干燥综合征诊断及治疗指南

枯燥综合征诊断及治疗指南概念枯燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。山于其免疫性炎症反响主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故乂名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而消灭口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而消灭多系统损害的病症。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋口。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTDSS。后者是指发生于另一诊断明确的CTD,如系统性红斑狼疮(SLE(RASS。本指南主要表达原发性枯燥综合征(pSS)pSS0.29%-0.77%。3%-419-1：20o发病年龄多40,502.临床表现异较大。1局部表现2.1.170%。80%患者诉有口于.但不愿定都是首症或主诉，严峻者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水50%的患者消灭多个难以把握进展的鵲齿，，30%患者表现有间10d左右可以自行消退，但有时缩而光滑。⑤口腔黏膜消灭溃疡或继发感染。2.1.2病症，严峻者痛哭无泪。局部患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。2.1.3泌腺体均可受累，使其分泌较少而消灭相应病症。2.2系统表现2/3患者消灭系统损害。2.2.110d,可自行消退而遗有褐色色素冷静。②结节红斑较为少见。③雷诺现象：多不严峻，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。2.2.25%的患者。2.2.330%-50I表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常消灭于肾小管酸中毒患者。通过氯化鞍负荷试验50肾小球受损的程度，是以细胞浸润为主还是纤维化硬化为主，通过对病理的了解可量蛋口尿、低口蛋白血症其至肾功能不全。2.2.4的主要病理为问质性病变，局部消灭布满性肺间质纤维化。少数人可因此导致呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺xCT2.2.5削减、消化不良等非特异性病症。约20%免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕见。2.2.65%。以四周神经损害为多见，不管是中枢或四周神经损害均与血管炎有关。2.744倍。国内已有pss血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋口血症)、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。诊断要点3.13.1.13④有猖獗性龊齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。3.1.2333千涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统病症。3.2关心检查3.2.1SchirmerW5mm/5mi双眼各自的染点＞10W10So3.2.215minW1.5ml：②腮腺涎腺吸取、浓聚、排出核素功能差；④唇腺活检组织学检查(+)：即在4mm25013.2.3尿：尿pH＞63.2.43.2.5血清免疫学检查：①抗SSA70%SSB4570%-80%的患者，且滴度较高常伴有高球蛋白血症；④高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，约见于90%患者。3.2.63诊断标准枯燥综合征分类标准项LI口腔病症：311项以上3成年后腮腺反复或持续肿大；乔咽干性食物时需用水帮助。眼部病症：311项以上3有反复的砂子进眼或砂磨感觉；33m.11项以上阳性SchirmerI(<5mm/5min):角膜染色(+)组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶$1(4mm250111项以上阳性涎液流率(+)(W1.5ml/lomin):腮腺造影(+)；涎腺同位索检查(+)SSASSB抗体(+)(双集中法)2.分类标准项LI2可诊断：144HIV(组织学检查)和(或)条UVK〕；b.条目III、IV、V、VI43继发性枯燥综合征：患者有潜在的疾病〔如任一结缔组织病〕，1111III、IV、V2条。必需除外：颈头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染.艾滋病.淋巴瘤.结节病.格雷夫斯病，抗乙酰胆碱药的应用〔如阿托品、茂君碱、澳丙胺太林、颠茄等〕。夫斯病，抗乙酰胆碱药的应用〔如阿托品、茂君碱、澳丙胺太林、颠茄等〕。3.4鉴别诊断3.4.ISLE：pSS少见.预后良好。3.4.2RApSSRA功能受限。RASSASSB4.3干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。治疗方案LI前对PSS 的治疗LI的主要是缓解患者病症阻挡疾病的进展和延长患者的生存期。尚无可以根治疾病的方法对pSs的抱负治疗不但是要缓解患者口眼枯燥的病症，更重要的是终止或抑制患者体内发生的特别免疫反响，保护患者脏器功能，并削减淋巴瘤的发生。