脑出血后继发脑水肿的诊治课件

脑出血后继发脑水肿的诊治脑出血后继发脑水肿的诊治脑出血后继发脑水肿的诊治脑出血后继发脑水肿的诊治华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科张苏明目录所谓的课堂教学优化，指的就是在规定课堂教学的标准时间里，教师采用各种各样的方式，使得教学各个环节的教学意义得到最大的发挥，使之取得最好教学效果的教学过程。那么，在实际的教学过程中，我们该怎样才能优化初中语文课堂教学呢？本文笔者结合自己的教学体会，谈谈自己的几点粗浅的看法。一、从教学目标的优化入手，提高课堂教学效率我国著名语文特级教师于漪曾指出：“每堂课的教学必须有明确的目的，教学内容应根据教学目的作一番认真的剪裁，要确定重点，突出重点，把握难点，分解疏导。”可见教学目标在整个教学活动中的重要位置是不可替代的。教学目标是整个教学活动的依据，整个教学过程都要围绕着教学目标而展开。在初中语文课堂教学过程中，作为教师的我们，应认真落实课堂教学的三维教学目标，即：认知、情感和动作技能三个目标领域。并如实的根据教学的目标来确定教学的内容，优化课堂教学，提高教学效率。为此，教学中，我们要根据教学大纲、教材和学生实际，确定教学目的和任务。教学目标一要具体明确，二要全面恰当。其次，要全面考虑发展和教育的各项任务以及能力的培养，如何贯穿在学习知识、技能的过程中。只有这样，有了明确的课堂教学目标作为指引，充分的教学内容作为保障，我们的教学效率才会提高。二、注重优化备课环节，提高课堂教学效率俗话说：“磨刀不误砍柴工。”精心备好课是提高教学质量的前提。因此，优化初中语文课堂教学除了教师在教学的目标、内容上做准备外，教师还要注重备课，优化备课环节，只有教师认真准备，课堂才能出彩。现行的语文教材只是根据教学大纲提出一般的教学内容，如果教师照本宣科地传授，是收不到应有的教学效果的。教学中，作为教师的我们，应认真学习大纲，钻研教材，钻研教材不仅是对教材的理解、领会，还包括对教材的加工处理。教师要根据学生实际，教学条件以及自身的教学经验驾驭教材。注意知识、技能、能力的相互联系和前后照应，并根据学习迁移的原理把新旧知识联系起来，搞好教材的备课，提高教学效率。有效的备课不仅仅局限于教材，教学中，教师在搞好教材备课的同时，教师还要学会备学生、备方法，根据学生的实际情况，不断丰富教学内容，不断更新研究教学的途径，精心设计教学的各个环节，不断完善教学过程，提高课堂教学质量。三、激发学生学习兴趣，优化学生学习方式心理学家布鲁诺曾经说过：“学习最好的刺激，乃是对所学材料的兴趣。”在初中语文教学中，提高学生的学习兴趣是很重要的。学习兴趣是学生学习语文的动力，只有充分激发学生的学习兴趣，学生才能主动、愉快地学习，才会积极主动地学习探究，才能在课堂教学中发挥主体作用和主动精神。因此，教学中，作为教师的我们，要想有效的优化课堂教学，我们必须注重学生学习兴趣的激发，积极的用学生的学习兴趣去带动学生学习的积极性和主动性，达到优化学生学习方式的目的，引导学生变“苦学”为“乐学”，提高教学效率。激发学生学习兴趣的方式有许多，教学中，教师要学会根据学生的实际学习情况、学生的性格、爱好以及教学的内容等各方面特点，充分挖掘教学的趣味性，诱发学生的学习欲望。例如，在教授《死海不死》这篇文章时，我会先将这三个问题写在黑板上，“死海”的“死”是什么含义？“死海不死”的“死”是什么含义，文章最后“死海真的要死了”的“死”又是什么含义？一时间同学们便被难住了，但却又想知道谜底，这就激发了他们浓厚的兴趣。又如，在教岑参的《白雪歌送武判官归京》时，我用多媒体播放了大家熟悉的周杰伦的歌《千里之外》作为开场。学生很快兴奋起来，情绪高涨，兴趣极其浓厚。通过这样的方式，在有效激发学生学习兴趣的同时，也有效的转变了学生的学习方式，学生的主体地位得到突出，课堂教学效率得到实质性的提高。