胰腺的病因病机

胰腺的病因病机

在古代医学中，胰腺没有名字。然而，根据《南经四十二难》的记载，“重2公斤，轻3厘米，长5厘米，散膏2厘米”，“散膏”可能是胰腺。从内脏的部位和胰参与进一步消化食物以资运化来看,胰属脾当可理解。据《难经》注者杨玄操谓“脾,俾也,在胃之下,俾助胃气,主化水谷”,也说明胰与脾胃的密切相关。胆附于肝,内藏精汁,在解剖方面古今比较一致。脾胃与肝胆相邻,《四圣心源》:“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降。”所言生理功能,四者(肝、胆、脾、胃)密切相关,互为依存,喻云为“土荣木”和“木疏土”,共同完成人体的消化功能,协调平衡,维持自稳状态。一旦有病,也将互相影响,尤以胰管与胆总管均开口于十二指肠下端壶腹部位,胆病及胰,故有“胆源性胰腺炎”之称,似属“土木相仇”。胰腺分泌胰液,常人日量约1.5L,含有淀粉、脂肪、蛋白及糜蛋白等酶,是消化液中最重要的外分泌。胰腺又是人体重要的内分泌器官,分泌胰岛素参与糖代谢。因此,胰腺一旦发生病变,对机体影响甚巨,预后亦较严重。【原文】胰腺炎症常见疾,病从口入发于里;脾胃薄弱易患此,禀赋体质有关系;胰腺炎症当前已是消化系统常见而多发的疾病,与胆道结石炎症的发病增加也有一定关联。其病因之一是禀赋不足,脾胃薄弱,运化功能失健。二是饮食不当,暴饮暴食,酒食不节,肥甘助湿,炙煿生热,酒醴酲毒,损伤脾胰及胃。三是肝胆湿热久蕴,氤氲犯及胰脾。它如起居失常、劳倦过度、饱餐后舟车劳顿、烦劳忧思抑郁等因素,以致中焦气滞,湿热交阻,升降失常,胃气壅塞。若邪盛则可充斥三焦,营卫失调,如正虚邪盛,正不胜邪,气耗阴损,甚则厥脱致危。【原文】急发重症瞬息变,充斥营卫犯心肺;胆道炎症结石,当壶腹部发生阻塞时,胆液逆流入胰管,渗入胰腺组织,暴饮暴食,酒醴过度,促使胰液分泌旺盛,胰腺小管或腺泡破裂,胰酶逸出,以致胰腺充血、水肿、增大,称为“水肿型”。若炎症导致坏死、出血,波及周围组织,称为“出血型”。有些老年或体虚之人,急性突发,发展迅速,病死率甚高。故临床医生必须高度警惕,及时明确诊断,及时救治,合参中西之法,合理使用抑制胰腺分泌、镇痛解痉、纠正水与电解质失衡、抗休克、抗感染、控制高血糖等等措施。【原文】大柴胡汤清胰方,泻心保和随证提;由于病理变化的性质与程度不同,急性发病时临床表现亦轻重不一。一般常见症状为上腹部疼痛,持续而较重,按之痛著。初时常有恶心呕吐。大多有身热,少数出现黄疸。急性坏死型胰腺炎常发生四肢冷、汗出、脉细数、血压下降等休克危象。病理因素大致可概括为:食滞中焦,胃气失降,湿与热合。病机以邪实为主,治宜消食导滞、和降胃气、清化湿热。常用方如大柴胡汤、泻心汤、保和丸、藿朴夏苓汤、香苏散、四逆散等,根据病情,立方遣药。并宗“通则不痛”之旨,重在通下。新中国成立以来,天津南开医院,遵义医学院附院外科诊疗本病取得一定经验,创制的“清胰汤”一号方适用于腑实的急性水肿型胰腺炎,药用柴胡、黄芩、黄连、白芍、广木香、延胡索、大黄(后下)、芒硝(冲服)。二号方用于蛔虫诱发的急性水肿型胰腺炎,药用柴胡、黄芩、广木香、白芍、槟榔、使君子、苦楝根皮、芒硝(冲服)。并施以针刺治疗,取穴上脘、脾腧、足三里为一组,中脘、胃腧、下巨虚为一组,胆腧、阳陵泉、内关为一组。轮流交替,均用泻法。如胰腺炎症破坏胰岛而出现高血糖症时,用胰岛素加入葡萄糖盐水中静脉滴注。若遇坏死型胰腺炎出现休克者,当及时据证用独参汤、四逆汤等方,配合针灸和抗休克治疗,全力抢救。待转入坦途后,随证用药治疗。【原文】慢性炎症病程长,慢中防急勿麻痹;脾胃不和六君子,肝脾失调逍遥依;肝胆湿热常清化,四金四逆随机施;积滞当消慎饮食,三棱莪术祛瘀滞;快膈消食直指方,砂仁香附楂陈皮;如因酒伤参解酲,腹痛经久效方奇;急性胰腺炎若反复发作,或迁延日久,可能转成慢性。一般表现为上腹疼痛、痞胀、大便易溏、乏力神倦等症。病位常以脾胃为主,及于肝胆。脾胃运化不力,脾虚气滞,水谷不归正化,湿自内生,升降失其常度,肝胆失于疏泄,木侮中土,气滞血瘀。