pSS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善病症：②增加PSS外分泌腺的剩余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药转变PSS表1枯燥综合征分类标准的项U的免疫病理过程最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。4.1对症治疗4.1.1保持口腔清洁，勤漱口，削减餉齿和口腔继发感染的可能，并且停顿吸烟、饮酒及避开服用引起口干的药物如阿托品等。人工涎液有多种制剂，含竣屮基纤维素、黏液素(mucin)＞聚丙烯酸(polyaerylieacid)＞黃胶原(xanthan)或亚麻仁聚多糖(linseedpolysaechride)等成分。人工涎液作用时间短，口感较差，oralbalance是胶状物，作用时间较长。一般在夜间使用。另外患者还可以使用含氟的漱口液漱口，以削减龊齿的发生。4.1.2眼部并发症。人工泪液，有多种非处方制剂。黏度不同，有的含有透亮质酸。应鼓舞患者依据自己的状况使用，最大限度地缓解病症。另外在夜间患者还可以使用含屮基纤维素的润滑眼膏，以保护角、结膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔，故不宜应用。某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤可以加重口、眼枯燥，应尽量避开使用。4.1.3钾血症者，有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾，缓解期可口服枸緣酸钾或缓释钾片，大局部患者需终身服用。多数患者低血钾订正后尚可正常生活和工作。4.1.4于侵蚀性关节病变罕见，所以没有必要常规使用改善疾病的抗风湿药物，但疑氯唾6〜7mg・kg_I・d_l,每天最大剂量。＜400mg,可用于缓解pSS痛和肌痛等病症，在少见的状况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素(例如泼5-10mg)以缓解关节剧痛等症。4.2改善外分泌腺体功能的治疗当使用涎液或泪液替代治疗效果不满足时，可使用毒蕈碱胆碱能受体(muscarinicreceptors)感动剂刺激外分泌腺分泌。口前常用的药物有毛果芸香碱可刺激胆碱能受体，对M33mg310〜20mg)可以增加涎液流率。不良反响包括出汗、频繁排尿、肠激惹，对消化道溃疡、哮喘和闭角性青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范用内，患者的不良反响并不多，耐受性良好。CevimelineM3体。Cevimeline20〜30mg,3次，治疗ss应与毛果芸香碱相像。此外，环戊硫酮片〔正瑞〕、澳己片〔必嗽平〕和盐酸氨澳索片〔沐舒坦〕等也可以增加外分泌腺的分泌功能。4.3免疫抑制和免疫调整治疗系统损害者应依据受损器官及严峻程度进展相应治疗应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展快速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫醴瞟吟等。消灭恶性淋巴瘤者宜乐观、准时地进展联合化疗。pSS疾病早期以B生为主，因此高免疫球蛋口血症是pSspSS蛋口血症常提示疾病可能处在活动进展期，所以很多医师认为对于高免疫球蛋口血症，而无系统损伤的患者同样应赐予全身乐观的免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗，以免疾病进展消灭系统受损。但是血清免疫球蛋白到达什么样的水平才赐予治疗无法达成全都。4.3.1血细胞削减尤其是血小板减低、肌炎等要赐予糖皮质激素治疗，糖皮质激素剂量应依据病情轻重打算。剂量与其他结缔组织病治疗用法一样。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，但是假设是发病例，或者是肾脏病理显示为小管及其周圉以炎性0.5-mg”kg-d-lo4.3.211200-400mg/d〔6.7mg・kg-l・d-1〕,可以降低ss免疫球蛋口水平。在一些争论中也可以改善涎腺功能。依据LI者除E1是一个合理的治疗选择。4.3.3激素的同时加用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括屮氨蝶吟0.2-0.3mg-k-1•周一1,硫醴嚓吟1〜2mg-kg-1〔T2.5-5mg-kg-1・旷，环磷醸胺1-0.5〜1g・m-2・4累或血小板削减的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白仃VIG〕0.4g・kgV,3-5dpSS导致的中枢神经系统病胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。.除上述治疗外，局部用围绕素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素，口干和眼干病症均有缓解，而没有岀现明显的不良反响，口前国内尚未得到应用，需要进一步争论。4.4自身反响性BssU验说明，使用抗CD20和抗CD22抗体进展B细胞去除治疗可以改善SS单抗〔rituximab,美罗华，抗CD20单克隆抗体〕最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗,后在自身免疫病治疗中也取得了确定的疗效。它对PSS且有严峻的关节炎、严峻的血细胞削减、四