人工气道湿化研究

人工气道湿化研究进展雍海荣

争论的焦点湿化液体与方法对气道内分泌物的稀释效果气道内是否应用抗生素湿化温度、湿度的有效监测相关概念

是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道

是危重病人抢救中的重要手段之一

人工气道人工气道相关概念

是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法气道湿化气道湿化的生理学基础人工气道的建立呼吸道的正常解剖和功能被破坏；咳嗽反射减弱，病人不能自行排痰；易使分泌物堵塞气道，引起或加重肺部感染；气道湿化必要性实验证明：肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高气管切开后气管导管堵塞的发生率为14%～43%有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。适应证建立人工气道者（机械通气是绝对适应证）吸入干燥气体:氧气筒内的气体湿度不足室内空气干燥痰液黏稠者：如慢性支气管炎、支气管扩张、昏迷、全身衰弱、神经肌肉疾病致咳嗽反射减弱高热、脱水气道高反应性：哮喘禁忌证无明确的禁忌证一般认为：气道分泌物多且稀薄易于排除者,不宜气道湿化治疗气道的湿化0.9%生理盐水0.45%生理盐水蒸馏水碳酸氢钠加入抗生素、化痰平喘药物的湿化液湿化液的选择生理盐水等渗弱酸性优点：单纯应用可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致的二重感染缺点：1、由于蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，致支气管肺水肿而加重呼吸困难2、氯化钠结晶析出,影响气管、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动,不利于痰液的排出0.45%盐水

低渗弱酸性优点：气道内再浓缩，接近生理盐水，无刺激、不增加气道阻力、湿化粘膜、稀释粘稠痰液适用于：痰液较多、粘稠而不易咳出的患者灭菌注射用水

低渗液体优点：对痰液的稀释能力较强缺点：长期雾化吸入如过度湿化，可阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。适用于：痰液粘稠、气道失水多及高热、脱水患者

碳酸氢钠A.1.5％Na2CO3高渗液、相当于3.2％Nacl溶液、优点：1、增加气道内水分，稀释痰液;对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用；2、可溶解粘蛋白，清除有机物;碱性环境可抑制霉菌的生长。B.1.25％Na2CO3

局部形成弱碱性环境优点：1、使痰痂软化，粘痰变稀薄。2、取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解。

遇痰血痂咳不出且又吸不出时注入1.25％Na2CO3溶液4－8ml、5－10分钟一次、重复2、3次。C.2.5%Na2CO3结合0.45％Nacl气道湿化

0.45％Nacl250ml用输液泵按8－10ml/h持续人工气道内泵人，每次吸痰前用2.5％Na2CO33－5ml行气道冲洗，临床效果显著。注意点

不应长期使用用量大可导致组织水肿、缺氧加重、肌肉酸痛、抽搐、碱中毒等不良反应,加重肺水肿生理盐水+化痰平喘药物适用于：大量粘痰阻塞引起的呼吸困难，研究发现：其具有黏液溶解及抗炎性,对防止痰痂形成、提高湿化液在气道的杀菌效能、抑制炎性损伤过程具有临床应用价值N-乙酰半胱氨酸用法及用量1.喷雾：仅用于非应急情况下，以１０％溶液喷雾吸入，每次１～３ｍｌ，１日２～３次。2.气管滴入：急救时，以５％溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次１～２ｍｌ，１日２～６次3.气管注入：急救时，以５％溶液用注射器自气管的甲状耎骨环骨膜处注入气管腔内，每次０.５～2ｍｌ（婴儿０.５ｍｌ，儿童１ｍｌ，成人２ｍｌ）。

沐舒坦—盐酸氨溴索优点:促进黏液排除及溶解分泌物,改善呼吸状况。适用于：1、伴痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病祛痰治疗。2、术后肺部并发症的预防性治疗。

3、早产儿及新生儿婴儿ARDS的治疗。

生理盐水+抗生素生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧气持续雾化吸入：能有效预防绿脓杆菌致下呼吸道感染。

程建新.江苏大学学报，2004.

生理盐水50ml加ɑ-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u：仅对呼吸道细菌感染有效。糜蛋白酶可引起气道黏膜的糜烂和溃疡形成。气管切开术后第7天痰培养真菌感染呈逐渐增高趋势，其发生率占15.8%

制霉菌素、庆大霉素加ɑ-糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法有效降低气管切开病人真菌感染。近年来资料表明：鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感，耐药率为35.4%；对庆大霉素耐药率为57.4%；铜绿假单胞菌对以上两种均未超过50%但是其耐药率却随年代发展呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，与应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。

展望两性霉素B局部应用治疗真菌感染的临床价值还未进行过研究，故仍无所知。缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗对于如何能取得最好的局部给药疗效和什么能影响这种治疗导致细菌耐药有待研究重症加强治疗病房硬件设施有待完善：定期做痰细菌培养、X线胸片和实验室检查等，以便及时调整抗生素的应用，加强呼吸道管理仍不可忽视。

