张卫华从寒热并调辨治便秘腹泻交替型肠功能紊乱经验

张卫华从寒热并调辨治便秘腹泻交替型肠功能紊乱经验

张卫华主任是浙江省杭州市著名的中医专家，曾任浙江中医研究院副主任。张卫华主任在40余年临床实践中积累了丰富的诊疗经验,擅长治疗慢性胃炎、溃疡病、结肠炎及内科老年性疾病和疑难病。便秘腹泻交替型肠功能紊乱为临床上常见疾病,其发病率正呈不断上升趋势,张老师采用寒热并调、健脾益肾、理气化浊之法治疗,取得了较好的疗效,现将其经验总结如下。1腹泻胃肠,则有上诊断便秘腹泻交替型肠功能紊乱属于中医“腹痛”、“泄泻”、“便秘”范畴,《素问·阴阳应象大论篇》谓:“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生瞋胀。”张老师认为其病位主要在脾胃、肾及大肠,因饮食不节,外感时邪或情志失调,肠胃积热,耗伤津液,脾胃为气机升降之枢纽,胃气不降,脾气不升,气机失调或疏泄不及,而致大肠传导失司引起腹痛、粪便内停,则形成便秘。日久则脾肾两虚,脾失健运,肾失固涩,故而泄泻不止,迁延或失治则形成便秘腹泻交替,寒热错杂,虚实错杂的特点。《素问》谓“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”。腹泻便秘交替型肠功能紊乱,多为日久所呈现。故以脾肾两脏亏虚为本,痰浊、积热、气滞为标,由于脾肾两脏亏虚,脏腑功能减退,体虚不抗邪,形成虚实错杂,寒热不调的症状。2、温肾散寒、温肾散寒张老师治疗便秘腹泻交替型肠功能紊乱常投以健脾益肾、寒热并调剂,既健脾运化、温肾散寒又理气化浊。基本方组成有吴茱萸、知母、炒枳壳、炒白术、石菖蒲五味药。以腹泻为主要症状时辅以陈皮、白芍、防风、葛根、乌梅、黄连、马齿苋、米仁等;以便秘为主要症状时辅以生地、当归、皂角刺、片姜黄、草果、牵牛子、生白术等。2.1中药药养和通养泻气《本经逢原》谓吴茱萸“主温中下气止痛,咳逆寒热,专取辛温散邪之力……”吴茱萸辛温,辛开温肾散寒止痛、助阳止泻,现代药理研究表明吴茱萸对胃肠痉挛有对抗和镇痛作用;知母,其苦寒之性可清肠胃积热,可入肾经,滋肾阴生津润燥。上两味药合用可达到辛开苦降、寒热平调的作用。《日华子本草》谓石菖蒲可“治霍乱转筋,暴吐骤泻致津液大失,气阴两伤,筋脉失养以致挛急”,现代药理证明该药所含的α-细辛醚可缓解肠道平滑肌痉挛,可治肠绞痛,其煎剂还可促进消化液分泌,制止胃肠的异常发酵。《素问·脏气法时论》谓“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之”,故石菖蒲苦辛温,入心、胃、肾经,其可辛温散寒,苦温除湿,豁痰开窍益智,化湿和胃,兼补益心肾。吴茱萸、知母配以石菖蒲温肾散寒止痛,化湿止泻,调整阴阳,温而不燥。枳壳、白术二药取《金匮要略》枳术汤之意,《本草纲目》谓“枳实、枳壳大抵其功皆能利气……气行则痰满消,其利则后重除”。现代中药药理研究表明枳实、枳壳与白术都有促进胃肠动力作用,生白术可使胃肠分泌旺盛,蠕动增加,白术对肠管活动有双向调节作用,当肠管处于兴奋状态时,白术呈抑制作用;当肠管处于抑制状态时,白术呈兴奋作用。炒枳壳温中除胀、破气消积、气行则痰消,以降胃中浊气;炒白术健脾益气、燥湿止泻,助脾之升清,两药相合,行气以升清降浊,则后重自除。以上五味药寒热平调以和其阴阳,补泻兼施以顾其虚实。寒去热清,升降复常,则泄秘自除。