药理学学习资料：2014药理学

第三章药效学掌握：药物的基本作用、药物的量效关系、药物不良反应、如何评价药物的安全性、药物作用机制药物作用（drugaction）:是指药物对机体的初始作用药理效应（pharmacologicaleffect）：是指药物作用的结果：兴奋与抑制兴奋与抑制看的是终末效果。例如酒精的作用是抑制，但可在某些方面失去高级中枢的抑制之后体现出兴奋。对因治疗：用药目的在于消除原发致病因子,彻底治愈疾病对症治疗：用药目的在于改善症状,不能根除病因不良反应（AdverseReactions）副反应（sidereaction）：药物在治疗量下出现的与治疗目的无关的反应.可预见，应干预。毒性反应（toxicreaction）：在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应。（①一般毒性②急性毒性③致癌、致畸、致突变）----可以预见，应该避免。后遗效应(residualeffect)：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。停药反应(withdrawalreaction)：指突然停药后原有疾病加剧。应遵守医嘱变态反应(allergicreaction)：是与药物作用无关的一类病理免疫反应。氯霉素一次性引起溶血性贫血，与药物用量和浓度均无关。特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应药物剂量与效应关系量效关系：药理效应与剂量在一定范围内呈比例关系（具体看书，无法描述）KD：反应达到平衡时的解离常数（药物与受体结合一半时所需要的药物剂量）KD表示药物与受体的亲和力，当KD越大时药物与受体的亲和力越小，成反比关系。KD的负对数即为亲和力指数“pD2”pD2=-logKD，pD2值越大，药物与受体的亲和力越大，成正比关系。（具体看书）激动药：特点：与R既有亲和力又有内在活性拮抗药：a：竞争性拮抗药：b.非竞争性拮抗药：最大效能降低。（看书，无法描述）pA2：表示竞争性拮抗药的作用强度含义：当激动药与拮抗药合用时，若两倍浓度激动药所产生的效应恰恰等于未加入拮抗药时激动药所引起的效应，则加入拮抗药的摩尔浓度负对数值为pA2。pA2越大，拮抗作用越强。解释pD2、pA2、ED50、LD50、TI第二章药物代谢动力学

掌握：药动学基本概念、药物体内过程及主要特点、药动学的主要参数及意义。2.熟悉药物消除动力学的方式和特点药动学（pharmacokinetics）：研究药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，并运用数学原理和方法阐释药物在机体内的动态规律。离子障（iontrapping）：分子状态(非解离型)疏水而亲脂，易通过细胞膜；离子状态(解离型)药物极性高，不易通过细胞膜的脂质层。药物通过细胞膜的方式滤过水溶性扩散简单扩散-被动脂溶性扩散载体转运主动转运和异化扩散膜动转运胞饮、胞吐影响药物通透细胞膜的因素：药物的解离度和体液的酸碱度。碱性药物在酸性环境下浓度高血流量丰富，流速快，药物跨膜速率增高细胞膜的性质和面积：｛通透量=△C×面积×通透系数/厚度｝药物的性质：分子量小,极性低易通透细胞膜转运蛋白的量和功能体内过程：吸收(absorption)：药物自吸收部位进入血循环的过程。首关消除（firstpasselimination）:指某些药物首次通过肝脏或肠壁时就发生代谢转化，使进入体循环的药量减少。分布(distribution)：药物吸收后从血循环到达机体各个部位。药物与血浆蛋白结合：暂时失去药理活性；分子量变大不易转运；有饱和限度；有竞争抑制现象。器官血流量：再分布 与组织细胞的结合：四环素、庆大霉素体液的pH和药物的解离度体内屏障代谢(metabolism)：肝内氧化、还原、水解、结合等作用使药物作用降低消失或毒性增强。肝药酶：存在于肝脏能促进药物代谢的主要酶系统。存在诱导剂（巴比妥,苯妥英钠）和抑制剂（异烟肼,氯霉素）排泄(excretion)：①肾脏排泄：肾小球滤过；肾小管分泌；（肾小管重吸收。尿液的pH可影响药物的排泄，肾功能受损，药物排泄↓）②消化道排泄：肝肠循环（胆汁→肠→肝→血）。

药物消除动力学：药物在体内的消除动态规律可用公式表示：KCn=dC/Dt。当n=0时为零级动力学；当n=1时为一级动力学。一级消除动力学（恒比消除）：体内药物在单位时间内消除的百分率不变;单位时间内消除的药量与血浆浓度成正比。（①药物衰减按恒比衰减②药物浓度越高消除量越大③药物的半衰期恒定不变④经5个半衰期后体内药量基本消除干净）零级消除动力学（恒量消除）：药物在体内以恒定的速率消除，单位时间内消除的药量不变。（衡量衰减，半衰期不稳定，消除速度与初始浓度无关）稳态浓度（steady-state-concentrationCss）：进入体内药量和从体内消除药量相等时的血浆药物浓度混合消除动力学：低浓度低剂量按一级消除动力学消除高浓度高剂量按零级消除动力学消除半衰期（halflife，t1/2）：是指血浆药物浓度下降一半所需要的时间。按一级动力学消除。清除率：指单位时间内，从体内清除表观分布容积的部分，即每分钟有多少毫升血中药量被清除。CL=CL肾脏＋CL肝脏＋CL其它。表观分布容积：指药物在体内分布达到动态平衡时，体内药量与血药浓度的比值（Vd或V）。推测药物在体内的分布范围，血药浓度越高，Vd越小；反之，Vd越大。生物利用度：经任何给药途径给予一定剂量的药物后，达到全身血循环内药物的相对量和速度。1.生物利用度：F与药物的作用速度和强度呈正比关系.2是评价药物制剂质量生物等效性的重要指标生物等效性(bioequivalence)：两个药学等同（成分、剂型、剂量、给药途径均相同）的药品，要求其F、Cmax、Tmax均无明显差异。第五章传出神经系统药理授课：史立宏掌握：传出神经系统受体的类别及生理效应。熟悉传出神经系统药物的作用方式及分类传出神经的解剖学分类及按递质的分类神经那点事：全部交感、副交感神经节前纤维均为胆碱能全部运动神经为胆碱能全部副交感神经节后纤维为胆碱能极少数交感神经节后纤维(汗腺、骨骼肌血管舒张N)为胆碱能绝大多数交感神经节后纤维为NA（心、血管、平滑肌）乙酰胆碱：胆碱＋乙酰CoA→胆碱乙酰化酶→Ach→贮存于囊泡（ATP、囊泡蛋白共存）→胞裂外排、量子化释放Ach+胆碱受体：后膜生理效应，前膜负反馈AchE分解儿茶酚胺类NA：合成、贮存：酪氨酸→酪氨酸羟化酶→多巴→脱羧酶→多巴胺→β羟化酶→NANA+肾上腺素受体:前膜两种情况：α：负反馈。β正反馈90毒蕈碱受体：M-R位于：心脏、血管、眼睛、腺体、平滑肌M1M2M3M4组织分布胃壁、神经节、CNS心脏、脑、自主神经节外分泌腺、平滑肌、血管内皮、脑自主神经CNS兴奋心率平滑肌收缩不明原则是副交感神经兴奋，各种反应均应与恢复、消化、吸收等有关。肾上腺素受体:能选择性与NA、AD相结合的受体：α1α2，β1β2β3α1：功能：①皮肤、粘膜、内脏血管收缩，②扩瞳，③支、胃肠平滑肌抑制，④心脏收缩力↑（弱）α2：功能：负反馈β1：功能：①心脏收缩力↑②心率↑③传导↑β2：功能：①支气管、胃肠平滑肌舒张②骨骼肌血管、冠状血管扩张③血糖↑④正反馈→NA↑β3：功能：脂肪分解传出神经药物的基本作用及其分类影响递质的生物合成：α-甲基酪氨酸影响递质的释放：麻黄碱、间羟胺促进NA释放；氨甲酰胆碱促进Ach释放影响递质的转运和贮存：利血平影响递质的生物转化：胆碱酯酶抑制药第六章胆碱受体激动药掌握：M胆碱受体激动药--毛果芸香碱、新斯的明的药理作用、临床应用及不良反应M胆碱受体激动药胆碱酯类醋甲酰胆碱：口腔黏膜干燥症卡巴胆碱：仅用于眼科，局部滴眼，开角型青光眼。贝胆碱：术后腹气胀、胃张力缺乏症乙酰胆碱：舒张血管：内皮细胞，M3-R减弱心肌收缩力：心房；影响NA神经活性间接抑制；NA神经明显兴奋时减慢心率：减慢窦房结自动除极减慢传导：延长房室结和浦肯野的不应期缩短心房不应期胃肠道：兴奋泌尿道：促进排尿其他：腺体分泌↑；缩睫缩瞳；N节和骨骼肌兴奋、支气管收缩、颈动脉体主动脉弓↑生物碱类毛果芸香碱药理作用：作用于眼缩瞳（睫状肌收缩）：降低眼内压：（睫状肌收缩）调节痉挛(调节于近视)：M↑→睫状肌收缩→晶状体凸度↑→屈光度↑→近处物体腺体：分泌增加。唾液腺汗腺胃腺胰腺小肠腺泪腺临床应用：青光眼：首选闭角型/充血性青光眼：前房角间隙狭窄。