气道湿化方法间断湿化法1、间断气管内滴注法2、雾化吸入3、气道冲洗

持续湿化法1、输液泵和微量泵持续注入2、电热恒温湿化法3、温湿交换过滤器HEM（人工鼻）

人工鼻:人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置。收集和利用呼出气中的热量和水分,以温化和湿化吸入气。主要用于气管插管和气管切开的患者其优点为安装、使用和维护简单,价格低廉,没有电和热的危险。但人工鼻只能利用患者呼出气来温热和湿化吸入气体并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水低温或肺疾患引起分泌物潴留的患者人工鼻并不理想。湿化液的温度和湿度一般吸入气体的温度应保持在32℃～35℃为宜,此时加热器内的水温在50℃～70℃,气体的相对湿度也应控制在95%～100%。吸入气体的最低温度不能低于20℃,最高温度不能高于40℃,因为温度低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱,气道过敏者还引起应激反应,诱发哮喘。如果吸入气体的温度高于40℃,也可造成支气管纤毛运动减弱或消失,并出现体温升高、出汗,严重时可发生呼吸道烧伤。为了保证吸入气体的温度和湿度,还应维持室温在20℃～24℃,相对湿度为60%～70%。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32℃～34.9℃,相对湿度100%,绝对温度30℃～35℃是安全的。湿化器由于传送管路散热,设定的湿化器温度不等同于吸入气体的温度,一般认为每10cm传送管道温度下降1℃。若传送管道附有加热线路可以维持预先设定的气体温度和湿度,但由于在Y型接头温度传感器以上部位没有加热线路，所以仍然会有部分温湿度流失。有报道[8]对使用此装置的患者进行临床观察得出湿化器温度的设定至少比希望达到的气体温度高1.4℃。我国通过临床观察提出了最佳设置温度应低于体表温度2℃,这是一种个体化的温度设定方式。

湿化液的量、速度正常人体经呼吸道蒸发水分每日约350mL,工气道建立后,呼吸道丢失水分增多,为800mL～1200mL,应用持续气道内滴注者,以5mL/h～10mL/h的速度滴入,24h湿化量以250mL～300mL为宜。陈建荣等建议呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应>250mL,速度以10mL/h～20mL/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的黏稠度等因素而定,以痰液稀薄,容易咳出或吸出为宜。年龄特点小儿呼吸道组织疏松,有炎症时易肿胀,婴幼儿湿化应控制湿化量,以免导致气道阻塞。老年人心脏基础功能差,过量的湿化容易诱发心功能不全、肺水肿等。石美玉报道间断滴注法,间隔时间一般为1～2h,注入量新生儿为0.5～1ml/次;婴儿为0.5～2ml/次;成人为3～5ml/次,持续滴注湿化法一般每天湿化量应高于正常需要量,以200～220ml为宜。美国国家标准研究所ANSI也规定,对气管插管或气管切开病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度,认为这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要[3][6]求。然而,Boucher以手术麻醉超过3h的病人为研究对气道的湿化Ⅰ痰液如米汤或泡样吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留Ⅲ外观明显黏稠，常呈黄色吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留，且不易被水冲洗干净Ⅱ较I度黏稠吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留，易被水冲洗干净痰液的黏稠度分为3度气道的湿化湿化标准的判断湿化过度呼吸急促，频繁呛咳，烦躁不安，痰液稀薄量多痰液粘稠，不易吸出，听诊气道有痰鸣音，患者烦躁，呼吸困难，紫绀及SPO2下降湿化不足湿化满意痰液能顺利吸出，听诊无明显的痰鸣音，呼吸道通畅气道湿化的并发症①湿化不足和过度:湿化不足可导致黏液栓形成,从而引起气道阻力增加、气道陷闭和低通气。湿化过度可使气道阻力增加,水滞留增加心脏负担,还可使肺泡表面活性物质遭受损害,引起肺泡萎缩或肺顺应性下降,临床较为少见。②湿化温度过高或过低:吸入气温度低于30℃,可引起支气管上皮细胞纤毛运动减弱;吸入气温度高于40℃,也可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失,呼吸道烧灼,临床表现为发热、出汗、呼吸急促,严重者可出现高热。③增加呼吸功:湿化器增加额外呼吸负荷,并且随吸气流量的增大而增加④交叉感染:可导致气道继发细菌感染。⑤窒息:黏稠分泌物湿化后膨胀引起气道阻塞,增加气道阻力甚至引起窒息。⑥其他:贮水瓶中积水倒流入患者的气道,加热“主流式”湿化器故障有触电的危险,连接管脱开造成漏气或连接管扭曲造成低通气等。监测湿化时不良反应温度监测:呼吸机的加热“主流式”湿化器都配备温控装置,附有上、下限报警系统