在慢性过程中,若复因饮食不当,饮酒、劳倦或情志等因素,可能促发急性病变,故千万不可麻痹大意,应善为调治,慎饮食起居,防止发作,努力促使逐步好转,趋于向愈。徐老认为慢性炎症大致以下列证候为常见:脾胃不和证:治宜健脾和胃,常用方如香砂六君子汤加减。脾阳虚者,参用理中汤、附子理中汤。脾气脾阴俱虚者,治以参苓白术散、慎柔养真汤(黄芪,党参,白术,山药,茯苓,甘草,白芍,莲肉,五味子,麦冬)。脾虚湿胜者,宜用平胃散、不换金正气散、养胃汤(《证治准绳》:厚朴,苍术,藿香,草果仁,半夏,橘红,党参,茯苓,生姜,甘草)等。脾虚而气滞较著者,可用木香顺气汤(《医学发明》:木香,草豆蔻,益智仁,苍术,柴胡,茯苓,泽泻,陈皮,厚朴,干姜,吴茱萸)等。肝脾不和证:宜用逍遥散、鸡胵汤(《医学衷中参西录》:生鸡金,柴胡,白芍,白术,陈皮,生姜)加减。若有瘀滞者,参用快膈消食丸(《仁斋直指方》:三棱,莪术,陈皮,麦芽,香附,砂仁,神曲)。上腹痛甚者,参用手拈散(《奇效良方》:延胡索,五灵脂,没药,草果仁)等方加减。因酒所致者,配加葛花、枳椇子等。肝胆湿热证:一般酌用四逆散、茵陈蒿汤、验方四金汤(金钱草,海金沙,广郁金,鸡内金)。若湿热瘀结,上腹胁腰疼痛不解者,可参用薏仁、冬瓜子、败酱草、白芍,并加入路路通、通草、丝瓜络、姜黄等通络之品。尿糖阳性者,可加地锦草、鸟不宿、白僵蚕等。上腹包块按之痛,即查B超或CT;局部坏死胰液渗,假性囊肿影像起;胰腺假性囊肿,是常见的胰囊性损害,约占胰腺疾病总数的40%,多继发于急、慢性胰腺炎和胰腺损伤的患者,由于血液、胰液外渗,以及胰液自身消化,导致局部组织坏死崩解物的积聚,不能较快吸收而形成。其囊壁为非上皮成分,而是由炎性结缔组织构成,故称为“假性囊肿”。当病人上腹疼痛不适持续,按之有包块,或伴有发热,应即查B超或CT,一般即可发现囊肿病变。假性囊肿的病机,不外乎湿热郁积和气滞血瘀。故清化湿热、理气行瘀仍为基本治法,并宜参用散结祛毒之品。据徐老经验,药用炙柴胡、黄芩、制军、薏仁、冬瓜子、败酱草、炙鸡金、海金沙、莪术、通草、浙贝母、王不留行、当归、生甘草等,必要时尚可酌配皂角刺、白芥子。薏仁、冬瓜子、败酱草均需重用。此外,薏仁与冬瓜子尚可煮水代茶饮服。外治法可用芒硝(打碎)50g、肉桂粉2~3g,布包外敷腹部包块处,每日1次,连续7~14d。【原文】囊破膜损即开腹,术后调护心要细;日久不消防恶变,注重复查莫忘记;假性囊肿若中间渗液较多,炎性纤维膜一旦破损,则突然腹痛剧烈拒按,必须及时诊查,开腹手术。术后护理必须周到细心。胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎也有部分患者可以恶变,临床必须密切观察,随时检查,采取针对性防治措施。徐老指出防重于治,故平时千万注意做到饮食有节,切勿酗酒、暴饮暴食,少进肥甘炙煿。胆道有病者,及早妥为治疗。平时保持饮食结构合理,劳逸适度,心情平和,使脾胃健旺,亦利于防止胰病。治疗心保健脾居中焦主运化腺中之液能化食脾胃薄弱易患此急发重症瞬息变大柴胡汤清胰方慢性炎症病程长肝胆湿热常清化快膈消食直指方草果灵脂延没药局部坏死胰液渗打碎芒硝掺桂末日久不消防恶变散膏半斤当属胰糖原代谢内分泌禀赋体质有关系充斥营卫犯心肺泻心保和随证提慢中防急勿麻痹四金四逆随机施砂仁香附楂陈皮(1)酌加姜黄白芍薏假性囊肿影像起腹壁外敷效不欺注重复查莫忘记与胃相合邻肝胆胰腺炎症常见疾胆病波及需重视心存警惕确诊早若兼蛔虫当驱出脾胃不和六君子积滞当消慎饮食如因酒伤参解酲上腹包块按之痛理气行瘀又清化囊破膜损即开腹饮食有节慎起居胆胰管出壶腹谿病从口入发于里湿热氤蒸损血气抢救及时中合西调整血糖防高低肝脾失调逍遥依三棱莪术祛瘀滞腹痛经久效方奇(2)即查B超或CT败酱瓜子多苡米术后调护心要细健其中宫护脾胰【疗效方】【原文】脾居中焦主运化,散膏半斤当属胰;与胃相合邻肝胆,胆胰管出壶腹谿;腺中之液能化食,糖原代谢内分泌。【解读】胆病波及需重视,湿热氤蒸损血气。【解读】【注】①快膈消食直指方,砂仁香附楂陈皮:《仁斋直指方》快膈消食丸,由三棱、莪术、陈皮、香附、木香、砂仁、麦