开角型/单纯性青光眼：巩膜静脉窦血管硬化虹膜炎：与扩瞳药交替使用，防止晶状体与周围组织粘连其他：用于口腔干燥、阿托品中毒的解救滴眼时应压迫眼内眦毒蕈碱：不作为治疗性药物。支气管痉挛、心动过、血压下、休克第二节N胆碱受体激动药N-R：Nm→骨骼肌，Nn→交感、副交感神经节，肾上腺髓质。---尼古丁。作用复杂，无临床使用价值。第七章抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药胆碱酯酶：存在于胆碱能神经末梢突触间隙，特别是运动神经终板突触后膜。Ach→→AChE→→乙酸+胆碱抗胆碱酯酶药：与AChE牢固结合，水解较慢，酶活性受抑制导致神经末梢Ach堆积产生拟胆碱作用易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明（口服不易吸收，不易通过BBB）。毒扁豆碱由胃肠道、皮下、粘膜吸收，并通过BBB。药理作用：抑制胆碱酯酶活性发挥完全拟胆碱作用对骨骼肌、胃肠、膀胱平滑肌兴奋作用较强对腺体、眼、心血管、支气管作用较弱临床应用：重症肌无力。机体产生抗N受体抗体（安贝氯铵比新斯的明作用时间更长）术后腹气胀、尿潴留。皮下、肌注作用快。青光眼：缩瞳→降低眼内压。（多用毒扁豆碱）适合开角形青光眼长期治疗解毒：竞争性肌松药、阿托品中毒。阿尔茨海默病：认为是中枢神经系统胆碱不足所致。禁忌症：肠道、泌尿道的机械性梗阻------注意难逆性抗胆碱酯酶药:有机磷中毒机制：形成难以水解的磷酰化AChE几分钟或几小时内“老化”形成更加稳定的磷酰化AChE，新AchE的生成需要几周的时间。中毒表现：表现为复杂的M样、N样症状。吸入：支气管痉挛、腺体分泌物增多、呼吸困难、缩瞳、结膜充血眼球疼痛、血压下降。误食：厌食恶心腹痛腹泻→口吐白沫大汗淋漓。。。。。。肌肉震颤麻痹，严重是呼吸肌麻痹。中枢：兴奋不安惊厥（N样）→意识模糊共济失调、儋妄、反射消失、昏迷诊断：接触史、症状、AChE的活性防治：清除毒物。（清理染毒物品，肥皂水清洗皮肤，2%碳酸氢钠反复洗胃，硫酸镁导泻。眼部中毒用2%碳酸氢钠或者生理盐水冲洗。）｛敌百虫口服中毒在碱性条件下转化为毒性更强的敌敌畏，故不可用碳酸氢钠洗胃｝解毒药物：阿托品、AChE复活药。2~4mg静/肌注，每隔5-10min加量2mg，直至M作用消失。第一天长超过200mg，达到阿托品化，并维持48h。阿托品无复活AChE的作用，故早期需要配合使用复活药。联合用药、尽早用药、足量用药（迅速阿托品化，表现为瞳孔扩大、口感、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快等。AChE足量：兴奋不安惊厥等N样症状消失）、重复用药（如果毒物不能完全清除，需持续给药）对症治疗：维持气道通气，静注地西泮5-10mg控制惊厥，抗休克。AChE复活药：氯解磷定，恢复酶活性+直接与有机磷酸酯类结合。能迅速抑制肌束震颤。对M样症状效果差。碘解磷定：水溶性差，对敌百虫、敌敌畏效果较差，对乐果无效。@#￥%……&*第八章胆碱受体阻断药（Ⅰ）

---M胆碱受体阻断药&……%￥#@阿托品的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌证。熟悉：东莨菪碱、山莨菪碱及颠茄生物碱的合成代用品药理作用和临床应用阿托品atropine：消旋莨菪碱。口服易吸收，1h血药浓度达峰值，F：50%。im15-20分↑广泛分布于全身，易透过血脑屏障、胎盘、眼结膜30-60min后中枢神经系统达较高药物浓度。代谢物经尿排出体外，t1/2=2-4h拮抗副交感神经的功能约2-4h，眼≥72h药理作用：机制：竞争性阻断M受体，对抗Ach的作用大剂量阻断神经节N1受体特点：对各种M-R亚型选择性低对M-R选择性高，大剂量时阻断神经节N1-R拮抗外源性胆碱酯类的作用＞＞内源性Ach分布广泛，对各种器官产生不同的影响0.5mg抑制腺体分泌：唾液腺、汗腺、泪腺、呼吸道腺体、胃腺↓扩瞳→升高眼内压、调节麻痹（睫状肌舒张，晶状体拉伸）松弛内脏平滑肌：特点：痉挛状态的平滑肌作用显著。胃肠道平滑肌最强。②膀胱逼尿肌较强（尿潴留患者慎用）。③胆道、输尿管、支气管较弱。④对子宫平滑肌影响较小。⑤胃肠括约肌在痉挛时产生解痉作用。心脏：治疗量↓,阻断突触前膜M1-R→→负反馈失调→→Ach↑→→心率↓。大剂量↑阻断窦房结M2-R,迷走N对心脏的抑制作用被解除血管与血压：治疗量：拮抗胆碱酯类的扩血管与降压作用。（atropine抑制汗腺分泌→体温升高→血管扩张）兴奋中枢：1.0:口干口渴心率加快轻度扩瞳2.0：心率明显↑5.0：上述症状加重，说话吞咽困难、不安疲劳头痛皮肤干燥排尿困难肠蠕动减少。10.0：加重，出现昏迷。临床：各种内脏绞痛：胃肠绞痛、膀胱刺激症状较好。胆绞痛、肾绞痛较差（与杜冷丁合用）对遗尿症有效。麻醉前给药、严重盗汗及流涎症：眼科应用：虹膜睫状体炎：与缩瞳药交替应用，防止粘连。验光、眼底检查。（扩瞳1-2周，调节麻痹2-3d，成人已少用，多用于儿童，儿童晶状体调节能力强）缓慢型心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等休克：大剂量→感染性休克；（细菌内毒素导致的休克有DIC趋势，需要舒张血管加速血流）高热者不用（抑制汗腺分泌）扩张血管，解除痉挛，改善微循环解救有机磷酸酯类和某些毒蕈类中毒：早期、足量、反复[不良反应]治疗量：口干、皮干、视力模糊、心悸过量：呼吸加深加快、高热、幻觉中毒：中枢兴奋↑、惊厥、昏迷致死量：成人80~130mg，儿童10mg（抢救有机磷中毒时不收限制，通常日用量超过200mg中毒的解救：一般处理：洗胃，导泻拟胆碱药：毒扁豆碱，缓慢IV，反复给药人工呼吸，配合物理降温禁忌症：青光眼、前列腺肥大东莨菪碱：①抑制腺体、扩瞳、调节麻痹较强，胃肠平滑肌、心血管较弱②有较强的中枢抑制作用，有欣快作用。③主用于麻前给药、晕动病、震颤麻痹（可有效抑制腺体分泌）④对帕金森的流涎、震颤、肌肉强直有一定作用。⑤禁忌症同阿托品山莨菪碱—654-2①抑制腺体、扩瞳作用较弱，为阿托品的1/20～1/10②中枢兴奋作用较弱，毒性较低（不通过BBB）③解除内脏及血管痉挛作用的选择性高---特④替代Atropine用于感染性休克、内脏绞痛等⑤青光眼禁用第九章胆碱受体阻断药（Ⅱ）

N胆碱受体阻断药神经节阻断药对交感神经节和副交感神经节均有阻断作用交感神经----血管（主要受交感N支配）→→舒张血管→降低血压。副交感神经支配----内脏、眼平滑肌及腺体应用：1.麻醉时的控制性降压2.主动脉瘤手术，减少交感神经反射常用药物有：美卡拉明。骨骼肌松弛药：作用于神经肌肉接头后膜Nm受体，产生神经肌肉阻滞作用，故又称神经肌肉阻滞药。据机制分为：非除极化型肌松药：筒箭毒碱。除极化型肌松药：琥珀胆碱：除极化型肌松药能和神经肌肉接头后膜Nm受体结合，产生与ACh相似的持久除极化，使后膜的N胆碱受体不能对ACh引起反应，而引起骨骼肌松弛。（持续除极化而不恢复静息状态就无法继续收缩）药理作用起效快，维持短，iv.10~30mg后，1min肌肉松弛2min达高峰,5min作用消失。为延长作用时间可采用静脉滴注法。松弛骨骼肌的顺序：颈部→肩胛→腹部→四肢骨骼肌松弛强弱顺序：颈部、四肢→面、舌、咽喉、咀嚼肌→呼吸肌琥珀胆碱与N2受体结合并激活N2受体→终板膜去极化特点：①起效快，维持短②先有短期肌束颤动，而后肌肉麻痹③快速耐受性④抗AChE药，如新斯的明，不能拮抗其作用（本身就是琥珀胆碱太多，分解不了，再消灭AChE会加重病情）⑤治疗剂量无神经节阻断作用临床应用：气管插管、气管镜、胃镜检查、持续静脉输注→长时间的手术不良反应窒息---呼吸肌麻痹---备呼吸机肌束颤动---肩胛、胸部肌肉疼痛，3~5天可自愈---非正常颤栗高钾血症：持久去极化释放钾离子↑眼内压增高：眼外骨骼肌短暂收缩IV后1min开始↑，2-4min达高峰，5-10min↓，会引起眼内容脱出心血管反应：心动过缓、心跳骤停等恶性高热：遗传病，钙通道基因异常，骨骼肌代谢增强，横纹肌溶解其他：腺体分泌↑，组胺释放↑药物相互作用：在碱性溶液中易分解，不宜和硫喷妥钠混合配制，环磷酰胺、氮芥等抗肿瘤药物可降低假Ach活性，琥珀胆碱↑↑；与其他肌松作用的麻醉药合用时注意呼吸肌麻痹非除极化型肌松药：筒箭毒碱。竞争性骨骼肌松弛药，与ACh竞争N受体。口服不吸收，主要经静脉给药。药理作用：肌松2分起效，5分达高峰，40分恢复正常肌松顺序：眼→头部→颈→四肢→躯干→膈肌药物作用消失后，其恢复顺序相反，膈肌首先恢复若剂量加大，可引起肋间肌松弛，膈肌麻痹，病人呼吸停止肌松以外的作用：促进体内组胺释放↘

