人工晶状体植入术后视觉质量的变化

人工晶状体植入术后视觉质量的变化

据统计，术前实质膜结晶量大于1.5天的占15%29%1%，50%的患者表现出1.0d2%的分散。临床上已有一些矫正角膜散光的方法,如角膜缘松解术、准分子激光及飞秒激光辅助的散光角膜屈光术［3］等,但这些方法矫正范围有限,易损伤角膜并发生屈光回退等［4］。散光型人工晶状体(intraocu-larlens,IOL)虽能有效矫正角膜散光并能提高远视力,但视近时仍需戴镜。为此,一种新型的AcrysofIQRestorToric多焦点散光矫正型IOL问世,它既能有效纠正白内障患者术前的角膜散光,又能使患者术后拥有良好的远近视力,从而恢复或重建患者的全程视力。本研究对AcrysofIQRestorToricIOL植入者采用i-Trace视觉功能分析仪测量术眼手术前后像差及调制传递函数(modulationtransferfunction,MTF)值并对其进行分析,评价其对视觉质量的影响。1术后观察方法1.1一般资料收集2013年2月至8月在我院植入AcrysofIQRestorToric多焦点散光型IOL矫正角膜散光的白内障患者8例(10眼),其中男5例(6眼),女3例(4眼);年龄29~87(57.33±17.49)岁。选择标准:角膜散光为1.00~2.50D的白内障患者,且为规则散光;所有患者排除青光眼、角膜营养不良、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、视神经病变及其他影响角膜曲率的因素,如翼状胬肉、曾有眼内及屈光手术史等;所有患者均签署知情同意书,且能按时随访。1.3手术方法所有手术均由同一医师完成。术前0.5h复方托吡卡胺充分散瞳,并用盐酸奥布卡因行表面麻醉。患者坐位,双眼向前平视,用记号笔在角巩膜缘上0°、90°、180°处做3个参考标记。消毒,常规铺巾,置开睑器,用标记器标记轴位,角膜上方11点钟位行2.2mm透明切口,侧面做辅助切口。中央连续环形撕囊后行水分离,超声乳化晶状体核,吸除皮质,后囊膜抛光,囊袋内注入黏弹剂,植入IOL,顺时针旋转至距最终轴位15°~20°,充分吸除前房及囊袋内黏弹剂,将IOL顺时针调整到预定轴位,下压IOL使之与晶状体后囊贴附固定在囊袋内,水密切口。1.4术后观察(1)术后1d、2周、1个月、3个月进行复查,分别检查术眼裸眼远视力(uncorrecteddistancedvisualacuity,UDVA)、最佳矫正远视力(bestcorrecteddistancevisualacuity,BCDVA)、裸眼近视力(uncorrectednearvisualacuity,UNVA)、最佳矫正近视力(bestcorrectednearvisualacuity,BC-NVA)和中距离视力(uncorrectedintermediatevisualacuity,UIVA)(60cm)。使用国际标准视力表检测5m距离远视力,标准近视力表检测近视力和中视力,各查3次取平均值。(2)术后3个月行角膜地形图检查,IOL-Master测量角膜散光轴向及度数。并用裂隙灯观察IOL轴位及眼部情况。(3)术后1个月、3个月采用i-Trace视觉功能分析仪测量3mm瞳孔和5mm瞳孔下低阶像差(loworderaberration,LOA)均方根(rootmeansquare,RMS)值、高阶像差(higherorderaberration,HOA)RMS值以及去除LOA的MTF值,每例患者测量3次并取平均值。(4)术后3个月对所有患者的视觉干扰现象、主观脱镜率及满意度进行问卷调查。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。数据采用ue003±s表示,术前术后各时间点指标比较采用重复测量的方差分析及LSD法,术前术后散光情况的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2两组患者术后时间、像差值变化情况比较2.1视力IOL植入术前和术后视力情况见表1,术后视力较术前均有明显提高(均为P<0.05)。