四、优化教学方法，提高课堂教学效率教学方法，是完成教学任务所采用的手段，是使教学过程达到优化的一种推动力。作为老师，教学方法得当是学生提高学习效率的关键，有了相得益彰的教学方法才能激励学生们达到《初中语文教学大纲》要求的主动获取知识、科学训练技能、全面提高语文能力的目标。因此，教学中，作为教师的我们，优化初中语文课堂教学，我们还要注重教学方法的优化，教师要从学生实际出发，从学科的特点出发，改变自身在教学中的角色，做学生学习的引导者，而不是包办者。在传统的教学中，老师主宰着课堂，向学生灌输知识，学生只顾接受。新课程改革要求学生学会学习，体验学习的过程，而不是死学知识。为此，在教学过程中教师根据教材的知识特点和学生的认知水平，充分调动学生的积极性、主动性、创造性，恰当的根据教材分为层层递进的若干问题，引发学生主动探索、研究，使学生最大限度参与探究新知识的活动中，让学生自己动手、动口、动脑，使被动的学习变成主动的学习，从而促进学生知识能力的协调发展。五、优化教学评价，提高课堂教学效率教学离不开评价，没有课堂评价的语文教学是盲目的教学。新一轮课程改革倡导“立足过程，促进发展”的课程评价，这不仅是评价体系的变革，更重要的是评价理念、评价方法与手段以及评价实施过程的转变。处在课程改革的今天，作为教师的我们，要想课堂教学优化得到落实，我们还应注重课堂评价的转变，积极转变传统的评价模式，优化教学评价，树立新的评价思想，针对学生的个性差异、投入情感以鼓励表扬为主，以学生的学习表现为评价内容，选择恰当的切入点，科学、合理的对学生进行评价，提高评价的效率。值得教师注意的是，教师不可为评价而评价，要注意评价内容详实有据，否则评价就会苍白无力，流于形式。优化的语文课堂教学，应该是一首诗，主题鲜明，回味久长。在具体的教学中，作为教师的我们，要多摸索、多研究、多积累，灵活运用各种教学措施，使初中语文课堂教学有个更加崭新的面貌。“百年大计，教育为本。”当今，世界激烈的竞争归根到底是人才的竞争，而人才的培养关键靠教育。因此，教育关系到国家的前途和命运。我国是一个农村人口比例较大的国家，这也就决定了农村教育的地位，其发展直接影响着我国整体教育的发展。然而，目前的农村中小学教育还存在不少问题，这急需我们解决，以推动农村教育的发展。下面笔者结合自己的教学经验，就从农村中小学教育中存在的问题入手，提出几点解决策略。一、存在问题（一）教育资源分布不平衡自上世纪80年代以来，经过三十多年的艰苦努力，我国教育事业取得了巨大的成就，但在发展中也出现了很多问题，尤其是教育的不平衡现象十分突出，其重要表现就是教育资源（包括硬件资源和软件资源，而软件资源主要指师资）的不平衡。农村教育资源的不平衡主要表现在：普通教育与职业教育的不平衡、川区教育与山区教育的不平衡、城乡教育的不平衡等方面。而造成这种不平衡的原因，具体说来，有以下几点。一是制度所为。以“城市中心”和“中心城市”为价值取向的制度性不平等是造成教育资源不平衡的重要因素，同时这也是一个人为因素。二是生产力发展的不平衡。生产力的不同很大程度上影响着区域的经济发展，而经济的发展直接影响着教育方面的硬件建设和师资投入。三是某些基层主要领导的思想认识问题，“非不能也，不为也”。某些领导急功近利思想严重，而教育是一个需要长时间才能见效的工程，不进行长远的布局和打算，重点不重面、以点盖面，既会加剧教育资源的不平衡，也会在一定程度上掩盖这种不平衡。久而久之，这种不平衡的因素便会不断积累和加大。四是教师自身的思想认识和素质问题。有些教师缺乏事业心和奉献精神，把神圣的教师岗位仅仅当作谋生的职业，自然就削减了对教育事业投入的积极性，造成师资质量下滑，这是深层意义上教育资源丧失的表现。五是基层教育主管部门不能很好地坚持原则办事，对个别人搞特殊化，这严重影响了师资的合理布局和分配，为当地师资资源的不平衡添加了人为因素。（二）教师专业结构不尽合理这主要表现在以下几点。一是教师专业学科人数不能满足学校教育教学的需求，缺少专业人才，教育行政部门手头无人可配。