神经阻滞作用------------------→二者均可导致血压下降↓临床应用：全麻辅助用药，胸腹手术和气管插管禁忌症：重症肌无力、支气管哮喘、休克解救：新斯的明（阻止AChE分解ACh,提高竞争力）第十章肾上腺素受体激动药史立宏掌握：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素的作用、用途、不良反应、禁忌证熟悉：间羟胺、麻黄碱、多巴酚丁胺药理作用和临床应用了解：本类药物构效关系及其他肾上腺素受体激动药物去甲肾上腺素（NA/NE）:去甲肾上腺素能神经末梢、肾上腺髓质释放,亦可以人工合成。不稳定，遇光遇碱、氧化变成分红色。药用品为重酒石酸盐。只适宜静脉滴注，分布于心、肾上腺髓质、血管等。药理作用：(+)α受体强，(+)β1受体弱，对β2受体无影响。作用迅速而短暂血管:收缩血管,小A小V收缩明显。兴奋α1受体，皮皮肤黏膜＞肾＞脑、肝、肠系膜血管。注意：冠状血管扩张。（间接作用：心脏兴奋→腺苷增加→冠脉扩张血压↑→灌注压↑→冠脉扩张）兴奋心脏：较弱(+)β1受体。①缩血管→外周阻力↑→射血阻力↑→心输出量不变或减少；②BP↑→心率反射性↓升高血压：小剂量：心脏兴奋使收缩压↑较明显，舒张压↑不明显，脉压↑大剂量：收缩压、舒张压均明显↑，脉压↓影响代谢：影响弱，大剂量使血糖↑对CNS影响小。孕妇子宫收缩频率增加。临床应用抗休克：早期神经源性休克（仅此情况：交感损伤→血管舒张→血压↓→休克或者高位截瘫）---①不易大量长期应用②将NA与酚妥拉明（α受体阻断药，防止局部坏死）联合应用大部分休克是不能通过缩血管升压的低血压：药物中毒及嗜铬细胞瘤（生成肾上腺素的细胞瘤）切除后、氯丙嗪（抗精神失常药物）中毒，首选NE，禁用AD上消化道出血：稀释后口服用于胃、食道粘膜出血（缩血管）不良反应局部组织缺血坏死：静滴时间长、浓度高、外漏。（经常换注射部位、热敷、酚妥拉明并用）急性肾功能衰竭：肾血管收缩剧烈。禁忌症：高血压、动脉硬化、器质性心脏病、少尿、无尿、微循环障碍、孕妇等熟悉--间羟胺（阿拉明aramine）快速耐受性，性质稳定1.激动α受体，对β1受体弱，促进NE释放（间接作用，被吸收后置换囊泡中的NE，促进NE释放）。但是常随着囊泡中NE的减少产生耐受2.升压作用缓和而持久3.对心率影响小4.对肾血管收缩作用较NE弱5.常作为NA代用品用于各型休克早期及低血压状态肾上腺素adrenalineAD：肾上腺髓质的主要激素，也可来自家畜肾上腺提取或人工合成，不稳定，遇光或碱、氧化变色失活药理作用：激动α、β受体兴奋心脏：(+)β1、β2受体→心率↑、传导↑、收缩力↑→心输出量↑、舒张冠脉→心肌血供↑、代谢↑作用强，易引起心律失常血管：小A，毛细血管前括约肌收缩。主要与α、β2受体分布相关。(+)α受体：皮、粘、肾血管收缩，(+)β2受体：骨骼肌、肝脏血管、冠状血管扩张。（注意，血液向有助于紧急情况的方向重新分配）升高血压：治疗量：收缩压↑:(+)β1，舒张压（重要器官血管舒张，非重要的收缩，作用可能抵消）基本不变。大剂量：收缩压↑，舒张压↑:(+)α1-R＞(+)β2R→脉压↓。α阻断时→β2↑↑→血压↓↓平滑肌：支气管平滑肌：支气管平滑肌β2-R＋→扩张；肥大细胞β2-R↑→组胺↓？？？？？；粘膜α1-R+→收缩。胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌：舒张。代谢：提高机体代谢；↑血糖（α、β2），血液游离脂肪酸↑。CNS：不易通过血脑屏障。治疗量：无。大剂量：兴奋。临床应用心脏骤停：可直接心室内注射AD，同时心肺复苏、纠正酸中毒。过敏性疾病：过敏性休克。（α↑，小AV收缩，通透性↓；β2R↑→冠脉扩张，解除支气管痉挛、减少过敏介质释放，迅速缓解休克症状。肌肉或皮下注射或稀释后静注，为过敏性休克首选）、支哮急性发、血清病等局部应用：与局麻药配伍，延长局麻时间、减少吸收后不良反应。（肢体远端不宜使用。）可用于局部止血（鼻粘膜、牙龈出血）。治疗青光眼：促进房水流出不良反应：治疗量：心悸、烦躁、头痛、血压升高剂量过大：血压骤升；心肌缺血、心律失常等高血压、动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢等禁用。由α-R阻断作用的药物中毒引起的低血压，不能用AD解救，只能用NA治疗。（因为AD有典型的药物反转作用。α阻断情况下，只有β2舒张作用，血压↓）多巴胺dopamineDA：合成NA的前体物，激动αβ受体，并促进N末梢的AD释放。药用品为人工合成，在肠、肝破坏；作用迅短。不易通过BBB药理作用：剂量从小→大，可选择性激动(+)D1、β1受体、α受体临床应用：抗休克：理想的抗休克药急性肾衰竭：利尿药合用急性心功能不全。麻黄碱ephedrine激动α、β受体，促进NE释放，产生兴奋心脏、收缩血管、松弛支气管等药理作用2.升压作用缓和而持久3.易产生快速耐受性4.可透过BBB，有中枢兴奋作用5.临床主用于哮喘、鼻塞、低血压状态、缓解荨麻疹及血管神经性水肿的皮肤黏膜症状等6.不良反应主要为不安、失眠等（中枢兴奋），可用镇静催眠药对抗β受体激动药：异丙肾上腺素isoprenaline，ISP。体内过程：气雾剂、舌下、静滴，COMT代谢。β-R无选择性，对α无作用药理作用兴奋心脏:传导↑,心缩力,心率,心输出↑。心肌β1-R兴奋。血管和血压：兴奋β1受体：收缩压↑。兴奋β2受体：舒张压↓。扩张血管！扩张支气管：兴奋β2-R，支气管平滑肌松弛，抑制过敏介质释放。影响代谢：血糖↑、脂肪分解↑临床应用：心脏骤停、房室传导阻滞、支气管哮喘、治疗感染性休克（此药物不收缩血管，也不常用）。间羟胺、麻黄碱、多巴酚丁胺的特点？NE、AD、Iso、DA的作用、用途、不良反应、禁忌症？第十一章肾上腺素受体阻断药史立宏α-AD-R阻断药：可与AD-R结合，而不能激动受体，却阻断了正常NA的作用，(对AD的药物翻转作用明显)分为非选择性α受体阻断药：短效：酚妥拉明，妥拉唑啉；长效：酚苄明α1受体阻断药：哌唑嗪α2受体阻断药：育亨宾非选择性α受体阻断药：酚妥拉明phentolamine和妥拉唑啉tolazoline，竞争性阻断α受体，竞争结合不牢固（氢键、离子键）体内过程：口服利用低。Tmax=30min，尿液排出。以注射为主。药理作用：舒张血管：直接扩血管+阻断血管α受体→BP↓兴奋心脏：BP↓→反射性兴奋心脏，阻断突触前膜α2受体→NA↑→β-R兴奋其他：拟胆碱作用，皮肤潮红、腺体分泌，新坟胃肠道平滑肌。组胺样作用。临床应用外周血管痉挛性疾病:雷诺综合征（手脚冰凉）、脉管炎等防治NA外漏引起的局部组织坏死---舒张血管急性心梗和顽固性充血性心衰----扩张血管，降低外周阻力抗休克:目前主张与NE合用----改善微循环，增加心输量，同时保留NE激动β-R的作用。肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断及治疗---此瘤导致严重高血压，用α阻断药则有药物反转作用，导致严重的低血压。。。。。药物性高血压：拟交感药。不良反应：心血管反应：体位性低血压、心率↑、心律失常、心绞痛等，胃肠道反应（兴奋胃肠道平滑肌）酚苄明：长效非竞争性α-R阻断药α-R阻断作用缓慢、持久、强大降压程度与给药时的交感张力有关，卧位时的降压程度较直立位为小主用于外周血管痉挛性疾病、感染性休克、嗜铬细胞瘤、良性前列腺增生等可引起直立性低血压、心动过速、心律失常等不良反应适用于感染性休克α1受体阻断药：哌唑嗪-----不会阻断α2，故不会促进NA神经末梢释放NA。用于高血压；良性前列腺肥大（前列腺平滑肌主要分布有α1）；慢性心功能不全。α2受体阻断药：育亨宾：研究工具。α2对CNS的作用显著，阻断α2则促进NA释放。咪唑克生：治疗抑郁症@β肾上腺素受体阻断药：竞争性阻断。分为非选择性的:普萘洛尔（心得安）。选择性的：阿替洛尔体内过程：利用度差异很大。体内分布广，易通过BBB，肝脏代谢，肾脏排泄，半衰期3-6药理作用*β受体阻断→主要用于心血管系统。