呼吸机相关性肺炎指南课件

呼吸机相关性肺炎指南46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。呼吸机相关性肺炎指南呼吸机相关性肺炎指南46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。呼吸机相关性肺炎

医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍积极运用行之有效的课堂艺术，不仅增强了课堂感染力，还有助于学生数学素养的发展。低段学生年龄在7～9岁之间，他们还处于天真幼稚、活泼好动的阶段，注意力不能长期集中，形象思维占据主导地位。组织小学低段数学课堂教学活动时，教师应当根据学生的心理特点和生理特点，巧妙运用新课导入艺术、教学语言艺术和教学评价艺术。接下来，就分别对这三方面课堂艺术进行简要分析。一、新课导入艺术“良好的开端是成功的一半”，新课导入决定了学生对这堂课的第一印象，无疑是探究课堂艺术的第一步。精心研究新课导入艺术，能将学生的注意力马上吸引住，激发学生积极参与数学思考。小学低段数学课堂教学过程中，教师可以尝试以下新课导入方式。1.情境导入低段学生虽然年龄小，但是他们想象力丰富，思维活跃。创设生动有趣的情境导入新课，学生就会兴致盎然地投入思考，学习兴趣将会大大提高。一年级上册“1-5的认识和加减法”新课导入阶段，我以数学王国里的5个小客人要来参观校园的情境进行导入，学生马上集中了注意力。我继续说道：“这些小客人们都是乱哄哄进来的，不讲秩序，你们能不能给他们排一下队呢？”话音刚一落下，学生全部举高了手，表现出跃跃欲试的样子。2.猜谜导入谜语能激发学生强烈的好奇心，出于想要获得答案的心理，学生内心深处会产生强烈的探究欲望。这个时候即便教师不过多强调，学生也会在好奇心的驱使下积极参与数学思考。低段数学课堂教学组织过程中，教师应当尝试以猜谜形式导入新知，这不仅显得新颖别致，还为课堂增添了吸引力。我在教?W一年级上册“认识钟表”一课时，先用一个谜语激起了学生的好奇心：“一家三兄弟，高矮个不齐。哒哒提醒你，时间要珍惜。”我让学生开动脑筋想一想，这是日常生活中的什么常见物品。学生的兴趣马上被激发起来了，他们认真思考之后回答：“钟表。”这样就非常顺利地实现了本堂课的教学导入。3.动画导入低段学生喜欢看动画片，形象生动的卡通人物为他们认识数学世界打开了一扇新的大门。多媒体教学设备已经普遍进入小学课堂，低段数学教学时，教师可以利用动画导入新知，这将会有效吸引学生注意力，为下一步教学活动的开展奠定良好基础。二、教学语言艺术教师是课堂的主导，教师的一言一行无时无刻不在影响着学生。教学语言艺术是课堂艺术的重要一环，正所谓“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，教师一句善意鼓励的话语可以让学生倍感温暖，让他们树立学习信心；但是一句谴责批评的话语也可能会伤害低段学生脆弱的心灵，在学生心里面留下创伤。活泼生动、富有童趣、诙谐幽默的课堂语言不仅能传达教学信息，同时又能激发美好的数学情感，让学生愿意亲近教师、愿意亲近并接受数学知识。低段数学课堂教学组织过程中，教师应该抓住教学契机，巧妙运用教学语言艺术，提高课堂教学质量。二年级上册“长度单位”教学中，我这样说道：“很久很久以前，那时候还没有统一的测量单位，人们想要知道物体的长度只能通过身体的一部分去测量。同学们觉得这个办法好吗？”底下马上有学生回答：“这个办法太聪明了，这样就可以测量长度了。”我肯定了学生的回答：“嗯，的确是这样，这种方法为人们测量物体长度带来了便利，但是另一方面，这个办法真的十全十美吗？大家再用你们智慧的小脑袋想一想，这个方法有没有什么缺点？”学生重新陷入了思考，不一会儿就提出了很多新的观点。不论学生抱有什么意见，我都及时进行肯定，并鼓励他们积极思考。在这样的课堂氛围中，他们更加愿意学习数学了。三、教学评价艺术教学评价能起到反馈教学效果、促进学生全面发展的重要作用，既能帮助教师了解学生的学习进度，又能为学生今后的数学学习指明方向。低段数学课堂教学评价艺术应该遵循激励性、发展性和过程性原则，尽量避免采用以考试成绩为单一评价标准的教学评价形式。每学期开学时，教师可以为学生准备一个成长档案袋，用于保存学生一整个学期的数学学习资料。学生定期对成长档案袋内的学习资料进行自我反思，并结合教师给出的教学评价来制定中期、短期数学学习计划。这种教学评价方式在世界范围内得到了普遍认同，教学实践也证明，学生更能接受这种教学评价方式。除了本文提及的新课导入艺术、教学语言艺术、教学评价艺术之外，还有很多其他课堂艺术有待发掘。在今后的小学低段数学教学实践中，教师应该大胆探索更多新颖的课堂艺术，做到寓教于乐、学以致用，让学生真正爱上数学学习。音乐是人类最古老，最具普遍性和感染力的艺术形式之一，是人类通过特定的音响结构实现思想和感情交流必不可少的重要形式，是人类精神生活的有机组成部分。素质教育明确要求，音乐教学必须把激发学生的学习兴趣放在首位，而在音乐欣赏的教学中，唤起学生鉴赏的期待欲，激发审美的注意力，更是整个欣赏活动得以发动的直接内驱力。它能使学生从被动的接受转化为主动的二度创造，在感知的基础上，充分调动想象、联想、思维等心理机能，深入体验音乐的内涵，从而获得美的享受。本文结合教学实践，就如何激发学生的音乐兴趣，谈谈我的心得与体会。1寓教于乐，在音乐教学中让学生受到美的教育寓教于乐适合中学生身心发展的规律，使中学生在娱乐中产生积极情绪，受到美的感染。乐理知识表面看来比较乏味，可通过有趣教学，调动学生的学习兴趣。如在教学“ruimisola”五个唱名的音高时，在课前用不同颜色的纸做出五组头饰，分别写上唱名。游戏时，将学生分成5人一组，每组队随便站在一起。教师弹一遍c大调音阶，然后改变顺序弹奏五个音，各组学生听到后边唱边迅速排列，展开比赛。这样趣味的游戏，使学生在玩中通过听、唱形成准确的音高概念，并培养了学生一定的听辨能力。音乐欣赏教学是音乐课中不可缺少的环节，它能培养学生的音乐兴趣和爱好，扩大学生视野，陶冶他们的情操，美化他们的心灵，提高他们的审美能力、鉴别能力，使他们热爱祖国的音乐艺术。教学时，教师应引导学生进入音乐的情境，使他们在美的旋律中产生丰富的联想、想象，从而提高他们的审美能力和审美情趣。