急性肾功衰竭的诊断与治疗

急性肾功衰竭

病例一男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院查体：p112BP86/50mmHg急性病容,神志恍惚,颜面浮肿,两肺少量干湿鸣,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),见切口,肠鸣音弱.骨盆挤压试验(+).见尿管.下肢浮肿.病例二.前列腺增生病例三.产后大出血病例四.毒蕈中毒概述（一）急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。急性肾功能衰竭(ARF)

急性肾功能衰竭是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。三高三低、三中毒、一倾向

概述（二）尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。

病因与分类

肾前性肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。常见于休克、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。病因与分类肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变。肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见(成人24小时的尿量少于400ml)甚至无尿(24小时的尿量少于100ml)。非少尿型尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占20％。病因与分类肾后性双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。病因分类示意图发病机制(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素ARF少尿机制

肾小球滤过率(GFR)减少滤液逆向扩散肾间质水肿肾小管阻塞肾脏缺血、肾毒草物肾脏血液灌流量减少入球小动脉收缩肾小球有效滤过压降低肾小球滤过率(GFR)降低肾小管上皮细胞坏死原尿回漏管型形成肾间质水肿肾小管梗阻肾小管上皮细胞受损肾小管重吸收钠盐降低远曲小管原尿钠含量升高致密斑受体受刺激肾素血管紧张素系统活性升高少尿发病机制(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致

临床表现（一）(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段1．水电解质和酸碱平衡失调水中毒高钾血症高镁血症高磷血症和低钙血症低钠血症酸中毒

临床表现少尿型ARF(三高三低、三中毒、一倾向)少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。出血倾向。临床表现（二）2．代谢产物积聚蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等3．出血倾向由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血

临床表现（三）(二)多尿期当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。

恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。临床表现（四）（三）非少尿型急性肾衰竭：

每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。尿少的鉴别

注:补液试验,是用5%GNS250~500ml于30~60分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。

急性肾衰少尿期血容量不足补液后尿量不增加增加尿比重1.010＞1.020尿沉淀肾小管上皮细胞及管型阴性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞30:1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积下降上升血浆蛋白下降上升尿少，血肌酐升高输液:30~60分钟内静脉滴注5%GS或5%GNS250~500ml有反应:尿量超过40~60ml/h甘露醇:12.5~25g,10~15分钟内输入。利尿剂:呋塞米(速尿)