β1受抑制→心功能↓→反射性引起心交感神经↑→外周血管收缩、肝、肾、骨骼肌、冠脉流量↓β受体阻断→收缩支气管平滑肌：支气管哮喘患者禁用β受体阻断→代谢↓，甲状腺功能↓β受体阻断→球旁细胞↓→肾素分泌↓（→可能起到降压作用）*内在拟交感活性(ISA):吲哚洛尔、醋丁洛尔（当用利血平消耗掉儿茶酚胺时，阻断作用无从发挥，拟交感效应表现出来，心率↑心输量↑。）具有拟交感效应的β阻断药对心脏、支气管平滑肌等的抑制作用相对弱。*膜稳定作用：普萘洛尔、醋丁洛尔。其他：普萘洛尔可抑制血小板聚集；噻吗洛尔可降低眼内压，治疗青光眼临床应用：1.心律失常：交感神经↑，心肌缺血、强心苷中毒2.心绞痛和心肌梗塞3.高血压：基础用药4.充血性心力衰竭：早期心衰，扩张型心衰5.甲亢；6.其他：噻吗洛尔、美替洛尔治疗青光眼；偏头痛、酒精中毒等不良反应1.抑制心脏功能：心动过缓、传导阻滞、心功能不全等2.外周血管痉挛：收缩3.诱发加重哮喘：支气管收缩。4.反跳现象：受体上调，病情加重–逐渐减量5.其他：低血糖、幻觉、抑郁--代谢抑制禁忌症：左心心功不全、心动过缓、传导阻滞、支气管哮喘、严重低血压、肝功能不良、严重的心梗普萘洛尔（propranolol，心得安）：特点：非选择性β受体阻断作用较强，PO个体差异较大（血浓度可差4-25倍），从小剂量开始没有内在拟交感活性主用于高血压、心绞痛、心律失常、甲亢、偏头痛等纳多洛尔：为长效强效β受体阻断药。可增加肾血流，在肾功不全且需用β受体阻断药者可首选噻吗洛尔：β受体阻断作用最强，可降低眼内压，治疗青光眼（减少房水生成），局部使用对心率血压影响不大。吲哚洛尔-心得静：有内在拟交感活性的β受体阻断药，可激动血管的β2受体，血管扩张血压下降，又可激动心室肌少量β2受体，使心肌抑制作用不至于过强，有利于高血压的治疗。选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔。选择性阻断β1受体，无内在拟交感活性，主用于高血压、心绞痛、急性心梗。对支气管平滑肌作用较弱α、β受体阻断药：拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛等拉贝洛尔：阻断β受体＞阻断α受体，对β2受体有内在拟交感活性，主要用于中重度高血压、心绞痛阿罗洛尔：阻断α受体＞β阻断受体，主用于高血压、心绞痛、室上性心动过速，尤适于高血压合并冠心病的患者卡维地洛：阻断α1，β1，β2，抗氧化，抑制心肌细胞凋亡，抑制心肌重构。第十五章镇静催眠药掌握：苯二氮卓类作用、用途、不良反应。熟悉：苯巴比妥和水合氯醛。了解：苯二氮卓类作用机制及其他镇静催眠药镇静催眠药：是一类通过抑制CNS而达到缓解过度兴奋和引起近似生理性睡眠的药物。分为苯二氮卓类、巴比妥类、水合氯醛类。苯二氮卓类：常用药物：地西泮、氟西泮、氯氮卓等体内过程：PO吸收良好，1h血浓↑，im吸收不规则，临床常可PO或V给药血浆蛋白结合率（95%）和脂溶性较高，主要分布脑及脂肪组织，可通过胎盘、乳汁肝脏代谢，肾脏排泄。肝功↓、饮酒，影响代谢。注意：地西泮代谢产物仍有活性，用药要考虑在内。作用及用途：抗焦虑：（恐惧紧张忧虑失眠心悸出汗等，可用于麻醉前给药）小剂量即可。首选镇静催眠：剂量增大→镇静催眠作用出现。缩短入睡时间，延长非快速动眼期2期睡眠时间，快动眼期影响小，停药反跳轻于巴比妥缩短3期4期睡眠以减少夜惊梦游发生，抗惊厥抗癫痫（地西泮、三唑仑）：抗惊厥作用强，并能对抗实验性惊厥和癫痫。用于：①辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热（伤脑）、药物中毒引起的惊厥②癫痫持续状态首选中枢性肌肉松弛：肌张力↓，但不影响正常活动。用于中枢或局部病变引起的肌张力增强，肌肉痉挛心脏电复律术及内窥镜检查较大剂量可导致暂时性记忆缺失机制了解：增强GABA能神经的传递功能和突触抑制效应，GABA+GABAR→Cl-通道开放→Cl-内流↑→突触后膜超级化→↑GABA的突触后抑制功能。不良反应：治疗量：头昏、嗜睡、乏力大剂量：共济失调依赖性：长期应用可产生耐受性、依赖性急性中毒：过量中毒可表现为心血管、呼吸抑制氟马西尼（BZ结合位点拮抗剂）解救第二节巴比妥类——熟悉作用及用途：抑制CNS，剂量增加→镇静→催眠→抗惊厥→麻醉→麻痹等药理作用镇静催眠：小剂量可镇静。通过增强GABA介导的Cl-内流时间→抑制多突触反应→减弱易化→增强中枢抑制作用。抗惊厥抗癫痫：破伤风、子痫等多种原因引起的惊厥。苯巴比妥常用于癫痫强直-阵挛发作、癫痫持续状态。麻醉：硫喷妥钠可用于静脉麻醉或诱导麻醉不良反应后遗效应：反跳性延长快动眼期睡眠造成多梦。过敏反应：皮疹、剥脱性皮炎

3.耐受性和依赖性：依赖性：注意：①应按精神药品进行管理②长期应用药者应不断更换其他药。中毒和解救CNS、呼吸、循环黄疸及肝功能损害洗胃、促进排泄、解除呼吸抑制、防并发症水合氯醛特点：①PO易吸收，催眠强而可靠②不缩短REMS，停药无反跳现象③大剂量可用于惊厥④久用产生耐受、依赖性⑤胃肠刺激较强，须稀释后口服第十六章

抗癫痫药和抗惊厥药定义和发病机理：癫痫是一种反复发作的神经系统疾病，发作时多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高，而产生阵发性的异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合症。表现为突然发作，短暂运动、感觉功能和精神异常。分型：部分性发作—局部脑功能紊乱，意识多不受影响，如运动性发作，植物神经性发作（如戒断症状）全身性发作—异常放电播及全脑，意识丧失大发作：意识丧失、跌倒、强直性痉挛、阵挛。癫痫持续状态小发作：突然丧失神志，但无运动紊乱，持续10-20秒药物作用机制：抑制病灶神经元异常放电，遏制异常放电在正常脑组织的扩散。作用方式：增强脑内抑制性递质的作用(GABA)干扰膜离子通道的通透性Na+、Ca2+常用药：苯妥英钠(Sodiumphenytoin)又名大仑丁药理作用与机制不能抑制癫痫病灶异常放电，可阻止异常电波向病灶周围扩散。具有膜稳定作用（作用基础），能降低细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，抑制Na+和Ca2+的内流，从而降低了细胞膜的兴奋性，使动作电位不易产生对钙调素激酶系统的影响：苯妥英钠能明显抑制钙调素激酶的活性，影响突触传递功能。对强直后增强（PTP）的影响：反复高频电刺激突触前神经纤维后，引起的突触传递易化，使突触后纤维反应增强的现象。可被抑制。临床应用：抗癫痫：治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药。对精神运动性发作亦有效，但对小发作无效治疗外周神经痛：这种作用可能与其稳定神经细胞膜有关。抗心律失常##################。不良反应与注意事项：苯妥英钠碱性较强，对胃肠道有刺激性，口服易引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状，宜饭后服用。静脉注射可发生静脉炎齿龈增生，停药后半年内自行消失神经系统：药量过大引起急性中毒，导致小脑-前庭系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱、甚至昏睡、昏迷等。造血系统：长期应用可导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞性贫血，可能与本药抑制叶酸吸收和代谢有关，可用甲酰四氢叶酸治疗。过敏反应：少数患者发生皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血和肝坏死。骨骼系统：本药能诱导肝药酶，可加速维生素D的代谢，长期应用可致低血钙症，儿童患者可发生佝偻病样改变。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态。卡马西平：又名酰胺咪嗪，结构类似三环抗抑郁药——广谱，精神性发作效果好，大发作有效，小发作无效卡马西平是一种很有效的广谱抗癫痫药，对于各类型癫痫均有不同程度的疗效，对精神运动性发作疗效较好，对大发作也有效，对小发作（失神性发作）效果。卡马西平对三叉神经痛疗效优于苯妥英钠，对舌咽神经痛也有效。还具抗躁狂作用，可用于锂盐无效的躁狂症患者，其副作用比锂盐少而疗效好。