谢建群辨治脾胃病经验

谢建群辨治脾胃病经验

谢建群教授遵循孟河学派黄文东的学术理念，在脾胃疾病的临床研究中积累了丰富的经验，尤其擅长慢性病、前胃粘膜瘤、溃疡性胃炎、肠痛综合征等疾病的治疗。笔者有幸受其指导,获益良多。现将谢建群教授辨治脾胃病经验介绍如下。1调畅专业以养胃胃主受纳,脾主运化;脾胃居于中焦,为气机升降出入之枢纽。若脾气虚弱,运化无权,气机阻滞,则胃纳受限。正如《伤寒论》所云:“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,荣卫不通,血凝不流。”此乃中焦气机阻滞,日久由气及血,亦可及肝,则“土败木贼,肝气日横,脾胃日败”。谢教授在脾胃病的治疗中尤其重视调畅气机、疏泄壅滞,认为脾胃病易受气机的影响,无论外邪、饮食、劳倦、久病,凡伤及胃气,连及脾脏,均先以气为病;临证每于健脾药中加入理气行滞之品,务使肝胆之气得以疏泄条达,脾胃气机升降出入有序。如见嗳气频多者,加降香、八月札顺气降逆;腹胀矢气者,加枳壳行气消积;脘胀胁痛者,予柴胡疏肝散加减。谢师常以左金丸辛开苦降、泄肝和胃,以制香附、川楝子、绿萼梅、佛手、香橼等理气而不伤阴的药物加强疏肝行气之功。2u3000治湿利水江南卑湿,每遇长夏梅雨季节则雨湿充斥,热蒸水郁。随着现代生活节奏的加快,工作、学习压力日增,人们每每处于焦虑、郁闷、烦躁的生活状态。劳倦思虑,伤脾最甚,脾胃病反复不愈又往往在肝郁脾虚的基础上兼夹湿热。因此湿热为患尤须重视,临床常见胃脘嘈杂、泛酸、口干口苦、舌苔白腻或黄腻诸症。谢师善用清热和中、健脾化湿法治疗湿热困脾证,习用泽泻、茯苓皮、炒薏苡仁、车前子四味,每奏良效。《本草汇言》称泽泻为“利水之主药”;茯苓利水渗湿,健脾安神,消肿而扶心脾,使湿热从小便而去;薏苡仁下利胃肠之湿热,泻中兼补,对脾虚湿滞者尤宜;《药品化义》认为车前子“味淡入脾,渗热下行”。上述四味药物虽各擅其胜,但性味平和,甘淡微寒,清热和中而不伤胃,渗湿利水而不伤阴。在此基础上,合参舌象加减用药。如舌苔薄腻、湿邪阻遏者,加蔻仁、藿香芳香化湿;舌苔白腻、食滞中焦者,加莱菔子、炒扁豆消食化湿;舌苔黄腻、热滞困顿者,加金钱草、黄芩、川黄连等清热化湿。3便通调,宁通胃气《临证指南医案》云:“纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和。”叶天士重在胃降。谢师对通降的认识与理解,上既学宗天士,又不拘其方,颇多发挥。其临证问诊注重患者二便通调与否,重视“祛邪通降”,以恢复胃腑通降功能为治疗总则。认为邪气不除,宁通勿补;腑气不顺,不妄投补。谢师治疗便秘极具特色,一般根据便结之轻重、新久区别用药。短期便结者,予嫩钩藤、望江南、麻仁、郁李仁等清热润肠之品;素有便秘者,选虎杖、生何首乌、川厚朴、带皮槟榔、大腹皮等;对于顽固性便秘者,用生大黄、制大黄、决明子或芦荟粉胶囊。4养脾阴之功效李东垣《脾胃论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”谢教授把人体的健康、元气的盛衰与脾胃谷气紧密联系在一起。临床治病尤其重视扶养胃气,常以潞党参、炒白术、云茯苓、炙甘草平补脾胃之虚,以白芍药、怀山药、炒扁豆健脾利湿。今人颇多火旺之体,而白芍药、山茱萸均具养脾阴之功效,对不思饮食者,可加炒谷芽、炒麦芽、生山楂、焦神曲、鸡内金等消食和中。如此,开脾胃纳食之门,不仅使药物能得到正常的消化吸收,且胃纳既增,则气血自生、元气自充,亦《内经》“得谷则昌”意旨。5湿、热、瘀、毒等对毒的治疗近年来,慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃黏膜癌前病变(包括胃黏膜上皮中、重度异型增生和肠化生)-胃癌的渐进发展过程已逐渐得到公认,其中胃黏膜异型增生、肠化生是胃黏膜从正常组织向癌变转化的重要阶段。谢师认为本病以“脾胃虚弱为本,湿、热、瘀、毒为标”,立足“湿热”,治以清热利湿、化瘀解毒,常用白花蛇舌草、蛇莓、莪术等消散诸邪壅结之毒的药物。肠化生及不典型增生者,辨病与辨证结合,酌情加用蜀羊泉、龙葵、芙蓉叶以加强清热利湿解毒之力;疼痛明显者,加柴胡、延胡索、皂角刺、王不留行子、刘寄奴等;泛酸者,加海螵蛸、煅瓦楞等制酸之品;口干明显者,加用大生地、川石斛、肥知母等清热生津等;胃黏膜肠化生者,常用藤梨根清热解毒、活血化瘀,防微杜渐,以免转化为癌症。