术后3个月UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼,BCDVA≥0.8者8眼;UNVA≥0.8者5眼,UNVA≥0.5者10眼;UIVA≥0.8者4眼、≥0.5者9眼。术后3个月等效球镜度数为-0.5~+1.0(0.075±0.410)D,其中≤±0.5D者9眼、≤±1.0D者10眼;柱镜度数≤±0.5D者8眼、≤±1.0D者10眼。2.3轴位旋转稳定性IOL旋转度术后1周为(2.10±1.37)°、术后1个月为(2.50±1.27)°、术后3个月为(3.20±1.55)°。术后1周、术后1个月、3个月比较,差异无统计学意义(F=1.579,P=0.225)。术后3个月,平均离轴旋转度未有大于5°者。2.4像差值术前、术后1个月、3个月像差值比较见表3,由表3可见:3mm瞳孔直径下,各像差与术前相比均有不同程度下降,除慧差外,其他像差差异均有统计学意义(均为P<0.05);5mm瞳孔直径下,各像差与术前相比均有显著降低(均为P<0.05)。此外,3mm瞳孔直径下,术后3个月的总像差、LOA、HOA与术后1个月相比有显著降低(P=0.034、0.044、0.005),余像差随时间变化虽有下降,但差异无统计学意义(均为P>0.05);5mm瞳孔直径下,总像差、LOA、散光像差与术后1个月相比有显著降低(P=0.048、0.033、0.046),余像差随时间变化稍有下降(均为P>0.05)。2.5MTF值术前、术后1个月、3个月像差值比较见表4,由表4可见:3mm和5mm瞳孔直径下,术后的MTF值在各个空间频率下均有显著提高(均为P<0.05)。术后3个月各空间频率下MTF值与术后1个月相比虽有提高,但差异均无统计学意义(均为P>0.05)。2.6术后远视脱镜率及满意度调查术后3个月问卷调查了解患者眩光情况,其中1例患者诉夜间看灯有光晕,1例患者在暗光条件下视近不理想。患者看远脱镜率为100%(10/10),看近脱镜率为90%(9/10)。术后随访期间未见发生后囊膜破裂、虹膜睫状体炎、IOL偏位再次手术、黄斑囊样水肿等并发症。3多焦点自由光栅型的手术前后效果对比表3随着白内障超声乳化联合IOL植入术的日趋完美,现代白内障手术已不仅仅是一种复明手术,而是着重改善患者术后的视觉质量,这也刺激了越来越多的个性化功能性IOL开始应用于临床。患者对术后视近和视远完全脱镜的要求促进了多焦点散光矫正型IOL的出现。它能通过补偿焦深和纠正角膜散光来重建患者的远近视力［5］。目前国际上已有几种不同类型的多焦点散光型IOL,其中一些研究显示了ATLisaToricIOL和LentisMplusToricIOL能使患者获得满意的远近视力和旋转稳定性等［6-7］。本研究中10眼均成功植入AcrysofIQRestorToricIOL,它为一体式后房型丙烯酸树脂IOL,具有滤蓝光功能,光学部直径6mm,IOL直径13mm,能通过小切口(2.2mm)植入,从而更好地控制术源性散光和理论上的HOA。其光学部的衍射部分位于晶状体前表面光学部中央3.6mm内,阶梯高度从中心到周边阶梯状递减,这种衍射原理控制了光线在近焦点和远焦点的分配。此外,前表面还包含-0.18μm的非球面设计,旨在平衡角膜正球差,从而减少全眼球差。而后表面为环曲面部分,这种设计能实现在一次手术中同时纠正老视和角膜散光。术后3个月,UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼;UNVA≥0.8者5眼、≥0.5者10眼,等效球镜为(0.075±0.410)D,柱镜为(0.28±0.43)D,球镜为(0.36±0.11)D。这些结果与国外一些多焦点IOL的研究结果一致,Ferreira等［8］研究显示,38眼植入AcrysofIQRestorToricIOL术后3个月,97%眼UDVA在20/40(0.5)以上,100%眼UNVA在20/40(0.5)以上,其等效球镜为(-0.17±0.43)D;Venter等［7］在89眼中植入Len-tisMplusToricIOL后的3个月,88.8%眼UDVA在20/25(0.8)以上,44.9%眼UNVA在20/25(0.8)以上,其柱镜为(0.50±0.39)D,球镜为(0.29±0.43)D。