偶见男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大等。早孕妇女服药后，可偶见畸胎，故孕妇慎用。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态。苯巴比妥：又名鲁米那，巴比妥类中最有效的抗癫药。——防治大发作，治疗持续性发作，局限性发作有效，小发作、婴儿痉挛无效机制：作用于突触后膜上的GABA受体，增加氯离子的电导，导致膜超级化，降低其兴奋性；——膜稳作用作用于突触前膜，阻断前膜对Ca2+的摄取，减少Ca2+依赖性的神经递质的释放。此外，巴比妥类也抑制电压依赖性Ca2+通道。临床应用：起效快、疗效好、毒性低和价格低廉等优点不良反应：较大剂量可出现嗜睡、精神萎靡、共济失调等副作用，用药初较明显，长期则产生耐受性。偶可发生巨幼红细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少扑米酮：对大发作及局限性发作疗效较好，可作为精神运动性发作的辅助药贵，只用于其他药物不能控制的病人。不易于苯巴比妥合用乙琥胺——对失神性小发作有效，副作用小于氯硝西泮，为首选药。对其他痫病无效丙戊酸钠：广谱，各种痫病。对大发作不如前两药，但前两药无效时，其仍有效。小发作优于乙琥胺，但因肝毒不作为首选。机制与苯妥英钠相似。苯二氮卓类：持续状态。地西泮——安定：治疗癫痫持续状态的首选药，静注显效快，安全硝西泮——硝基安定：小发作、婴儿痉挛等氯硝西泮——广谱抗癫痫药注意事项一年内偶发1～2次者，一般不用药物预防。单纯痫病单药有效小剂量维持治疗。混合型联合治。不宜随便变更药物，需要变更的要过渡换药。症状控制后不能随意停药，维持2～3年长期使用应注意毒副作用。惊厥：由于CNS过度兴奋而引起的全身骨骼肌强烈的不随意收缩，呈强直性或阵挛性抽搐，常见于高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及某些药物中毒引起CNS的过度兴奋，巴比妥类、地西泮或水合氯醛治疗，也可注射硫酸镁抗惊厥。硫酸镁：口服：泻下利胆，很少吸收注射给药则产生吸收作用，可引起中枢抑制和骨骼肌松弛。主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥，也常用于高血压危象的救治不良反应：血镁过高可引起呼吸抑制、血压剧降和心脏骤停。腱反射消失是先兆中毒时应立即进行人工呼吸，并缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙紧急抢救。第18章抗精神失常药精神失常：多原因引起的以精神活动障碍为主要特征的一类疾病精神分裂症、躁狂症、忧郁症、焦虑症。精神分裂症：思维情感行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特征的一类疾病。分为阳性症状（幻觉妄想）的Ⅰ类和阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）的Ⅱ类。人类CNS主要的DA能神经通路黑质－纹状体通路——参与锥体外系活动。中脑－边缘通路——人类精神活动中脑－皮质通路——人类精神活动结节－漏斗通路——内分泌和体温调节机制：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的DA受体。主要副作用是一系列锥体外系反应。阻断5-TH受体：氯氮平、利培酮。无锥体外系反应吩噻嗪类氯丙嗪——冬眠灵：体内过程口服吸收慢而不规则，肌内注射吸收迅速。分布广，脑内10倍。肝脏代谢肾脏排出。药理作用及机制抗精神病作用：阻断中脑－边缘系统和中脑－皮质系统的D2受体。精神病人使用有较好的抗精神失常的作用，正常人使用则安静、感情淡漠易入睡等。对抑郁症无效，甚至加重病情。镇吐作用：小剂量阻断催吐化学感受区D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢。对晕动症无效（不能对抗前庭引起的呕吐）对体温调节的作用：氯丙嗪可降低发热者的体温，也能降低正常体温。抑制下丘脑体温调节中枢的正常功能，升降温度与周围环境一致。对自主神经：阻断肾上腺素α受体→血管扩张、血压下降阻断M胆碱受体→口干、便秘、视力模糊。对内分泌系统的影响：阻断结节漏斗通路D2受体→下丘脑的催乳素抑制激素↑→催乳素↑。促性腺激素↓、糖皮质激素分泌↓、垂体生长激素分泌↓（可用于治疗巨人症）临床应用精神分裂症：I型精神分裂症，急性患者效果显著，慢性患者疗效较差，Ⅱ型无效或加重病情。对其他精神病伴有的兴奋、躁动、妄想等症状也有显著疗效。器质性和症状性精神病兴奋狂躁等症状有效呕吐和顽固性呃逆：对药物和疾病（恶性肿瘤）引起的呕吐镇吐作用显著；对晕动病无效（晕车、晕船等）低温麻醉与人工冬眠：冬眠合剂：杜冷丁+异丙嗪+氯丙嗪。人工冬眠状态使机体体温、基础代谢率、组织耗氧量均↓，增加组织缺氧耐受。有利于机体通过缺氧缺能阶段。不良反应中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等常见：M受体阻断症状：视力模糊、口干、眼压升高等α受体阻断症状：血压下降、体位性低血压等帕金森综合症氯丙嗪阻断了黑质—纹状体通路的D急性肌张力障碍受体，使纹状体中DA功能↓，ACh↑锥体外系反应可减药或通过抗胆碱药物缓解静坐不能迟发性运动障碍——长期在药物抑制下，可能是DA-R敏感性↑↑所致。抗胆碱药加重病情，抗DA药物有一定效果惊厥与癫痫——可触发过敏反应急性中毒心血管和内分泌系统反应：直立性低血压伴、高催乳素血症、雄激素→雌激素转变等奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪抗精神病作用强；镇静作用弱；锥体外系反应明显奋乃静对慢性精神分裂疗效高于氯丙嗪硫杂蒽类氯普噻吨(泰尔登)抗精神分裂症作用弱镇静作用强α、M受体阻断作用弱用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症患者锥体外系反应轻氟哌噻吨：有特殊激动效果，禁用于躁狂症。其他与氯丙嗪相似，锥体外系反应十分常见丁酰苯类氟哌啶醇(氟哌醇)抗精神病作用强镇静、降温、降压作用较弱止吐作用强锥体外系反应高而重心血管、肝脏毒性小其他类抗精神病药：氯氮平：苯二氮卓类，可作首选药，几无锥体外系反应氯氮平、利培酮等药物5-HT阻断剂，锥体外系反应无。抗躁狂药躁狂症：情绪高涨、躁动不安活动过度、思维言行不能自制。碳酸锂作用机制：抑制脑内NE和DA神经递质的释放，抑制脑组织中肌醇的生成药理作用：抗躁狂作用：治疗量对正常人精神活动无影响，对躁狂症有显著疗效临床应用：躁狂症：对急性、轻度躁狂疗效显著对精神分裂症的兴奋躁动症状有效不良反应一般反应：恶心呕吐、肢体震颤口干多尿等毒性：易中毒，表现为CNS紊乱。体内过程：吸收快，但是不与血浆蛋白结合，药效持久，可达一周。经肾脏排泄，与Na+竞争重吸收。故碳酸锂中毒时应适量补钠，有助于Li+排出。抗抑郁药丙米嗪：体内过程口服吸收好，组织分布广泛、肝脏代谢肾脏排出。个体差异大药理作用CNS：正常人镇静。抑郁症：情绪提高、精神振奋、思维敏捷自主神经系统：阻断M-R，视力模糊、口干便秘尿潴留。心血管系统：血压下降、心律失常19章镇痛药疼痛：因实际或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。可引起机体正常机能紊乱，甚至休克。躯体痛、内脏痛、神经痛。躯体痛分为急性痛：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激撤消后消失。慢性痛：模糊定位的烧灼感。机制：快作用递质谷氨酸与单个神经元突触后膜结合→快痛慢作用物质P神经肽与多个神经元突触后膜结合→定位不清楚的慢痛镇痛机制：药物与阿片受体结合→激活→受体门控K通道开放，Ca通道抑制，突触前膜痛觉递质释放减少。阿片受体：μ受体—与镇痛、镇静、抑制呼吸、缩瞳、欣快感依赖性等有关吗啡及相关阿片类受体激动药吗啡：opium中提取，同样的还有镇痛作用较弱的可待因。药理作用：CNS镇痛作用：急性痛慢性痛均效果好。镇静欣快作用：表现满足和飘然欲仙感，改善疼痛带来的烦躁和折磨感，也是依赖性的原因之一抑制呼吸：降低呼吸中枢对CO2的敏感度。