2.2疏肝健脾、通利气就诊时以腹泻为主要症状时,方中加减以陈皮与白术、白芍、防风组成的痛泻要方,补脾泻肝,调气机以止痛泻,以及葛根、乌梅、黄连、马齿笕、米仁等。本病脾胃本虚,疏泄不及,导致脾失健运,气机不畅,故腹泻、腹痛;肝气郁结不畅,乘及土位,脾胃受纳、运化失常,气血化生不足,故纳呆、眠差、胸闷、善太息。因脾胃本伤,加之肝郁,气血不足,治以疏肝健脾调畅气机。防风祛风渗湿、止痛止泻;白芍养血柔肝、缓中止痛、调和肝脾;陈皮理气健脾燥湿;米仁健脾利湿止泻,助炒白术升清健脾,利湿止泻之功;葛根配伍炒枳壳,因炒枳壳之性遇升药则升,二药合用升阳降浊止泻;黄连、马齿苋清热燥湿、凉血止痢;乌梅涩肠止泻、生津润燥。《本经逢原》谓“乌梅酸收,益精开胃”,取乌梅味酸生津,配炒白术健脾和胃,与炒枳壳相伍敛而不滞,健脾升清涩肠止泻。诸药合用泄泻即止。2.3覆养通养气方以通利气就诊时以便秘为主要临床表现时,则佐以生地、当归、皂角刺、片姜黄、草果、牵牛子等。皂角刺性走窜,药性辛散、温通,善行人肠络,既有攻散之力,复兼开导之能。《本草纲目》谓牵牛子“逐痰消饮,通大肠气秘风秘,杀虫”。两药相合以达皮里膜外消顽痰之效。生地、当归质润活血止痛、润肠通便,可缓解牵牛子、皂角刺峻猛之性。李杲谓“草果温脾胃,止呕吐,治脾寒湿、寒痰,益真气,消一切冷气膨胀……”皂角刺、牵牛子、草果配伍炒枳壳入气分,生地、当归、片姜黄入血分,气行肠自通,血行肠自润,共奏调畅气机、通利大便之功效。主诉便秘时则以“通”为法,但临床就诊时多以腹泻为主诉,治疗总法当健脾益肾散寒,理气化浊。本病病性寒热虚实夹杂,处方时需寒温兼顾,才能寒祛不热,热清不寒,补虚而不留邪,攻邪而不伤正。3健脾益肾,疏肝理气化浊患者,女,49岁,2012年5月24日初诊,门诊病历号A16019091,主诉便秘腹泻交替多年,复发2周。患者自诉情绪紧张,以腹泻症状为主,伴排便不尽感,腹泻发作时可短时间内排便5~6次,便稀,色黄褐,偶见不消化食物,伴有腹痛腹胀,时有黄色黏便,偶挟脓血便,便秘发作时大便呈结节状,伴右下腹痛,便后疼痛缓解,伴有纳差、乏力,无消瘦,无发热,无恶心呕吐,触诊无异常,舌淡苔薄白,脉弦,右关、两尺偏弱。辨为脾肾两虚,肝脾不调兼夹湿热余邪,大肠传导失司之证,法当健脾益肾,疏肝理气化浊。处方:吴茱萸6g,知母12g,炒枳壳12g,炒白术12g,石菖蒲12g,防风10g,白芍15g,葛根12g,乌梅10g,黄连6g,陈皮6g,马齿苋30g,米仁30g,7帖。服药1周后便次为1~2次∕d,大便仍溏,继续原方巩固2周后明显好转,偶解不成形便。再诊时患者仍纳差,乏力,予以六君子丸合附子理中汤加减,健脾温肾,气色好转,继续守方加减1周,未再来就诊,随访皆可。按:本方寒热并调,健脾益肾,调理胃肠气机。吴茱萸温肾散寒助阳,知母滋肾阴除积热,两药相合,调整阴阳,寒热并调,是为君药;臣以炒白术、石菖蒲、米仁,温中健脾,利湿化浊,助吴萸温阳止泻之功;佐以枳壳、陈皮、葛根疏调畅气机,助脾升胃降,升阳止泻;黄连、马齿苋合用清热利湿止泻,助知母清胃肠积热;乌梅、白芍两药既可敛未固之阴,又可缓急止痛,防方中燥热之过,多为治疗腹泻型腹泻便秘交替性肠功能紊乱之良药。4资金、泄泻不治便秘腹泻交替型肠功能紊乱属于中医“腹痛”、“泄泻”、“便秘”范畴,临床较为常见,中医辨治施治效果较满意。中医认为其病因病机为饮食不节,外感时邪或情志失调,肠胃积热,耗伤津液,日久则脾肾两虚,脾失健运,肾失固涩,故而出现便秘或泄泻不止。由于患者往往反复发作,缠绵难愈,迁延或失治则形成便秘腹泻交替,