枕 T8:肋缘2（三）髓内感觉传导束的层次排列

1、脊髓丘脑束：由内→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由内→外:S、L、T、C21.（三）髓内感觉传导束的层次排列21.二、感觉障碍的临床表现

（一）抑制性症状：感觉减退、缺失完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉均缺失。分离性感觉缺失：在同一部位只有某种感觉障碍，而其他感觉保存。（二）刺激性症状：1、感觉过敏：轻→强烈2、感觉倒错：非痛→疼痛3、感觉过度：点→面4、感觉异常：自发感觉异常5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、灼性神经痛

22.二、感觉障碍的临床表现（一）抑制性症状：感觉减退、缺失22三、感觉障碍的定位诊断

1、末梢型：多数周围N损害：四肢对称性、套式各种感觉均障碍2、神经干型：单一或多个N干损害：所支配皮肤区域各种感觉障碍3、神经根型：根痛、节段性分布的各种感觉障碍

23.三、感觉障碍的定位诊断1、末梢型：23.4、脊髓型：（1）后角：节段性分布 分离性感觉障碍:痛↓、触（—）、深（—） （2）前联合：双侧对称性节段性分布 分离性感觉障碍

（3）半侧损害：损害平面以下同侧深感觉障碍 对侧浅感觉障碍（4）横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍

24.4、脊髓型：24.5、脑干型：（1）延髓：交叉性感觉障碍:同侧面部 对侧偏身 （2）脑桥、中脑:对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅N下单位瘫6、内囊型：对侧偏身、面部感觉障碍7、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍

25.5、脑干型：25.第二节运动系统

26.第二节运动系统26.一、解剖生理：

锥体系统（上运动神经元）随意运动

组成:下运动神经元 锥体外系统 不随意运动 小脑系统（一）上运动神经元:中央前回运动C及其发出的纤维功能：支配、控制、兴奋下运动N元（二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维脊髓前角运动细胞极其发出的纤维功能：保持肌张力和反射活动，传递N营养及冲动

27.一、解剖生理：锥体系统（锥体束传导通路：中央前回→锥体束→内囊→脑干→皮质脑干束→颅N运动核→颅N→面,颈部肌肉皮质脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,躯干肌肉

特点：a.二级神经元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余颅N核均受双侧支配c．锥体束与躯体是对侧支配关系

28.锥体束传导通路：28.(三)锥体外系：

指锥体系以外与运动功能有关的系统

苍白球—旧纹状体豆状核壳核纹状体尾状核新纹状体包括红核黑质 丘脑底核功能：调节肌张力，维持身体一定的姿势

29.(三)锥体外系：指锥体系以外与运动功能有关的系统29（四）小脑

小脑半球包括小脑蚓部 小脑三对脚功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡，协调随意动作

30.（四）小脑小脑半球30.二、运动系统损害的临床表现(一)上、下运动神经元损害的症状：瘫痪

31.二、运动系统损害的临床表现(一)上、下运动神经元损害的症状1.上、下运动神经元损害的鉴别32.1.上、下运动神经元损害的鉴别32.2、定位

1）皮质：

刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫）2）内囊：对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫）3）脑干：交叉性瘫痪同侧颅神经下运动神经元瘫对侧肢体上运动神经元瘫4）脊髓：截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）

33.2、定位1）皮质：33.5）前角：刺激性：肌束颤动破坏性：节段性分布下运动神经元瘫无感觉障碍6）前根：节段性分布的下运动神经元瘫或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累）7）周围神经：受损神经支配区下运动神经元瘫相应区域的感觉障碍

34.5）前角：34.（二）锥体外系损害症状

铅管样肌强直1、肌强直：齿轮样肌强直 静止性震颤 舞蹈样运动 手足徐动症2、不自主运动：扭转痉挛 偏身投掷运动35.（二）锥体外系损害症状（三）小脑损害症状及定位

症状：1、共济失调3、构音障碍2、肌张力减低4、意向性震颤定位：同侧共济失调1、半球损害： 意向性震颤 眼震 躯干共济失调2、蚓部损害： 醉汉步态 肌张力减低3、弥漫性损害：躯干和言语共济失调眼震

36.（三）小脑损害症状及定位症状：36.第三节反射反射弧组成及分类：感受器传入神经元组成：联络神经元传出神经元效应器 浅反射：皮肤、粘膜反射分类：深反射：腱反射 病理反射：37.第三节反射反射弧组成及分类：37.一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收

缩反应。

肱二头肌反射（C5-6）

肱三头肌反射（C6-7）1、包括 桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）

踝反射（S1-2）2、临床意义：下运动神经元损害、肌肉病变a.减弱或消失：脑、脊髓损害的神经性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等b.增强： 上运动神经元损害 其他：神经官能症、甲亢等38.一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收

缩二、浅反射

角膜反射、咽反射:属于颅神经 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睾反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛门反射:S4-51、临床意义:减弱或消失：上、下运动神经元损害 昏迷、麻醉、深睡

39.二、浅反射角膜反射、咽反三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征 Babinski等位征等Chadduck征Oppenheim征2、临床意义： 正常时不出现 锥体束损害时才出现

40.三、病理反射Babin第四节颅神经

颅神经共12对：I、II、VIII——感觉神经

V、VII、IX、X——混合神经III、IV、VI、XI、XII——运动神经神经核位置: 中脑:III-IV(2对)桥脑:V-VIII(4对)延髓:IX-XII（4对）除舌下N核及面N核下部外，余脑神经均受双侧皮质核束支配。