潜在不良反应镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢，注意应该是无痰性咳嗽。一般可用可待因，最常用甘草片（含有樟脑酊，有效成分吗啡）缩瞳：兴奋副交感神经，中毒时瞳孔针尖样缩小其他：改变体温调定点，抑制下丘脑，抑制皮质激素和雌性激素释放平滑肌胃肠道平滑肌：提高胃窦及十二指肠的张力，蠕动排空减缓、易致食物返流、抑制消化腺分泌、提高肛门括约肌张力→→→便秘胆道平滑肌：是Oddi括约肌张力↑→胆绞痛→阿托品缓解其他：尿潴留、延长产程、可通过胎盘。禁忌症心血管系统直立性低血压-----二氧化碳蓄积引起的血管扩张颅内压增高-------同上引起脑血管扩张。免疫系统：抑制作用体内过程口服易吸收，首关消除强。肝内代谢，肾脏排泄可通过胎盘，可出现在乳汁中临床应用剧痛：缓解严重创伤、烧伤、手术晚期癌症患者剧痛。平滑肌痉挛引起的绞痛用阿托品缓解。易成瘾，仅可用于其他类镇痛药物无效时。心源性哮喘：左心衰竭引起的肺水肿→强心苷+氧气+氨茶碱+吗啡。缓解窒息感，舒张外周血管，降低前负荷，禁忌症：禁止用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛。禁止用于支气管哮喘和肺心病患者颅脑损伤及颅内压升高患者、肝肾功能不全的患者。可待因：吗啡的替代品，作用较弱，但是仍为管制药物哌替啶—杜冷丁：μ型受体激动药药理作用镇痛、成瘾性弱于吗啡致欣快、镇静、抑制呼吸、扩张血管等与吗啡相当收缩平滑肌和括约肌。但作用时间短，故表现不明显临床应用：各种剧痛：可取代吗啡。产妇临产前2~4小时停用心源性哮喘麻醉前给药及人工冬眠：消除患者的焦虑，缩短麻醉诱导期，与氯丙嗪组成冬眠合剂禁忌症同吗啡不良反应：眩晕出汗口干恶心呕吐、直立性低血压，大剂量可见明显呼吸抑制阿片类受体部分激动药和激动—拮抗药喷他佐辛：广泛适用于各种慢性疼痛，对剧痛效果不佳。呼吸抑制作用较弱，不良反应少，依赖性小。罗通定：对剧痛效果差。对胃肠肝胆钝痛效果好，对胎儿产程无影响。与阿片受体没一毛钱关系第二十章解热镇痛药解热镇痛抗炎药（NSAIDs）：主要作用机制：抑制环氧化酶（COX）活性，减少PG生成。药理作用：抗炎：抑制COX，抑制炎症介质的生成镇痛：对慢性钝痛疗效好。对一过性锐痛无效。通过抑制PG的生成，降低痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感度。解热：致炎因子引起下丘脑室旁核释放内源性致热因子→体温调定点↑。通过抑制炎症介质的形成，是体温调定点恢复。对正常人无效其他：抑制血小板聚集、抑制肿瘤发生、发展常见不良反应：胃肠道反应：减少胃粘膜血流、黏膜保护、修复机制受损。皮肤反应：皮疹瘙痒剥脱性皮炎肾脏损害：前列腺素对肾脏血流量、肾小球滤过率具有调节作用，抑制后肾血流量减少。肝脏损害：心血管系统不良反应：心律不齐、血压升高血液系统反应其他不良反应细胞膜磷脂→磷脂酶A2→花生四烯酸AA→环氧化酶COX→PG+TXA2（重要炎症介质）COX-1：花生四烯酸在此酶作用下生成PG，参与血小板聚集、血管收缩、胃黏膜血流、胃黏膜分泌及肾功能调节，促进钠排泄，降低血压的作用，非选择性COX抑制药造成不良反应COX-2：催化加氧生成PG。COX-3：现在认为其在疼痛发生过程中扮演相当重要角色。非选择性环氧酶抑制药阿司匹林（aspirin,乙酰水杨酸）体内：口服易吸收可通过BBB、关节腔、胎盘，肝代谢，肾排出小剂量一级消除，大剂量零级消除，碱化尿液加速排出药理作用解热镇痛及抗炎抗风湿：临床用于头痛牙痛肌肉痛痛经、感冒发热，减轻红肿热痛，大剂量阿司匹林在1-2天内明显缓解风湿症状，可作为急性风湿热的鉴别药剂影响血小板功能：减少TXA2的生成，影响血小板的聚集。临床上用小剂量aspirin治疗缺血性心脏病、脑血管病、人工心脏瓣膜或其他手术后血栓的形成。儿科用于皮肤黏膜淋巴结综合征。不良反应胃肠道反应：刺激黏膜，引起腹部不适恶心呕吐。加重出血倾向：TXA2生成减少，抑制血小板聚集水杨酸反应：中毒，酸碱平衡失调。过敏反应：荨麻疹、休克瑞夷综合征（禁用于12岁以下发烧儿童）在用于儿童感染水痘、麻疹、腮腺炎等病毒引起的发热退热时，可发生急性肝脂肪变性-脑病综合征，肝衰竭并行脑病对肾脏的影响：可引起水肿（PG可调节肾血流，提高肾小球滤过率）对乙酰氨基酚：作用在中枢，抑制COX，解热镇痛不抗炎。起效缓慢持久，钝痛效果好，不良症状少，儿童常用。布洛芬：肠道作用小抗炎解热镇痛，不良反应轻。选择性COX-2抑制剂尼美舒利：减少肠道反应、心血管不良反应。亦可引起瑞夷综合症。第二十一章钙通道阻断药张秀荣离子通道：离子选择性、电压门控性（细胞外→细胞内）、受体门控行钙通道（细胞内到细胞质）。激活态→失活态→静息态决定细胞的兴奋性、不应性和传导性介导兴奋-收缩偶联和兴奋-分泌偶联调节血管平滑肌的舒缩活动参与细胞跨膜信号转导过程维持细胞正常形态和功能完整性钙超载是导致多种疾病的重要病因钙通道阻滞药选择性钙通道阻断药二氢吡啶类：硝苯地平(缓释片)---失活状态钙通道苯烷胺类：维拉帕米—激活状态钙通道苯并噻氮卓类：地尔硫卓—失活状态钙通道非选择性的氟桂利嗪钙通道阻滞药的药理作用及临床应用（对静息状态的亲和力比较差，对失活（延长）和激活（促进失活）状态的受体亲和力高）药理作用对心肌的作用负性肌力作用：Ca2+内流↓“兴奋-收缩脱耦联”负性频率：(-)4期Ca2+内流血压下降→过量低血压！！负性传导作用：(-)0期Ca2+内流对平滑肌的作用血管平滑肌：明显舒张动脉（硝苯地平的扩血管作用最强→扩张动脉为主（不作用于V）→降血压（不用于高血压伴快速性心律失常，反射性交感兴奋将加重心律失常）其他平滑肌：松弛支气管平滑肌、胃肠道平滑肌---用于支哮抗动脉粥样硬化作用钙离子参与AS的病理过程对红细胞和血小板结构与功能的影响钙离子浓度过高将引起红细胞膜的脆性增加。可激活细胞膜上的磷脂的磷脂酶破坏RBD钙离子具有激活血小板的作用对肾脏功能的影响扩张血管→明显增加肾血流量降压、降低水钠潴留、保护肾功能临床应用：高血压：负性频率、传到、肌力作用→治疗高血压伴冠心病者→硝苯地平→舒张血管降压作用强→血压明显下降→心肌需氧量下降。（小心，当血压降低时交感神经兴奋，对心肌具有正性作用，加重心律失常。故硝苯地平不能用于高血压伴快速性心律失常疾病的治疗。）缓释片伴脑血管病者→尼莫地平→扩张脑血管（血管搏动性头痛）伴快速型心律失常者→维拉帕米→主要作用于钙通道的激活状态，降低通道的激活频率，对血管平滑肌的舒张作用几乎没有，主要作用于心肌，引起负性肌力、负性频率、负性传导心绞痛变异型心绞痛（冠脉痉挛）：硝苯地平-首选药物稳定型（劳累型）心绞痛（多见于AS）：第三代二氢吡啶类氨氯地平等不稳定型心绞痛：维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平多和β受体阻断剂同用，因为硝苯地平可能导致心肌兴奋度↑→心律失常心律失常：维拉帕米是治疗房室结折返激动所引起的阵发性室上速的首选药物。主要作用于激活状态的通道脑血管疾病尼莫地平—扩张脑血管其他：外周血管痉挛性疾病不良反应外周血管扩张致头痛、心悸、恶心、便秘、踝部水肿（回流不畅）等严重心血管反应：低血压、心动过缓、房室传导阻滞等第二十二章抗心律失常药窦房结→房室结→房室束→蒲肯野纤维到达双侧→心肌正常搏动。心律失常：arrhythmia指心脏冲动起源部位、频率、节律、冲动传导速度以及兴奋次序等的异常。缓慢型(心率＜60次/分),窦性心动过缓、房室传导阻滞，常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。快速型(心率＞100次/分),室速、房颤、房扑、室颤、室扑、阵发性室上性心动过速等所有抗心律失常药物都会引起新的心律失常心脏的电生理学基础0期-除极期：钠离子的快速内流主导，去极化完成之前钠通道已经失活。----------1期快速复极初期钾离子的快速外流介导。2期平台期钾离子的外流和钙离子的内流并少量钠离子内流动态平衡状态。只有心肌细胞有平台期3期快速复极末期钾离子的外流介导---——--决定静息电位水平→→→对策→→→减慢外流速度→→→→有效不应期延长。4期静息期主动转运，通过钠钾钙泵调整细胞内外离子。此时钾通道又激活，自动除极正在开始→→→→→→→→自律性高低→→→→→最主要因素去极化速率决定传导性--------钠内流→→作用点四期自动除极化决定细胞自律性快反应细胞：在一定时间内做同样多的事，兴奋性比较低0相除极主要由Na+内流介导。