肠易激综合征常常表现出便溏、腹痛、腹泻等脾虚证候。谢师深得《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾”之精髓,认为脾虚多由肝郁日久所致,因此在本病的初期坚持“疏肝”与“健脾”同行,从肝论治,肝脾同调,体现了中医“未病先防,既病防变”的“治未病”原则。6典型疾病病例6.1慢性胃毒性药,以疏肝健脾之胃患者中上腹胀满不适3个月;胃镜检查:胃窦炎(充血渗出型);胃镜病理:胃体炎症(++),胃窦炎症(+)。刻下:反复中上腹胀满不适,有牵拉感,平卧后胀气尤甚;口干,胃纳欠佳,尿频,大便尚调;舌淡红、苔白腻,脉濡。治以健脾化湿、清热和中。处方:车前子(包煎)15g,茯苓皮15g,炒薏苡仁15g,八月札15g,半枝莲15g,石见穿15g,白蔻仁(后下)6g,夏枯草30g,海金沙15g,怀山药15g,炒扁豆15g,鸡内金12g,焦神曲15g,炒谷芽、炒麦芽各15g。上方随证加减治疗6月余,患者中上腹胀满不适感明显好转,唯食入过饱及情绪不佳时偶发。嘱其节饮食、畅情志以善其后。按慢性胃炎属于中医学“胃脘痛”“痞证”范畴。谢师认为本病多属本虚标实之证,脾胃虚弱为其发病之根本,湿热毒邪相兼为患;病位在胃,与肝、脾密切相关;治疗时以疏肝健脾益气为基础,注重清热解毒化湿、活血化瘀,所谓“邪去则正安”,同时还要兼顾胃气。方中车前子、茯苓皮、炒薏苡仁、夏枯草、海金沙清热利湿;怀山药、炒扁豆健脾化湿;八月札疏肝理气;半枝莲、石见穿活血化瘀、抗癌,以防微杜渐;炒谷芽、炒麦芽、焦神曲消食健胃。6.2肠易激综合征患者反复腹泻、便下不爽2月余。自诉2008年12月因食入不慎呕吐腹泻至外院急诊就医,诊断为急性胃肠炎,经治痊愈。2009年1月劳累后诱发胃肠型感冒,经治疗虽感冒症状痊愈,但遗留下腹部隐痛、便下不爽、便后仍急迫欲便等症,终日无休。近期内体质量无明显减轻。刻下:下腹隐痛不适,便下不爽;口苦口黏;无黏液脓血便;舌苔白腻,脉濡细。诊为肠易激综合征,治以健脾行气、清热利湿。处方:泽泻12g,炒薏苡仁15g,藿香12g,广木香6g,茯苓皮15g,车前子15g,金钱草30g,炒白术15g,杭白芍15g,炒防风15g,怀山药15g,陈皮6g,葛根12g。患者服药7剂,下腹部隐痛即基本消除,便后虽仍觉欲便,但每日仅持续1-2h、二诊调整用药,予健脾理气、醒脾消积之品,原方加炒扁豆15g、大腹皮15g、鸡内金12g、白蔻仁6g。上方加减服用2个月,大便正常,诸症消失,至今未再复发。按肠易激综合征属中医“腹痛”范畴。谢师认为本病的腹痛、腹胀、排便习惯改变及大便性状异常等症状多以肝脾不和、木旺乘土或土虚木乘为病机。《医方考》云:“泻责之脾,痛责之肝。肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻也。”临证治疗时谢师注重疏肝健脾、燥湿止泻。方中炒白芍益脾,能扶土抑木,缓中止痛,有“肝苦急、急食酸以缓之”之理;炒白术燥湿、补脾、和中;炒防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿止泻,为理脾引经之要药;陈皮辛能理气,炒香尤能燥湿醒脾,使气行痛止。诸药合用,共奏疏肝健脾、泻木益土之功效。6.3病例选择选择以胃黏膜为原料的作粉药,以胃痛治或病机病理,案患者反复中上腹顶胀疼痛数月,伴泛酸、嗳气,饱食后尤甚。2008年6月外院胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎(充血糜烂型);病理:肠化(++),萎缩(++)。刻下:中上腹顶胀疼痛,食后尤甚,嗳气频多,偶有泛酸;胃纳一般,二便尚调;舌苔腻,脉软。治以清热化湿,兼以活血。处方:怀山药12g,炒扁豆15g,茯苓15g,炒白术15g,炙甘草5g,蜀羊泉30g,龙葵30g,芙蓉叶15g,赤芍药12g,八月札15g,降香9g,莪术15g,皂角刺15g,王不留行子15g。随证加减治疗1年,患者嗳气及胃脘顶胀感较前明显减轻,偶有泛酸。2009年9月22日复查胃镜:慢性萎缩性胃炎(轻度糜烂);病理:肠化(+),萎缩(+)。按胃黏膜的肠化生或不典型增生已明确为胃之癌前病变表现,患者可有嗳气、饱胀、泛酸、胃部疼痛等诸多不适,也可不出现任何胃部症状。对于本病的治疗,谢教授主张辨病与辨证并举,重视胃镜病理报告对遣方用药的指导作用,临证直接选用清热抗癌之品,如蜀羊泉、