医院医疗管理制度

医院医疗管理制度一、医疗质量管理制度（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。（七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。（九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。（十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二、医疗事故预防及管理工作制度（一）医疗事故预防措施1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。3.门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。4.积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙脚乱；加强急救药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。5.医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。6.各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。（二）医疗事故管理制度1.科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报上级主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。2.发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和相关主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和相关主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得散布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。3.根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。4.根据实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理或处罚。三、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1．住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2．主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3．主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。五、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。六、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。七、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1．一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2．二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3．三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4．四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1．住院医师2．主治医师3．副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4．主任医师（三）各级医师手术范围1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。九、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。十、死亡病例讨论制度1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3.主要讨论内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。十一、查对制度（一）临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。（四）输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。十二、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十三、新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十五、临床用血审核制度

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交检验科备血。

五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，第一时间内报医务科审批，同时报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由检验科保存备案。

七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

1、标签破损、漏血；

2、血袋有破损、漏血；

3、血液中有明显凝块；

4、血浆呈乳糜状或暗灰色；

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7、红细胞层呈紫红色；

8、过期或其他须查证的情况。十六、患者知情同意告知制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。四、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。十七、医患沟通制度一、医患沟通的内容1.医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。2.“医患沟通”的三个层面（1）是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。（2）是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。（3）是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法1.基本要求尊重、诚信、同情、耐心（1）一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，（2）二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。（3）三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。2.沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。（2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。（4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。（5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。十八、转院、转科制度一、转科制度1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。5.转科患者的终末消毒同出院患者。二、转院制度1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请主管院长批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。2.危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。或联系120来院接受病人。3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。6.转院患者的终末消毒同出院患者。十九、护理交接班制度1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。7.交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法(1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(3)口头交接：一般患者采取口头交接。二十、手术管理工作制度1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者。2.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。3.进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。4.进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。5.除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。6.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。7.保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。（一）、手术前管理1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二、）手术当日管理1.手术人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。（三）手术后管理1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）、围手术期医嘱管理1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。二十一、入、出院管理制度（一）、入院管理1.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。2.病人住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，如病情危重者应通知病区做好准备，并派医护人员护送入病区，病区不得无故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后补办手续。3.病区护士应主动热情迎接病人，做好自我和主管医生介绍。向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动评估病人身心状况，及时测量体温，脉搏，呼吸，血压和体重，及时记录。4.通知主管或值班医师进行诊治，抢救及时执行医嘱。5.结合护理程序制定健康教育计划，并组织实施。（二）、出院管理1.患者出院需经主治以上医师同意，由主管医师开具出院医嘱并通知患者及家属。护士执行出院医嘱，指导住院费用结算流程；协助患者领取出院带药，并向出院患者解释服药注意事项及出院指导。患者或家属接到出院通知后，到住院处办理出院手续。2.病情不允许出院而患者或家属要求出院的，主管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须如实记载，并由患者或家属在知情同意书上签字。3.应该出院而不愿出院的，主管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、医保办。4.患者出院带药和诊断证明书的出具应由主管医师严格把关，按有关规章制度执行。5.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将回家后有关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。6.病区护士认真检查和整理出院病人病历，注销各种卡片，做好患者出院后的终末消毒工作。二十二、住院处工作制度1.住院处负责办理入、出院手续。2.病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。3.病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡、村，联系人的工作单位、地址、以备联系。4.按照规定收取病员住院预交金。5.随时掌握病员住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，催促欠款病员补交预交金。不补交者暂停记账(危重抢救病员例外)。6.办理出院手续时，病房须提前将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。7.严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。8.每天下午，须将当日所收现金送交院收款员。9.对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结按时汇总上报财务科。10.保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。二十三、探视、陪伴管理制度（一）、探视制度1.探视人员按医院规定时间探视，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。2.每日8:00后为医务人员为患者进行查房、诊疗、护理的集中时间，家属及探视人员按照规定暂时离开病房。3.探视人员每次不超过2人，请勿将学龄前儿童带入病房。4.探视人员要自觉保持病区内环境清洁、安静，不得在病区内大声喧哗，禁止吸烟、饮酒、娱乐、随地吐痰、扔垃圾等有损住院环境行为。5.探视人员应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。6.监护病房、隔离病房定时开放。7.有传染性疾病、流感等人员不得探视及陪伴患者。（二）、陪伴管理制度1.住院患者陪伴人员应严格遵守医院陪伴管理制度。由病区护士长根据患者病情及自理能力签发陪伴证。2.陪伴人员需凭证进出病房，办理出院手续时需同时上交陪伴证。3.陪伴人员必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。4.陪伴人员应保持病房整齐、安静、不得吸烟、高声谈笑，不得在病房蒸煮自带食品等。5.陪伴人员必须爱护公物、节约水电，如有损坏公物，须按原价赔偿。6.陪伴人员应认真履行照护病人职责和义务，如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出病区。