泌尿系结石的诊断与治疗

泌尿系结石的诊断与治疗

尿滴注是排尿的常见疾病之一，包括尿结晶、尿失禁和尿结石。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱,输尿管结石往往继发于肾结石,尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出进而梗阻所致。肾结石在泌尿系统结石中占居首位,在我国南方沿海省发病率较高,男性多于女性,多发生于20~50岁年龄段,结石的位置常见于肾盂内,约占80%。肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见。输尿管结石绝大多数来源于肾脏,包括肾结石或体外震没后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱,故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱因时,尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石占2%~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男于女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50%~60%。输尿管结石之上尿流均能引起扩张积水或梗阻,并危及患肾,严重时可使肾功能逐渐丧失。膀胱结石可分为原发性和继发性两种,主要发生于男性。原发性膀胱结石多由营养不良所致,现在除了一些边远山区多发于婴幼儿外,已不多见。继发性膀胱结石主要继发于良性前列腺增生症,随着寿命的延长此病也逐渐增多。另外结石容易发生于有尿道狭窄、膀胱憩、异物包括长期引流导管和神经原性膀胱功能障碍等患者。本病以腰痛、血尿、尿出砂石为主要临床表现。患者可突然发生肾绞痛,出现腰部阵发性剧烈绞痛,疼痛沿同侧输尿管向膀胱、会阴以及大腿内侧放射;可伴有面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗等症状。绞痛间歇期可出现肉眼血尿,结石随小便排出,大多数结石要在X线或B超检查时才能见到。本病属于中医学中“砂淋”、“石淋”、“血淋”等范畴。中医药治疗本病具有鲜明的特色和优势。现将近年来中医药治疗本病的概况综述如下。1尿失血压检测中心叶章群报道,本病其人群患病率为1%~5%,治疗后10年复发率高达50%。其具体形成机制尚未明确。西医研究表明,种族、职业、地理环境、气候、饮食结构、遗传等与泌尿系结石的发病密切相关。中医认为,导致本病发生的原因主要有以下几种。1.1人类之血肉之证李桂芝认为,肾主水,肾虚气化失司,湿浊停聚,蕴而化热,湿热蕴久,煎熬尿液,遂成砂石。结石阻塞尿路,气机升降紊乱,气滞不通,故腰腹部绞痛,甚至随冲气上逆而恶心呕吐;热灼血络,迫血妾行,故尿血;湿热相合,下注膀胱,膀胱气化失司,水道不利,故出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。郭香云认为本病多由嗜食肥甘,情志不舒,郁而化火,湿热内生,蕴结于下焦膀胱,复与尿中沉淀物互结,日积月累,结聚成块而致。也即巢元方《诸病源候论》曰:“若饮食不节,喜怒无常,虚实不调,则脏腑失和,致肾虚而膀胱热也。”“淋之为病,由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴,阴,水液下流之道也。膀胱为津液之腑,肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,淋涩不宣,故谓之淋,其状小便出少起多,小腹弦急,痛引于脐。”