譬如，在欣赏童话故事音乐时，引导学生展开丰富的想象，使学生陶醉在欢快、活泼、优美、动听、有趣的音乐声中，情不自禁地舞了起来。学生兴趣盎然，自然表演得非常精彩。通过欣赏，提高了学生的审美能力、鉴赏能力和辨别能力。2积极开展课外音乐活动，提高中学生的音乐素质开展课外音乐活动，可以激发学生的积极进取精神，培养学生关心集体、团结友爱、遵守纪律的良好品质，减轻学生的课业负担，丰富学生的课余生活，促进学生身心的健康发展，巩固与提高学生在音乐教学中所学的基本知识技能，扩大音乐视野，丰富音乐经验，增强学生对音乐的兴趣爱好，促进学校的精神文明建设。下面主要谈谈以大型团体表演为例的课外音乐活动的点滴体会：2.1课外音乐活动既能提高学生对音乐的理解能力，又能丰富学生的想象力、创造力。在大型团体表演的排练当中先让学生听唱，理解歌曲，逐步培养学生感受音乐的诸方面表现要素，使学生在美的素质、美的陶冶中潜移默化地受到美的思想教育，培养学生感受音乐和理解音乐的能力，并能在此基础上展开丰富的想象和联想。例如，可以在排练器乐合奏《黄河大合唱》和有关电影歌曲时，使学生通过对音乐的理解，感受到音乐所表现的快乐和幸福，由音乐联想到我们今天的幸福生活和队歌的磅礴气势，提出表现这段音乐的情绪应加大动作幅度和力度，更改后，经学生一表演，确实达到了比较完美的效果。这样一来，充分发挥学生的主动性，培养了学生的感受力、表现力、想象力、创造力，从而发展了艺术素质，提高了艺术能力。2.2课外音乐活动对学生良好品质的形成起着催化作用。在活动中，要善于发现学生个性特点，鼓励学生充分表现。学生的表演才能得到施展，潜能得以挖掘，找回了自信，“我能行”成了学习生活的动力。在鼓励学生个性表现的同时，要注意培养学生的协作精神，使学生感受到和谐美，从而培养学生的集体主义精神，并学会协调人际关系。学生参加音乐活动之后，往日的“娇骄”二气没有了，不但能吃苦耐劳，而且为集体争光，以集体利益为重。遵守纪律，团结协作思想不只是口头上的慷慨激昂，而是闪烁着行动的光芒，尤其是体现在日常生活学习的一言一行中，这让所有关心爱护他们的人感到了无限的欣慰。通过音乐教学的改革与创新，换来的不仅是全体学生音乐知识的丰富，更主要的是对学生道德素质、心理素质、文化素质方面都有促进作用。因此，音乐教育是素质教育的突破口，在素质教育中占有重要地位。3发挥“两主作用”，提高中学音乐教学质量这里所说的“两主作用”，即是教学之中我们所坚持提倡的“以学生为主体，以教师为主导”的“两主”教学原则。教学中的“两主”作用虽然提出很久了，但是真正开始实施还是党中央、国务院提出“大力推行素质教育”以后。中学音乐教学是师生之间的双边活动。但是陈旧的传统的教学方法影响下只强调学生“听话”，“依照教师、教材学习”，很少让学生在音乐学习之中发挥自己主体作用和主观能动性。新时期、新观念的素质教育要求教师在音乐教学中以人为本，充分发挥“两主作用”。“以学生为主体”就是强调在音乐教学中尊重学生的主体地位，让学生成为音乐的主人公。音乐教师是教学的“主导”，一切为了学生，一切为学生服务。那么，在音乐教学中怎样才能发挥好“两主作用”呢？应始终把学生放在主要的地位，把音乐教学中的学习权、主动权下放给他们。即教师在始终站在“导演”的角色为学生指导，不能一切由教师包办代替。让学生亲自动手、动脑在音乐教学活动中锻炼自己，培养学习能力。高中学生已有各方面的音乐基础，教师可以放手让他们学习乐谱知识，学习音乐中的唱法、技巧。可以让学生自己组织音乐社团，自己排演文娱节目。教师只有方法得当，才能指导好学生。总之，音乐教育的成功与否，主要看对学生兴趣的培养如何。一个合格的音乐教师，往往想方设法地让学生在参与音乐活动和感受音乐的活动中，去探索，去创新，表达他们的真情实感，促进他们的想象力的发展，让兴趣成为每个学生学习音乐的真正动力，使音乐教育的教学效果更加显著，教学质量取得质的飞跃。呼吸机相关性肺炎指南46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。呼1呼吸机相关性肺炎指南课件2呼吸机相关性肺炎指南课件3呼吸机相关性肺炎指南课件4呼吸机相关性肺炎指南课件5医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包6呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:7RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素RiskFactorsforVAPSerumalbu8VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtVAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文9ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%C10VAP的诊断金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPISVAP的诊断金标准：11临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实Fago12BacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22Bacteriologicalconfirmationo13ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80ThediagnosisofVAPisusuall14临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影15临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片16简化的临床肺部感染评分参数数值012体温，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17气道分泌物少量中等（非脓性）大量，脓性PaO2/FiO2，mmHg>33