可见对于多焦点散光型IOL来说,UDVA的提高与柱镜度数的大幅度降低密切相关,只有矫正散光才能获得理想的远近视力。此外,这种IOL前表面+3.0D的附加值相当于眼镜平面2.4D,与+4.0D相比,能使近焦点变远,有效地将中间视力提高1.0~1.5行［9］。小切口晶状体植入(2.2mm)能减少术源性创伤,并使术源性散光降到最低。实际上,本研究中角膜散光手术前后无明显变化,这是多焦点散光型IOL能提供明确的散光矫正的一个因素。术后全眼总散光与术前相比得到明显改善(P<0.05),与术前预计残余散光相比差异无统计学意义,这些结果与Fer-reira等［8］研究结果一致。另外,要实现一个完美的散光矫正,还需要一个精确的眼内轴位校准和长期的旋转稳定性及居中性。有研究显示［10］,术后IOL偏离轴位1°会丧失3.3%矫正散光的功能,偏离30°其矫正散光作用将完全消失,超过30°反而增加原有的散光度数,并且出现复视、眩光等症状。此外,散光矫正的偏失也会降低高频率下的对比敏感度。造成IOL偏移的原因主要有两个:术中或术后IOL的不正确对线和囊袋的收缩［11］。本研究中术后3个月IOL轴位旋转(3.20±1.55)°,这与Ferreira等［8］在38眼植入AcrysofIQRestorToricIOL(IOL旋转度为2.97°±2.33°)及Scialdone等［12］在36眼植入AcrySofToricIOL(IOL旋转度为3.67°±2.29°)术后3个月的研究结果相当,表明这种多焦点散光型IOL旋转稳定性非常高。这是由于这些IOL都采用疏水丙烯酸酯,襻为改良L型,具有良好的生物相容性和旋转稳定性。可见IQRestorToricIOL能提供满意的全程视力,并能有效纠正角膜散光,同时具有较高的可预测性。本研究结果显示,术后1个月及3个月,3mm及5mm瞳孔直径下的总像差、HOA、球差像差及MTF值与术前相比均有显著降低,这是由于AcrysofIQRestorToricIOL的非球面表面能补偿角膜正球差,使光线聚集在视网膜上,减少了视觉干扰,视觉质量得到改善,同时在暗视大瞳孔时能将更多光能汇聚至远焦点,满足此时以视远为主的视觉要求。另外,此IOL的后表面附加了柱镜,能有效降低LOA及散光像差,故也降低了总像差。同时对术眼像差的降低也间接证实了这种IOL具有矫正角膜散光和维持囊袋稳定的的特性。本研究还发现术后3mm瞳孔直径下的总像差、LOA和HOA和5mm瞳孔直径下的总像差、LOA、散光像差随时间推移仍有显著降低。有两个因素能解释术后视觉质量随时间的提高:IOL在囊袋中更好的稳定性以及术后角膜光学性能的恢复。多焦点IOL的倾斜或偏心都能大大降低HOA,尤其是慧差［13］。这种晶状体倾斜和偏心水平的变化需要在今后的随访中继续观察。在术后短期内,角膜散光会随角膜变化出现短暂的小幅下降,这种初期和短暂的变化会影响到整个眼部早期的视觉质量。本研究还发现在同一观察时间中,当瞳孔直径增大时,各像差值呈增高趋势,而MTF值呈下降趋势。这是由于瞳孔的大小与成像质量密切相关,此外人眼还受多种光学现象的影响［14］。当瞳孔直径为3mm时,衍射和球差共同影响视觉质量,瞳孔直径小于1.5mm时,衍射比球差对视觉质量影响更大,一直到4mm瞳孔直径视觉分辨力才相对稳定。以后随着瞳孔直径的增大,球差影响增大,从而引起视网膜成像质量下降。由此可见大瞳孔条件下,非球面IOL矫正球差的优势体现的更为明显。理论上,非球面IOL植入后能减少全眼球差,但在本研究中仍有部分患者的角膜球差未完全抵消或过矫,这是因为角膜球差值在人群中存在变异性［14］。有研究指出,人眼保留微小的正球差(0.110±0.077)μm与超视力(如矫正远视力>1.2)有一定关系［15］,Kelly等［16］认为人眼的微小像差能够抑制视网膜感受器的饱和,从而产生较