明确说明膀胱热盛,尿液为热所灼,结成固体物质,加之肝气郁滞,所致小腹弦急,痛引脐中。何德虎、江亮、李茂玲等均认为本病系多食辛热肥甘之品,或嗜酒太过,酿成湿热,下注膀胱,发而为淋。若湿热蕴积,膀胱气化不利,尿液受其煎熬,日积月累,尿中杂质结为砂石,则为之石淋。郝俊卿认为本病乃湿热于气血交阻,壅塞水道,通降失利,络脉不通,则可发生绞痛。1.2血瘀血泻,则导致血泻血刘爱真认为本病多为气滞血瘀而致。由于湿热蕴结,气机不利,致气滞血瘀,虚热夹杂于下焦,尿液受其煎熬,日积月累,尿中杂质蕴结为砂石而成,久病则伤及血络,致气郁血瘀血淋而成。江亮也认为气滞血瘀是导致本病的关键。此类患者临床上多见腰部或下腹部阵发绞痛,或有血尿,或仅见腰或少腹胀痛,尿涩滴沥不尽,症状时轻时重,舌质暗红或有瘀点,脉弦涩等症。1.3尿中沉渣因谢障碍而形成从病理所需赵冠英、王立民等认为脾肾阳虚是导致本病的关键,肾气虚弱,导致人体水液代谢障碍是尿路结石形成的主要原因。肾气旺盛,尿中沉渣自然容易排出;肾气虚弱,推动无力,气化不利,尿中沉渣易沉积于体内而为结石。李世旭等认为肾结石以肾阳不足为本,肾阳不足推动无力,体内浊液经肾脏滤过时停留于肾而发为结石。1.4生产生产所发,皆肾而人类生热李群林等认为本病有为数不少的患者是阴虚津伤所致。也即《丹溪心法》曰:“诸淋所发,皆肾虚而膀胱生热。”泌尿系结石多由湿热引起,病初多实,病久则虚实夹杂。李淑英、庞文妃等也认为本病多为津亏热竭而至,阴虚津伤是其主要病机。1.5泻热除满,消滞酶成连建共等认为本病多因热蕴血瘀而致。由于湿热蕴结,气机郁滞,湿热下注,热盛伤络,络破血溢,炼津成石,瘀阻下焦而致疼痛。叶伯鑫认为本病的主要病机是湿热血瘀,临床上出现腰腹痛、血尿等症状时并非结石形成之时,而是瘀积日久乃成。清·郑寿全所著《医法圆通》中说:“治砂石贵以清洗为先,而化气之品亦不可少。”故理气活血化瘀为治疗结石的重要内容。2治疗2.1中医汤剂2.1.1加泻治疗药何德虎常用中药八正散加减治疗,药物组成:金钱草30g,瞿麦20g,萹蓄20g,海金沙30g,鸡内金20g,石韦15g,车前子20g,川牛膝10g,甘草6g。有血尿者加白茅根、小蓟;腰痛甚者加川楝子10g;伴肾盂积水者加泽泻。治疗48例,总有效率为95.83%。郭香云常用石韦散加减治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙20g(包),葫芦巴15g,琥珀2g(冲),石韦30g,冬葵子15g,虎杖12g,白茅根30g。经临床验证,效果显著。沈志刚常用十味排石汤治疗,药物组成:王不留行15g,金钱草30g,海金沙20g,石韦20g,怀牛膝10g,泽泻15g,滑石10g,柴胡10g,白芍15g,车前子15g。治疗40例,总有效率87.5%。万继松常用自拟中药房治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙、车前子各15g,石韦、六一散各12g,黄柏、山栀子、瞿麦、萹蓄、枳壳各9g,木通6g。治疗31例,总有效率为93.54%。2.1.2方组中其他中药汤剂治疗连建共等常用三全饮加味治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙30g,鸡内金30g,黄芪30g,茯苓15g,石韦15g,赤芍15g,地龙10g,牛膝15g,杜仲15g,桑寄生15g,砂仁10g。治疗84例,总有效率为88.09%。张鲁豫常用自拟中药方治疗,药物组成:金钱草、海金沙、威灵仙、车前草各30g,鸡内金、石韦、冬葵子、香附各15g,萹蓄、瞿麦、川楝子各10g,大黄6g,芒硝6g(另包,冲服),甘草3g。治疗104例,总有效率为92.30%。