而这就造成了部分教师所教课程与所学专业不对口的问题，如美术专业教师代语文课，体育专业教师代历史课的现象就很普遍。二是部分农村老教师是以民教的身份转正的，并未接受过专业学习与训练。这些教师所掌握的知识较单一，缺少学科知识的整合能力，已习惯了“我讲你听”的“灌输式”“填鸭式”教学模式，对于新课程改革，大多缺乏热情。（三）教研工作与教育教学实际相脱离目前，教研工作流于形式，千篇一律，仅停留在浮浅的层面，没有将教学研究的重心下移到学校，建立与新课程相适应的以校为本的教学研究制度。这是当前学校发展和教师成长面临的重要问题，也是深化教学改革所必需解决的重点问题。二、解决策略（一）关于教育资源的不平衡1.加强党政领导的高度重视。只有党政领导真正认识到教育资源的不平衡给当地教育、经济、社会发展所带来的负面影响和后果，把教育真正当作百年大计，胸怀教育，放眼长远，才真正有可能在制度保障上、经费投入上、师资上去促进和维护教育资源的平衡。2.以政策为依托去推进平衡，以制度为保障来维护平衡。针对当前各地教育资源呈现出的不平衡现象，相关部门要加强原因分析，并出台纠正措施，以尽可能地在最大限度内改变现状，推进平衡化建设。需要注意的是，这种纠正一定要稳中求变。同时，在当前和将来教育资源配置上也要借助制度的效力去关注和促进平衡。3.增大对教育资源薄弱县、乡的经费投入力度，以发展经济为牵引，带动对教育的投资。4.硬件、软件建设项目要向资源短缺的乡村和山区学校倾斜。5.建立合理的师资分配和流向制度。坚持制度办事，不搞个体特殊化，不能人为地制造不平衡因素。（二）关于教师专业结构存在的问题一是通过提高待遇，扩大用人渠道的方法，从各领域招考人才，以充实教育，丰富专业学科门类；二是将现有的教师进行合理分布，以避免整体专业结构不均，个别地区相同专业人员扎堆的现象；三是形成合理流动的用人机制。（三）注重校本教研工作学校是教育的第一线，最容易在其中发现教育教学当中存在的实际问题。教师要重视校本教研工作，将这些实际问题作为教研活动的主要课题，立足现实，从小处着手以新课程标准为导向，以促进全体学生发展为宗旨进行研究，切忌流于形式，不走过场，不搞花架子。脑出血后继发脑水肿的诊治脑出血后继发脑水肿的诊治脑出血后继发1脑出血后继发脑水肿的诊治课件2脑出血后继发脑水肿的诊治课件3脑出血后继发脑水肿的诊治课件4脑出血后继发脑水肿的诊治课件5脑水肿的发生机制血块凝缩，箭头所示血清析出液脑水肿的发生机制血块凝缩，箭头所示血清析出液6影响脑水肿的相关因素血块凝缩和液体静压力12345中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑水肿的发生机制6凝血系统激活和凝血酶产生红细胞裂解（血红蛋白和铁）毒性补体系统激活缺血再灌注损伤血脑屏障的破坏影响脑水肿的相关因素血块凝缩和液体静压力12345中华神经科7脑水肿的发生机制多个研究通过CT,DWI,PWI等证明在出血的脑组织周围并不存在缺血半暗带，至少大多数脑出血患者不存在。甘露醇主要用于降低颅内压，但其可引起低血容量和高渗透状态，用量过大可加重脑水肿及脑损伤。脑水肿的发生机制多个研究通过CT,DWI,PWI等证明在出血8目录治疗原则3诊断方法2脑水肿发生机制1目录治疗原则3诊断方法2脑水肿发生机制19脑水肿的诊断方法CT扫描水肿表现为低密度信号。脑水肿的诊断方法CT扫描水肿表现为低密度信号。10脑水肿的诊断方法MRI表现为T1低信号，T2高信号，较CT更清楚，DWI可以区分水肿的类别（细胞毒性的肿胀表现为低信号；血管源性的水肿为高信号）早期预测水肿程度对指导治疗的意义更大，更为重要！脑水肿的诊断方法MRI表现为T1低信号，T2高信号，较CT更11脑水肿的诊断方法血清铁蛋白与水肿程度的关系出血后3-4天的水肿与血清铁蛋白的含量和体温呈正相关；Stroke.2008Apr;39(4):1165-70