41.第四节颅神经颅神经共12对：41.一、嗅神经：（一）解剖生理：双极嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中枢（颞叶钩回、海马回前部杏仁核）（二）临床症状1、嗅觉丧失 鼻腔病变嗅沟病变

2、幻嗅：嗅中枢病变

42.一、嗅神经：（一）解剖生理：42.二、视神经

（一）解剖生理视网膜神经节细胞→视神经→视交叉（鼻侧交叉）→视束→外侧膝状体→视辐射→视中枢（枕叶）（二）临床症状：1、视力障碍及视野缺损：视神经 全盲 视交叉中央部双眼颞侧偏盲视交叉外侧部同侧眼鼻侧偏盲视束 双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失视辐射 象限盲或同向偏盲视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时萎缩：分原发性和继发性43.二、视神经（一）解剖生理43.三、动眼N、滑车N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括约肌、睫状肌中脑

眼N核动眼N

眶上裂→上、下、内直及下斜肌下丘→滑车N核→滑车N海绵窦→上斜肌桥脑→外展N核→外展N→

外直肌

44.三、动眼N、滑车N、外展N（一）

解剖生理：44.（二）临床症状：

1、眼肌麻痹：（1）周围性眼肌麻痹： 动眼N：上睑下垂，外斜视，向上、内、下视受限单一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有复视滑车N：向下外方视受限，有复视外展N：内斜视、外视受限，有复视三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可无复视（2）核性眼肌麻痹：

选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全 常合并临近组织损害症状 可出现斜视、复视45.（二）临床症状：1、眼肌麻痹：45.（3）核间性眼肌麻痹： 一侧眼外展正常内侧纵束损害 另侧眼不能同时内收 双眼会聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜

皮层侧视中枢刺激性病灶:视病灶对侧水平性凝视障碍 破坏性病灶:视病灶同侧 （水平同向偏斜）桥脑侧视中枢刺激性病灶:视病灶同侧 破坏性病灶:视病灶对侧垂直性凝视障碍 刺激性:动眼危象

（上丘） 破坏性:双眼向上同向运动不能 无复视核上性眼肌麻痹特点：双眼同时受累 麻痹眼肌反射活动仍保

46.（3）核间性眼肌麻痹：46.2、复视3、瞳孔大小及光反射改变 动眼神经麻痹（1）瞳孔散大：见于脑疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔缩小：见于桥脑出血 （<2mm） 有机磷中毒等（3）对光反射消失：反射弧损害视网膜→视N→视交叉→中脑顶盖前区→E-W核→动眼N→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌47.2、复视47.四、三叉N

（一）

解剖生理1、感觉：头面部皮肤眼支 眼眶→上颌支→半月N节→三叉N→ 鼻口腔粘膜下颌支 感觉主核(脑桥)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘脑外侧核→中央后回 48.四、三叉N（一）

解剖生理48.2、运动颞肌三叉N运动核（脑桥）→下颌支→咬肌 翼内、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感觉住核→面N核（双）→面N→眼轮匝肌49.2、运动49.（一）临床表现1、感觉障碍：刺激性：三叉神经痛破坏性：面部感觉减退

→周围性：同侧相应分支各种感觉障碍中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍

2、运动障碍： 咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧3、角膜反射：消失50.（一）临床表现1、感觉障碍：50.五、面N（一）

解剖生理：1、运动：面N核→面N→出脑桥→入内耳孔（经面N管）→出茎乳孔→支配额、皱眉、眼轮匝肌（核上部） 颊肌、口轮匝肌 （核下部）

2、感觉：舌前2/3味觉（孤束核）3、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下涎核）51.五、面N（一）

解剖生理：51.（二）

临床症状：

部位：面N核或面N干损害周围性表现：病灶侧:额纹消失、眼睑不能闭合面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂

中枢性部位：皮层运动区或皮质延髓束受损 表现：病灶对侧:鼻唇沟变浅、口角下垂 常伴偏瘫52.（二）

临床症状：52.六、位听N：分为蜗N及前庭N

蜗N：司听觉（一）

解剖生理：（二）

临床症状1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患 神经性：耳蜗、蜗N2、耳鸣：主观的听到持续性声响前庭神经：司平衡（一）

解剖生理（二）

临床症状1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉2、平衡障碍：易向患侧倾斜3、眼震53.六、位听N：分为蜗N及前庭N蜗N：司听觉53.七、舌咽、迷走N

（一）

解剖生理：

感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核）l

舌咽N 运动：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）

感觉：外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉N脊束核）l

迷走N内脏感觉（孤束核） 运动：咽肌、软腭（疑核） 付交感：胸腹腔内脏（迷走N背核）

54.七、舌咽、迷走N（一）

解剖生理：54.（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）

55.（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）55.八、副N（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配声带脊髓支：C1-5前角入颅胸锁乳突肌斜方肌

（二）临床症状：胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩无力，肩下垂。56.八、副N（一）解剖生理：56.九、舌下N（一）

解剖生理舌下神经核（延髓）→舌下N舌下N管

舌肌（只接受对侧支配）（二）

临床表现：舌肌瘫痪周围性（核性、核下性） 舌肌萎缩、舌肌纤颤 伸舌偏向病灶侧中枢性（核上性） 无舌肌萎缩及纤颤 伸舌偏向病灶对侧

57.九、舌下N（一）

解剖生理57.第五节大脑半球各叶损害的主要症状58.第五节大脑半球各叶损害的主要症状58.一、