万继松常用自拟中药汤剂治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙30g,郁金10g,鸡内金20g,白芍30g,延胡索10g,滑石20g,川牛膝10g,地龙6g,白术20g,木香10g,甘草10g。治疗46例,总有效率为93.5%。杜晨升常用自拟通淋排石汤治疗,药物组成:金钱草40g,海金沙30g,炒鸡内金10g,香附20g,车前子15g,五灵脂15g,冬葵子15g,白芍40g,穿山甲珠8g,石韦20g,通草8g,炙甘草10g,治疗125例,总有效率为92%。王倩常用自拟排石汤治疗,药物组成:海金沙30g,鸡内金15g,茯苓15g,金钱草30g,竹叶6g,滑石15g,萹蓄15g,瞿麦15g,泽泻15g,川牛膝15g,大黄10g,王不留行15g,三棱15g,莪术15g,甘草6g,石韦15g,杜仲10g,车前子10g,路路通10g,硼砂6g,芒硝6g~10g。方中配套用芒硝和硼砂两味药,芒硝性味咸寒,功能泻下、软坚、散结,故能溶石排石;硼砂性味甘咸凉,《本草经疏》曰此药“其性柔五金去垢腻,克削为用,消散为能。”治疗98例,总用效率为93%。2.1.3本品、冰激凌、鸡内金、颗粒吴秀娥常用自拟方中药排石丸治疗,药物组成:核桃仁250g,冰糖150g,香油80g,鸡内金20g,金钱草100g。其制备方法按常规制法浓缩为丸。本品核桃仁,其性味甘、温,归肾、肺大肠经,有补肾、温肺、润肠之功能。冰糖味甘,能补、能和、能缓,调和脾胃,补养气血,缓急止痛。金钱草利水通淋,解毒消肿,止痛。鸡内金有消食积、止遗尿、化结石之功效。该药能促进平滑肌蠕动,改变结石的浓度,使结石变形易于排出。且本品口感好,所用原料大部分属医食同源,疗效稳定。治疗44例,总有效率为84.49%。2.1.4王楚乔中药方治疗刘爱真常用自拟中药方治疗,药物组成:当归10g,川芎10g,丹参10g,三棱10g,莪术10g,没药10g,泽泻10g,金钱草30g,瞿麦10g,海金沙10g,鸡内金10g。本方行气活血,通淋排石,经临床验证,效果良好。王楚乔常用自拟中药方治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙15g,石韦、王不留行各12g,三棱、莪术、穿山甲、枳壳、乌药、川牛膝各9g,川厚朴6g。本方行气化瘀、兼顾清热利湿、化石通淋,方中加用三棱、莪术、穿山甲、枳壳、乌药等行气化瘀,软坚散结药,以利结石滞留处炎症吸收,粘连松懈,瘢痕软化,改善输尿管的蠕动功能,促使结石移动和排出。治疗38例,总有效率为92.11%。2.1.5治利水利,通淋通淋以养血药王立民常用黄芪金琥排石汤治疗,药物组成:黄芪60g,核桃仁20g,金钱草30g,海金沙(包煎)30g,鸡内金20g,金砂牛(研末冲服)10g,郁金15g,琥珀(冲服)3g,地龙15g,牛膝20g,木香(后下)5g。方中重用黄芪60g,补气行水;核桃仁补肾固精;金钱草、海金沙、鸡内金、金砂牛、地龙清热利水,化石通淋,促使结石顺利排出;木香具有解痛、抗菌作用,并有轻微利尿作用;郁金行气解郁止痛,牛膝补肝肾导水下行。诸药合用,共奏补气行水、清热溶石、排石通淋之功。治疗78例,总有效率为94.9%。李世旭等常用自拟温阳溶石汤治疗,药物组成:金钱草30g,海金沙30g,鸡内金15g,郁金15g,桂枝20g,柴胡12g,木香10g,萹蓄20g,石韦30g,滑石15g,川牛膝15g,延胡索12g,白芍12g,茯苓15g,甘草6g。方中金钱草、海金沙、鸡内金、郁金清热利湿,消石排石;萹蓄、石韦、滑石利水通利排石;柴胡、木香行气,川牛膝引石下行;延胡索行气止痛;甘草配芍药缓急止痛。诸药合用,共奏温阳化气、清热利水、消食排石之功。治疗36例,总有效率为94.44%。2.1.6治疗药物组成顾勇认为泌尿系结石多是下焦湿热蕴结,气滞血瘀所致。治疗宜清热祛湿,行气逐瘀,通淋排石。