基本公共卫生服务课件-高血压糖尿病精神病患者健康管理服务规范课件

2021年根本公共卫生效劳

高血压、糖尿病、重性精神病

健康管理效劳标准麻阳苗族自治县疾控中心慢病科陈启佳二0一三年八月2021年上半年公卫考核主要问题及工作要求高血压患者的健康管理糖尿病患者的健康管理重性精神病患者的健康管理公卫报表填写说明2021年上半年公卫考核主要问题及工作要求主要问题：1、档案真实性有很大提高，但仍存在虚假信息，通过督导，发现档案记录的联系方式错误或病人否认患高血压〔糖尿病〕；2、有近半乡镇2021年度还未开展年度重点人群健康体检工作〔系统内无相关信息〕；3、局部乡镇一季度未开展慢性病病人随访工作；4、档案及随访信息欠标准，存在逻辑性错误〔体症与血压值、血糖值不相符〕，血压〔血糖〕值异常未按要求于半月内随访。5、局部乡镇纸质信息未及时录入信息系统，重点人群号码未及时更新、收集过少。工作要求：1、提高档案真实性，杜绝虚假信息。2、按?标准?要求及时开展年度重点人群健康体检工作。3、按?标准?要求及时做好重点人群随访工作。4、及时录入档案信息及随访信息，完善档案内容，重点收集联系方式，要求绝对真实。高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张高血压一级预防合理善食——减少食盐和脂肪的摄入肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改善危险因素。高血压管理的具体内容一、效劳需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写?高血压患者管理登记表?(分村)、?高血压患者随访效劳记录表?。二、效劳对象辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。三、效劳的重点内容1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。2．对第一次发现血压高于正常值者，假设非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记表〞、“高血压患者随访效劳记录表〞，按随访内容给以指导。3．对血压值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费工程，可与随访相结合。如何管谁来管村卫生室：村医——预约、随访随访内容：村卫生室人员定期对被管理对象进行预约，通知管理对象前往乡镇卫生院进行相关检查。对管理对象进行随访〔测血压、健康生活方式指导〕乡镇卫生院对村医进行培训，使村医掌握相关知识，以便对管理对象进行访视。对管理对象进行相关体检、健康生活方式指导、转诊。随访内容：病症〔上次随访至此次〕体征生活方式指导辅助检查*服药医从性〔规律、间断、不服药〕药物不良反响此次随访分类〔控制满意、控制不满意、不良反响、并发症〕用药情况转诊情况下次随访日期1．体征：“其他〞—指的是阳性体征。2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒那么少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天。运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等工程，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐<6g。心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。3．辅助检查*：填写阳性结果。4．用药情况：药物名称填写的是化学名称心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生在“□〞中填上相应的数字。“控制满意〞——血压控制满意，无其他异常、“控制不满意〞——意为血压控制不满意，无其他异常。“不良反响〞——意为存在药物不良反响、“并发症〞意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。四、考核指标〔一〕高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。湖南省高血压患病率按12%计算〔35岁以上人群〕〔二〕高血压患者标准管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。〔标准管理率≥60%〕〔三〕管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。〔控制率≥40%，血压控制达标值为＜140/90mmHg〕

2型糖尿病患者健康管理效劳标准糖尿病简介2型糖尿病危险因素：糖尿病家族史、超重〔BMI指数24kg/m2〕和肥胖〔BMI指数>28kg/m2〕久坐的生活方式高血压高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。以往被诊断为糖耐量低减者〔IGT〕糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。患病20年，50％的患者将会并发外周血管疾病(如动脉硬化性闭塞症、动静脉血栓形成、动脉瘤等)。糖尿病一级预防通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防止肥胖。鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄入，防止吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血症和增强体内胰岛素的作用。建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加心梗和脑卒中的危险。糖尿病管理的具体内容：一、效劳需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写?糖尿病患者管理登记表?、?2型糖尿病患者随访效劳记录表?。二、效劳对象：2型糖尿病患者

三、效劳的重点内容〔一〕建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查，并给予生活方式指导。〔二〕对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“2型糖尿病患者随访效劳记录表〞、“糖尿患者病管理登记表〞。〔三〕2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费工程，可与随访相结合。随访内容：病症体征生活方式指导辅助检查〔空腹血糖、糖化血红蛋白*〕服药依从性〔规律、间断、不服药〕药物不良反响低血糖反响此次随访分类用药情况转诊情况〔原因、机构及科别〕下次随访日期填表时因注意的问题1．体征：其他：填写的是阳性体征。2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。3．日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日〔一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精〕；酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。4．运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗的原那么是适量、经常性和个体化，运动频率和时间为每周至少150分钟。5．主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成局部，也可以说是所有治疗的根底，对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原那么：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质6．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。假设患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。8．服药依从性：“规律〞——按医嘱服药。“间断〞——未按医嘱服药，频次或数量缺乏。“不服药〞——医生开了处方，但患者未使用此药9．药物不良反响：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反响，具体描述哪种药物，何种不良反响。10．低血糖反响：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反响情况。11．此次随访分类：根据此次随访结果，在“□〞中填上相应的数字。“控制满意〞——血糖控制满意，无其他异常。“控制不满意〞——血糖控制不满意，无其他异常。“不良反响〞——存在药物不良反响。“并发症〞——出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。12．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。13．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。四、考核指标〔一〕糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。湖南省糖尿病患病率按2%计算〔35岁以上人群〕〔二〕糖尿病患者标准健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％〔标准管理率≥60%〕。〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％(血糖控制率≥35%，空腹血糖控制达标值为≤７.０ｍｍｏｌ/Ｌ)。精神病患者健康管理效劳标准重性精神病简介重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性病症，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。重性精神病管理的具体内容：一、效劳需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写?重性精神病患者管理登记表?(分村)、?重性精神病患者随访效劳记录表?、?重性精神疾病患者个人信息补充表?。二、效劳对象：重性精神病患者三、效劳的重点内容〔一〕对确诊的重性精神病患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“重性精神病患者随访效劳记录表〞、“重性精神病患者个人信息补充表〞、“重性精神病管理登记表〞。〔二〕重性精神病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。随访效劳记录表：随访日期目前病症自知力睡眠情况、饮食情况、社会功能情况患者与家庭、社会的影响实验室检查服药依从性〔规律、间断、不服药〕药物不良反响治疗效果此次随访分类〔稳定、根本稳定、不稳定〕是否转诊用药情况康复措施下次随访日期随访医生签名个人信息补充表〔如无变化，每年更新一次〕根本信息初次发病时间既往主要病症既往治疗情况最近诊断情况最近一次治疗效果患病对家庭社会的影响关锁情况填表日期医生签字随访表填写说明1．目前病症：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神病症消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者成认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。假设未发生过，填写“0〞；假设发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国?治安管理处分法?但未触犯?刑法?，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了?刑法?，属于犯罪行为的。4．实验室检查：记录最近一次〔3个月内〕的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5．服药依从性：“规律〞为按医嘱服药，“间断〞为未按医嘱服药，服药频次或数量缺乏，“不服药〞即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反响：如果患者服用的药物有明显的药物不良反响，应具体描述哪种药物，以及何种不良反响。7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，假设给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多项选择。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。个人信息补充表填写说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人根本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3．监护人住址及监护人：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的。4．初次发病时间：患者首次出现精神病症的时间。5．既往主要病症：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要病症。6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。假设未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0〞，住过院的填写次数。7．最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。既往主要病症：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要病症。

8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，假设未发生过，填写“0〞；假设发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出