除极速度快，传导速度快，振幅大,静息膜电位高（负值较高，-80~-90mv），稳定。（钠通道阻滞药）自律性较低慢反应细胞：缓慢的钙离子内流介导自动除极，静息膜电位在上移（-40~-70mv），传导性慢静息膜电位不稳定，易产生4期自动除极化，自律性高。四期缓慢自动除极决定细胞的自律性（钙通道阻滞药）有效不应期：钠通道由失活状态→激活状态的时间。绝对不应期—0期~-60mv动作电位时间延长→有效不应期绝对延长动作电位时间↓→有效不应期相对延长，因为动作电位时间↓程度高？？？？？？？？？？？？？？？？？？心律失常发生机制及相应对策HYPERLINK￥￥￥￥￥￥￥折返（冲动传导障碍）：reentry）：指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。假设：右束支传到阻滞（变慢）左束支传导速度快→兴奋有部分沿左束支向右传导→右边兴奋→再沿右束支上传→再次传导至左束支→左侧正常区期前收缩药物作用机制：①加快传导阻滞区传导速度，使折返落在阻滞区不应期内。②进一步加重阻滞，使单向阻滞变为双向阻滞，使折返落在正常区域的不应期内。自律性增高（冲动形成障碍）：相自动除极速度加快（Na+、Ca2+内流加快）；作用点：钙离子阻断剂最大舒张电位上移（3相K+外流减少）；作用点：钾通道开放药物，使静息电位下移---腺苷类阈电位下移（一般情况下，阈电位很少变化）交感神经活性增高---作用点β-R阻滞药心肌缺血导致的细胞内失钾、低血钾（血钾过低抑制，细胞膜对K+通透性降低，K+外流减少，舒张电位上移）综上药物作用点：延长动作电位时长后除极（冲动形成障碍）：后除极（afterdepolarization）：在一个动作电位之后，产生一个提前的除极化。频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常分类:早后除极(EAD)发生在完全复极之前；原因为动作电位过长引起钙离子内流过多→钙通道阻滞药物；迟后除极(DAD)比较接近完全复极：心肌缺血、强心苷中毒等导致的细胞内的钙离子过多引发的钠离子短暂内流→→→→钠通道、钙通道阻滞药。抗心律失常的基本作用机制降低自律性减慢4相自动除极速率：抑制4相Na+内流或Ca2+内流--→自律性↓增大最大舒张电位：促进K+外流---增加最大舒张电位--→自律性↓（腺苷和Ach激活Ach敏感性钾通道，促进钾离子外流）提高动作电位的发生阈值延长APD：阻滞K+外流，主要延长ERP减少后除极早后除极：Ca2+内流↑所致－－钙拮抗药迟后除极：C内Ca2+过多和短暂Na+内流－－钙拮抗药+Na+通道阻滞药延长有效不应期→消除折返β受体阻断药：减慢房室结传导，消除房室结折返所致的室上性心动过速钾通道阻滞药、钙拮抗药、钠通道阻滞药：延长ERP，消除折返抗心律失常药物的分类Ⅰ类—钠通道阻滞药Ⅰa类适度阻滞钠通道:奎尼丁（广谱）、普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠Ⅰc类明显阻滞钠通道:普罗帕酮Ⅱ类—β受体阻断药:普萘洛尔Ⅲ类—延长APD药:胺碘酮Ⅳ类—钙拮抗药:维拉帕米常用抗心律失常药Ⅰ类—钠通道阻滞药：适度抑制钠钾钙通道，传导性、自律性下降奎尼丁（quinidine）------广谱抗心律失常药，可转复心率药理作用及机制降低自律性：↓4相除极速度，↑阈电位，治疗量对正常的窦房结无影响，对异常的窦房结抑制，心室心房蒲肯野抑制。中毒量自律性升高减慢传导：抑制快钠通道—0相Na+内流↓—0相去极速度↓→→传导↓——→单向阻滞变为双向阻滞—----→消除折返延长ERP：抑制3相K+外流，延长心房、心室、普肯耶f的APD和ERP，消除折返对植物神经的影响：阻断M-R---抗胆碱，阻断α-R—心率加快（反射性加快）临床应用预防和转复心律：房颤、房扑、室上性和室性心动过速---电转律术后防止复发频发性室上性和室性早博不良反应胃肠道反应：阿托品样效应。腹泻“金鸡纳”反应：轻者：听力↓、耳鸣、视力模糊、胃肠不适重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常心脏毒性(严重)：高浓度→窦房阻滞、房室阻滞、室速、室颤、心脏停搏（奎尼丁晕厥），普肯耶纤维出现异常自律性↑仅科普----房颤：心房各部发生众多紊乱而细弱的纤维颤动，400-600次/分，危害:由房室结下传→室率过快达120-160次/分普鲁卡因胺Procainamide广谱（转复心率）药理作用膜稳定作用≈奎尼丁抗胆碱作用微弱不阻断受体临床应用房扑和房颤:＜奎尼丁室性心动过速:＞奎尼丁急性心肌梗死，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生不良反应：长期使用可引起红斑狼疮样反应Ⅰb类利多卡因（lidocaine）：轻度抑制Na+内流：减慢传导、降低自律性主要作用于普肯耶纤维、心室肌，对心房、窦房结无效临床用于各种室性心律失常室性心律失常--室性早搏、室性心动过速、室颤首选急性心梗或强心苷中毒所致室速或室颤不良反应CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、呼吸停止II、III度房室传导阻滞禁用眼震颤是利多卡因毒性的早期信号Ⅰb类苯妥英钠→→→轻度阻滞钠通道降低自律性（浦肯野纤维）:与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极用于室性心律失常（尤强心苷中毒所致）Ic类普罗帕酮减慢传导（心房、心室和普肯耶f）；降低自律性（浦肯野f）延长ERP阻断β受体和Ca2+通道（轻度）用于室性和室上性心律失常Ⅱ类β-R阻断药：普萘洛尔(propranolol)药理降低自律性：窦房结、房室结、普肯野f减慢传导：房室结传导；延长ERP：房室结、浦肯野f临床窦性心动过速：交感神经兴奋、甲亢所致首选室上性心律失常：房颤、房扑、阵发性室上速心梗：减少心律失常发生，降低病死率室性心律失常：运动、情绪激动引发者￥-￥变异性心绞痛禁用。可用硝苯地平不良反应窦性心动过缓、房室传阻；心衰、哮喘；低Bp反跳现象Ⅲ类延长APD药——抑制钾通道抑制钾通道胺碘酮——广谱药理作用降低自律性：窦房结、浦肯野f减慢传导速度：房室结、浦肯野f延长APD和ERP：心房和浦肯野f阻断α、β受体临床：房扑，房颤及室上性心动过速较好室速、室颤、室早疗效好，长期po可防止复发，↓猝死率不良反应消化道反应心脏抑制角膜色素沉着严重间质性肺炎导致肺纤维化甲状腺机能紊乱：甲亢或加减Ⅳ类—钙拮抗药：维拉帕米——抑制钙通道，抑制钾通道维拉帕米：阻断L-型慢钙通道药理↓自律性:窦房结、房室结（缺血心室、普f)(-)4相Ca2+内流↓传导性:房室结(-)0相Ca2+内流↑ERP：窦房结、房室结临床阵发性室上性心动过速：首选房室结折返所致室性心律失常好急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒其他类----腺苷腺苷：激活腺苷受体（A受体），激活Ach敏感性的钾通道，促进钾离子外流，最大舒张电位水平下移↓自律性：（＋）心房、房室结、心室K+通道延长房室结ERP：（－）L-型钙通道抑制交感神经兴奋用于：迅速终止折返性室上性心律失常不良反应：最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感iv过快－窦性停搏、窦性心动过缓第23章肾素-血管紧张素系统RAS掌握：ACEI、AT1受体拮抗药的药理作用、临床应用、不良反应以及常用药物的特点（卡托普利、依那普利、赖诺普利；氯沙坦、缬沙坦）血管紧张素原→肾素作用→血管紧张素Ⅰ（无活性）→血管紧张素转化酶→血管紧张素Ⅱ→接下来作用于两个受体AT1和AT2，存在两个阻断点：①阻断AngⅡ的生成，即抑制血管紧张素转化酶的活性；②阻断AT1受体，使其缩血管功能降低。其中①使用ACEI阻断血管紧张素Ⅱ生成的同时，抑制了激肽系统的失活，进而NO、前列环素的扩血管物质增多。血管紧张素的作用作用于AT1-R（血管、肾、肾上腺、肺、脑、肝、心脏）心血管系统：血管收缩，正性肌力，心脏、血管细胞肥大，构型重建，顺应性↓，血压升高。肾上腺：促进儿茶酚胺、醛固酮的释放，增加血容量，加重水钠潴留肾：高血压或心衰时，通过收缩出球小动脉增加肾小球滤过率。