常用自拟四金滑石汤治疗,药物组成:金钱草、海金沙(布包)各35g,鸡内金、郁金、滑石(布包)、猪苓各20g,泽泻、牛膝、王不留行、冬葵子各15g,大黄6g。治疗66例,总有效率91.0%。石红梅等对膀胱湿热型,常用白茅根、车前草煎水代茶饮,并辅以薏苡仁绿豆汤治疗,效果良好。蔡文等常用四金排石汤治疗,药物组成:金钱草60g,郁金30g,海金沙(包)30g,鸡内金50g,石韦20g,冬葵子15g,炒白芍30g,仙鹤草20g,白茅根60g,车前子(包)30g,玉米须15g,延胡索15g,甘草10g。本方可清热祛湿、通淋排石、活血止血、缓急止痛。治疗80例,总有效率为88.75%。赵喜连常用三金三川汤治疗,药物组成:金钱草60g,海金沙30g(包煎),鸡内金15g,川牛膝30g,川红花10g,川楝子10g。治疗32例,总有效率为94%。2.1.7肾通淋排尿汤治疗张凤云认为肾输尿管结石多由湿热蕴结下焦,煎熬灼炼津液而成,其发病除与地域、环境及饮食习惯等外部因素有关外,与病人自身的状态关系密切。当病人肾气虚弱,气化功能低下时,可使代谢废物淤积而成结石。《诸病源候论·淋病诸候曰》:“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋,其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出,甚者塞通令闷绝。”指出肾虚膀胱热为本病的基本病机。张璐《张氏医通》曰:“宜清其积热,涤其砂石”。因此,本病以肾虚为本,湿热为标。根据中医“标本同治“的原则,在着重清热利湿、通淋碎石排石的同时,宜注意补肾虚扶正气,使排尿功能趋于正常。常用自拟益在肾通淋排石汤治疗,药物组成:桑寄生30g,冬葵子18g,菟丝子30g,鸡内金15g,海金沙30g,金钱草30g,紫菀24g,石韦12g,瞿麦12g,车前子15g,威灵仙20g,枳壳12g。治疗182例,总有效率为93.94%。2.1.8制备化瘀、时养肾药董秀焕等认为本病脾肾亏虚为本,湿热蕴结为标,治宜清热利湿、通淋利尿、行气化瘀、补益脾肾。常用自拟中药方金海石合剂治疗,药物组成:金钱草60g,海金沙40g,鸡内金30g,滑石40g,车前子40g,乌药20g,延胡索20g,黄芪30g,甘草12g。治疗580例,总有效率为94.66%。2.2体外国石药治疗自ESWL(体外冲击波碎石术)问世以来,因其非侵入性接触或成功治疗大多数结石而被广泛应用。胡永红采用上海曙新科技开发有限公司生产MS-ESWL-V型B超定位水囊式体外震波碎石机,所有病例采用仰卧位或俯卧位,治疗原则先小后大,先易后难,先远后近,先急后缓,冲击电压8~9.5KV,频率1.0~1.5次/S,冲击次数1000~2500次,除肾结石碎石前做出凝血时间,一般无需作其它特殊准备,ESWL结束后常规应用氟哌酸抗感染,安络血、维生素K4止血,中药排石汤10天,多饮水多运动。二周复查,必要时重复冲击碎石。治疗400例,经一次ESWL治疗成功者250例(62.5%);二次碎石成功者80例(20%);三次碎石成功者26例(6.5%);四次碎石成功者30例(7.5%);无效10例,总有效率为97.5%。张孟骏治理本病常采用体外碎石结合中药,机型是低能量MZ-ESWL-V型机,加服自拟中药清热散瘀汤,药物组成:虎杖12g,牛滕20g,急性子15g,沉香粉(冲)3g,金钱草、石韦、茜草、海金沙、六一散(包)各30g,枳壳10g,芒硝(冲)6g。治疗82例,治愈率为70%,而对照组治愈率仅为16%。陈平治疗本病采用美芝jI-108B型碎石机,治疗80例,总碎石率达98%;3月结石排净率达95%以上。刘平等常用深圳惠康医疗有限公司生产的HK.ESWL-109型体外冲击波碎石机,辅以口服自拟中药排石汤,药物组成:石韦12g,车前子15g,瞿麦15,滑石30g,甘草6g,冬葵子15g,牛膝12g,乌