脑水肿的诊断方法血清铁蛋白与水肿程度的关系出血后3-4天的水12脑水肿的诊断方法MRI血肿T2信号密度与水肿的关系血肿部位的MRI信号与周围水肿程度呈负相关CerebrovascDis.2009;27(3):266-71.脑水肿的诊断方法MRI血肿T2信号密度与水肿的关系血肿部位的13脑水肿的诊断方法监测颅内压监测血压监测血流动力学评估血凝块状况脑水肿脑水肿的诊断方法监测颅内压监测血压监测血流动力学评估血凝块状14目录治疗原则3诊断方法2脑水肿发生机制1目录治疗原则3诊断方法2脑水肿发生机制115治疗原则一般治疗脱水治疗体温控制治疗研究进展治疗原则一般治疗脱水治疗体温控制治疗研究进展16一般治疗监护和护理控制血压控制血糖预防深静脉血栓对症支持治疗一般治疗监护和护理17监护和护理监护氧饱和度监测神经系统评估心电图监测血压监测

ICH患者应在具备神经科重症监护专业技能的医生和护士的ICU内接受初始监护和管理（I级推荐，B级证据）（2010年美国指南）监护和护理监护氧饱和度监测神经系统评估心电图监测血压监测18控制血压

从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积的扩大均随血压水平降低而明显减缓LancetNeurol,2008,7:391-399.对于收缩压为150-220mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的（IIa推荐，B级证据）（2010年美国指南新推荐）控制血压从基线到发病24小时血肿相对及19控制血糖约43.2%的患者存在脑出血后高血糖。血糖水平增高会增加脑出血患者的死亡率。

糖尿病或是非糖尿病脑出血患者入院时高水平的空腹血糖提示预后较差，会增加脑出血患者的死亡率。应监测血糖，使血糖在正常范围内（I级推荐，C级证据）

控制血糖约43.2%的患者存在脑出血后高血糖。血糖水平增高会20预防深静脉血栓ICH患者应在弹力袜基础上使用间断气压法预防深静脉血栓栓塞（I级推荐，B级证据）确认出血停止后，卧床的ICH患者在发病后1-4天后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成（(IIb级推荐，B级证据）。2010年美国指南推荐预防深静脉血栓ICH患者应在弹力袜基础上使用间断气压法预防深21脱水治疗颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。

I级推荐D级证据可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用；II级推荐B级证据不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用.

Ⅲ级推荐C级证据脱水治疗颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程从简单的措22体温控制轻度低温对严重脑出血患者是安全可行的，可以阻止脑水肿扩大。Stroke.2010Aug;41(8):1684-9.

体温控制轻度低温对严重脑出血患者是安全可行的，Stroke23研究进展他汀类药物联合去铁