<33胸片无浸润影斑片状浸润融合片状注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长0分有细菌生长1分两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色一致2分简化的临床肺部感染评分17微生物学诊断

细菌浓度（一）痰

痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞，白细胞<1：2．5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。

（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引

受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。

（三）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)

如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的病原体。

（四）支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)

如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

（五）经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)

这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。

痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏微生物学诊断细菌浓度18

VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：

ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

开胸肺活检:“可能”金标准VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIP19新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体20治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流21湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例

(%)

湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用22人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰23痰液的引流吸痰体位引流痰液的引流吸痰24治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流降阶梯治疗25VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏26针对VAP错误的经验性抗生素治疗

能够增加病死率参考文献病例数病死率（正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p<0.05*总病死率,#归因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997针对VAP错误的经验性抗生素治疗

能够增加病死率参考文献病例27机械通气时间与既往抗生素治疗是

多重耐药致病菌VAP的独立危险因素多重耐药致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998机械通气时间与既往抗生素治疗是

多重耐药致病菌VAP的独立危28抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病29一、目标治疗的药物选择

指南指出，早发ＶＡＰ发生在机械通气≤４ｄ，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发ＶＡＰ发生在机械通气＞１５ｄ，主要由多重耐药菌或泛耐药菌［如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。一、目标治疗的药物选择

指南指出，早发ＶＡＰ发生30关于不同病原菌的抗菌药物

目标治疗，指南中有以下几点建议：（１）接受单药治

疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药

可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于

重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用

药。（２）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引

起的ＶＡＰ主张两类或者３类抗菌素联合用药。（３）

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ＥＳＢＬｓ

的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素

类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药

物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作

为一种治疗选择。（４）对于ＭＲＳＡ感染引起的

ＶＡＰ，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利

奈唑胺中哪一类药物是治疗ＭＲＳＡ引起ＶＡＰ的最

佳选择。（５）对ＭＲＳＡ与革兰阴性菌的混合感染以

及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。

值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞

菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖

铜绿假单胞菌感染。

关于不同病原菌的抗菌药物

目标治疗，指南中有以下几点建议：（31二、经局部使用抗菌药物

指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身

抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基

糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（２Ｃ）。使用全身抗菌药物的治疗多药耐药／泛耐药（ＭＤＲ／ＰＤＲ）感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的ＶＡＰ，其治愈率甚至低于５０％［３］。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的２００倍，血浆谷浓度在可

接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在

其２０倍以上［４］。局部用药既可以提高组织中的药

物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险［５］。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。二、经局部使用抗菌药物

指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，32三、抗菌药物使用的疗程

１.畅抗感染治疗的疗程：

指南推荐ＶＡＰ抗感染疗程一般为７～１０ｄ，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（１Ｂ）。疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。Ｃｈａｓｔｒｅ等［６］比较了ＶＡＰ抗感染治疗８ｄ和１５ｄ的疗程，结果显示，８ｄ组和１５ｄ组在机械通气时间、ＩＣＵ留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中，８ｄ组的ＣＰＩＳ高于１５ｄ组。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