7.陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，不得随机进入诊疗场所。8.陪伴人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。9.医院内禁止吸烟，不允许将易燃、易爆物品及家用电器，如酒精炉、电饭煲等带入病房。二十四、分级护理制度1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4.护士实施的护理工作包括：4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.4提供康复和健康指导。5.分级护理原则：5.1特级护理： 5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；5.1.1.2重症监护患者；5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者；5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2护理包括以下要点：5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3准确测量24小时出入量；5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6实施床旁交接班。5.2一级护理：5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；5.2.1.3生活完全不能自理的患者；5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2护理包括以下要点：5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3二级护理：5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2生活部分自理的患者；5.3.1.3行动不便的老年患者。5.3.2护理包括以下要点：5.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4三级护理：5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者；5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2护理包括以下要点：5.4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二十五、护理查房制度一、护理部主任查房1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。二、科护士长查房1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。三、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。二十六医院病历管理制度1.门(急)诊病历由病员自行保管。2.病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。3.科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。6.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及微机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。7.本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。8.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。9.病历复印受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。（4）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。10.发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。二十七、消毒隔离管理制度1.医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。2.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3.重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。4.灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，有效期不超过7天，超过7天应重新灭菌方能使用。5.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。6.感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。7.医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。8.病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。9.吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按医疗废物处理；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。10.病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌两次；含氯消毒剂现用现配，用时监测，每日更换。11.紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录；紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw/cm2应更换灯管，灯管每周用70％～80％酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有记录。12.地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时(＞10ml)，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后,再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。）13.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染随时清洁消毒。14.含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每日更换。15.各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。二十八、医疗不良事件报告制度1.医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.各科室应严格遵守医疗不良事件报告制度。临床科室由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结。3.各科室每月定时向医务科上交自查报告外，凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人根据具体情况处置后或立即向职能部门报告。发生严重医疗不良事件后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗缺陷登记表（医疗不良事件）。4.医疗不良事件报告的内容包括：4.1科室名称；4.2当事医务人员的姓名、性别、职务和/或专业技术职务任职资格；4.3患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；4.4重大医疗不良事件发生的时间、经过；4.5采取的医疗救治措施；4.6患方的要求；5.医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，根据医院规定予以严肃处理。6.医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。7.医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按相关规定予以严肃处理。8.医疗不良事件导致患者死亡的，为查明医疗不良事件的原因，医务人员须向死者家属及时提出尸检要求，并签署相关告知书。9.医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。二十九、医师外出会诊管理制度1.医务科负责本制度在全院的管理实施，并定期检查本制度的落实情况，促进《医师外出会诊管理制度》的贯彻执行，并持续改进；各临床及医技科室负责在本科室内贯彻落实本制度；各级临床医师、技师须严格遵守本制度。2.医院或科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科与相关科主任协商及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由主管院长或院长批准。3.有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊：3.1会诊邀请超出医院诊疗科目或者是不具备相应资质的。3.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。3.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。3.4卫生行政部门规定的其他情形。4.不接受会诊邀请或不能派出医师会诊时，医务科应及时通知邀请医疗机构。5.医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊回执单”，会诊医师携此单前往执行会诊任务，存根由医务部留存。6.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7.医师外出会诊要严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得接收邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。9.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入本院进一步诊治，应事前通知医务科，由医务科通知相关科室做好相应准备。10.医师会诊结束后，应当在返回医院两个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并填写“医师外出会诊情况记录单”，由医务科留存。11.医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗机构事故处理条例》的规定处理，必要时外派院协助处理。12.医务科建立医师外出会诊管理档案，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。三十、药剂科工作制度1.在分管院长领导下认真学习、执行国家药品管理法规及有关医疗法规和医院管理的规章制度，以病人为中心，坚持依法执业。2.作好药事管理委员会的日常工作，组织编辑修订医院基本用药目录和处方手册，根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地保证临床用药的合理性。3.加强药品质量管理，建立健全各项规章制度和药品质量控制体系，严格执行特殊药品管理规定，加强督促检查，把握市场信息和新药动态，确保临床用药安全、有效、经济、及时。4.结合临床用药，开展药物咨询服务和合理用药分析及药物不良反应监测，努力推进建立临床药师制。5.实行药品计划采购，严格进货检查验收制度；加强处方审核，做好“四查十对“，及时准确的调配处方，保持良好的专业交流技能。6.制定药学人员培训计划，组织全科人员开展继续药学教育和职业道德教育，不断提高业务技术水平。7.正确对待医疗缺陷和医疗纠纷，坚持原则，严格考核，重大问题及时上报。三十一、检验科工作制度1.检验科应密切配合临床做好检验工作，严格执行各种技术操作规程，检验结果迅速准确。检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚目的明解。急诊检验单上注明“急”字。2.验收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发布报告，急诊检验标本随时做完随时发出报告。3.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床联系，重新核查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。对有“急”字的急诊检查，做到急查即送或电话通知。4.特殊标本发出报告后保留7天，一般标本和用具应24小时后立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5.保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。7.积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。8.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。三十二、检验科危急值报告制度1.检验科应根据医院实际情况，充分征求临床意见后，制定合适的临床检验危急值项目及其阈值。2.本科全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，尽可能开展临床检验“危急值”咨询工作。3.规范化操作，做好临床检验室内质控工作，保证检验结果准确。4.发现“危急值”检验结果，在确认标本、操作过程、仪器状态及质控等均无误时，应立即电话通知临床医护人员（无论平诊、急诊）；并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。5.对原标本应冷藏保存7天以便复查。6.保存好所有有关“危急值”资料，包括试验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名，室内质控记录都应在内。三十三、影像科工作制度1.严格执行医院制定的各项规章制度。2.衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。3.各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。4.各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查