又可以通过收缩入球小动脉减少肾小球滤过率。作用于AT2-R：促进NO的合成对抗心血管的增殖重构。血管紧张素转化酶抑制药——ACEIACE的活性部位有两个结合位点，含Zn2+的是ACEI有效基团必须结合的部位。其他为辅助结合部位。活性药：本身就带有与Zn结合的活性基团巯基（卡托普利）或羧基（赖诺普利）需要在体内代谢后产生有效活性基团的药物，如依那普利、付辛普利。提示在体外实验是要用其羧酸活化型。药理作用阻止AngⅡ的生成及其作用血管舒张、醛固酮↓、血容量↓、血压↓、抑制心血管肥大增生。保存缓激肽的活性药物→ACE↓→缓激肽↑→NO、PGI2↑→舒张血管、↓血压、减少血小板聚集、抑制心血管的重构保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化恢复内皮细胞依赖性的血管舒张；抗氧化、抗动脉粥样硬化。恢复内皮细胞依赖性的舒张作用。抗心肌缺血与保护心肌：减轻心肌缺血再灌的损伤、对抗自由基对心肌的损伤→保护心肌对胰岛素敏感性的影响：增加糖尿病、高血压患者对胰岛素的敏感性。阻止心血管病理性重构：药物→AngⅡ↓→阻止心肌细胞、血管重构→改善心脏功能、心肌及血管顺应性；临床应用高血压：适用于各型高血压。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人为首选。轻、中度高血压可单独应用；与利尿药合用可增加疗效。对心、脑、肾的保护作用，有利于高血压的治疗。心衰与心梗通过扩张血管减轻心脏前后负荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善心功能降低心衰死亡率，改善预后，延长寿命（效果较其他扩血管药和抗心衰药好）降低心梗并发心衰的死亡率，改善血流动力学和器官的灌注。糖尿病性肾病和其他肾病改善或阻止糖尿病性肾病患者肾功能的恶化对高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等肾功能障碍对肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病则加重肾功能障碍；肾衰竭：体内有害物质蓄积过多或免疫因素导致的肾小球损伤，早期可通过增加肾小球滤过率排出毒素，使肾功能逐渐恢复。不良反应首剂低血压：口服吸收快，生物利用度高。咳嗽：无痰干咳较常见；缓激肽、前列环素等在肺内蓄积导致支气管痉挛所致肾功能损伤：肾动脉阻塞→肾脏代偿→收缩出球小动脉→灌注压↑→滤过率下降。用药后→血管紧张素Ⅱ↓→出球/入球小动脉均舒张→灌注压↓↓→滤过率↓→肾功能降低高血钾：醛固酮分泌减少，钾排泄减少低血糖：增加机体对胰岛素的敏感性妊娠与哺乳：可致畸，亲脂性可通过乳汁血管神经性水肿含-SH药物：皮疹常用药物ACEI卡托普利：口服吸收好，生效快；效果与患者RAS的活性有关；有清除自由基、防治心血管损伤作用；主要用于高血压、心衰、心梗、糖尿病性肾病（是FDA唯一批准药物）。含-SH.依那普利前药，长效，强效，不受胃内食物影响，不含巯基血管紧张素Ⅱ受体拮抗药特点：选择性AT1-R，阻止AngⅡ与之结合，醛固酮↓；机体代偿认为AngⅡ缺乏，间接增加AT2-R→NO↑血管舒张、血压↓、防治心血管的重构；不抑制ACE，不产生缓激肽引起的咳嗽；对水钠潴留、血钾、胰岛素等影响较小；ARB与ACEI合用可以取长补短，增强疗效。不良反应较少，均不可与补钾药或宝钾利尿药氯沙坦：受体选择性：AT1＞AT2代谢产物有活性，仍然针对AT1保护肾脏，增加尿酸排泄，抑制心肌和血管肥厚。主要用于治疗高血压，肝肾功能不全者慎用，详见不良反应。缬沙坦：治疗高血压，长期应用，可逆转左室肥厚和血管壁增厚；厄贝沙坦：尤其适用高血压合并糖尿病性肾病患者。第24章利尿药赵廷坤掌握：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶的药理作用、临床应用及不良反应。熟悉：乙酰唑胺、甘露醇的药理作用及临床应用生理学基础回顾近曲小管定比吸收70%的水、NaCl，以及营养物质、HCO3-的主要吸收部位基底膜钠-钾泵为动力，制造浓度差，K进入细胞，Na回收进组织为平衡电位，通过Na-H交换体泌氢，回收Na。排出H后，HCO3-结合生成碳酸，在CA作用下生成CO2，扩散进入细胞，结合水生成HCO3-,H继续分泌。Cl可被Cl---HCO3-转运体转入细胞（HCO3-可以再次被回收）Na和Cl均可以顺浓度梯度扩散进入小管细胞。水一直在向组织扩散。CA作用位点在此，但是效果不好。因为后面有代偿回收。髓袢降支细段：仅对水通透，小管液在浓缩，渗透压升高渗透性利尿剂作用位点髓袢升支细段对水不通透，对NaCl通透，渗透压在下降髓袢升支粗段Na-K-2Cl同向转运体回收，同时回收的还有Mg、Ca等。渗透压降低，对水不通透。袢利尿药——呋塞米的作用部位，抑制Na-K-2Cl同向转运体，使小管液渗透压不下降远曲小管主动吸收NaCl，前端对水通透小噻嗪类药物的作用部位，抑制Na-Cl通向转运体集合管：取决于主细胞对水的通透性，即醛固酮和ADH的量。集合管和远曲小管仍然在泌氢回收HCO3-渗透性利尿剂也可以作用。利尿药：直接作用于肾脏，促进电解质和水的排泄，增加尿量、消除水肿的药物。应用：各种水肿、加速毒物排泄高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症分类：高效利尿药：髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，代表药物——呋塞米中效利尿药：远曲小管近端，抑制Na+-Cl-转运蛋白：噻嗪类等低效利尿药：远曲小管末端和集合管，Na+通道阻滞药：氨苯蝶啶；醛固酮受体拮抗药：螺内酯；CA抑制药：近曲小管，乙酰唑胺渗透性利尿药：髓袢及肾小管其他部位，甘露醇。袢利尿药代表药物——呋塞米药理作用：利尿髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，小管液渗透压↑→浓缩功能↓→水重吸收↓K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓→Mg2+、Ca2+排出↑；排钾远曲小管高Na，又促进了K的排出。Na在代偿重吸收，Cl没有，易造成低Cl性碱中毒扩血管发生在利尿前，可增加静脉血容量，对心衰患者有利。与前列腺素类的生成增多有关临床应用：心衰、急性肺水肿、脑水肿（利尿，浓缩血液，血液渗透压↑→水肿液回收）、以及其他严重水肿。急肾衰竭早期：增加肾小球滤过率，冲洗毒性物质，减少细胞坏死。在其他利尿药无效时，呋塞米仍起作用。中晚期肾衰不可用，肾单位损伤严重，基本功能消失。高钙血症：抑制钙的重吸收急性药物中毒的解救：结合输液通过强效利尿促进毒物排泄（苯巴比妥、水杨酸等）不良反应水电解质紊乱：血容量、K+、Na+、Cl-、Mg2+；应用强心苷的病人及肝硬化的病人需要注意纠正低K。Mg是钠钾泵激活的必要离子肝硬化病人肝昏迷：细胞外低钾→细胞内K外流，H内流→细胞外H↓→NH3+H+⇌NH4+→→反应逆行→血氨↑→肝硬化无法处理为尿素→肝昏迷耳毒性：注意不要与其他耳毒性药物联用。高尿酸血症（一般不会引起痛风）：呋塞米与其他有机酸竞争同一排泄途径。中效利尿药—噻嗪类体内：口服易吸收，脂溶性好，竞争性抑制尿酸的排泄→高尿酸血症药理作用：利尿远曲小管近端，抑制Na-Cl转运体，作用持久温和。远曲小管Na+的增加，促进K+-Na+交换，排出K+↑；促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑，↓尿Ca2+含量。抗利尿作用明显降低尿崩症患者的尿量和口渴的症状，排Na使渗透压↓→减轻口渴感。机制不明。降压作用临床应用：水肿：轻中度心源性水肿效果好。肝性水肿应防止低血钾诱发肝昏迷高血压：基础降压药，治疗轻度高血压。其他联用可以治疗中重度尿崩症：用于肾性尿崩症、加压素无效的垂体性尿崩症高钙血症和骨质疏松症：对高尿钙伴有肾结石患者，可抑制高尿钙引起的肾结石的形成。不良反应电解质紊乱：四低。低钾、钠、氯、镁，肌无力高尿酸血症：痛风慎用，竞争同一排泄途径高血糖高血脂：增加胆固醇和LDL，并伴有HDL的减少。抑制胰岛素的分泌，减少组织利用糖过敏反应和胃肠道反应：保钾利尿药——醛固酮拮抗药（螺内酯）、N