流行病学：实习4 暴发调查

实习4暴发调查----上海市1988年甲肝暴发调查14九月20231【目的】通过对暴发流行实例的讨论，掌握疾病暴发流行的调查分析方法。【时间】4小时【内容】1.暴发调查学习要点2.实例：上海市1988年甲肝暴发调查

14九月20232概念暴发（outbreak）：在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人。暴发调查：就是对疾病暴发的时间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施，以控制暴发、消除疫情。14九月20233暴发调查的特点调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设；调查开始时首先要保护人群的健康；边调查边采取措施：一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。14九月20234暴发调查的任务：迅速查明暴发原因，采取紧急措施，以达到及时消灭暴发的目的。暴发调查过程：就是及时查明暴发的原因、确定拟采取措施的区域和对象、监测控制措施实施效果的过程。14九月202356怎样开展暴发调查？

—暴发调查的十个步骤调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈Time7调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查前的准备Time8去现场前要做好充分的准备向当地了解情况，明确联系单位（报告单位和发生地的单位，如：医疗机构、CDC、学校等）的地址，联系人姓名、固定电话、手机号、传真号、电子信箱等阅读相关疾病资料和发表的研究，准备流调表、诊断标准、应急手册等准备必要的物资和设备：①确定防护级别,准备好防护用品,第一时间采样；②常规采样的器械、消毒的器械、通讯工具组织调查队：流行病学专业、临床专业医师、检验专业人员等组成交通、住宿费用等9调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈证实暴发的存在Time10证实暴发存在观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？11调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈核实诊断Time12核实诊断：疾病是否如报告所述？目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息13调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈病例定义、病例搜索及个案访谈Time病例定义一个统一的标准是确定被调查对象是否纳入病例的依据是统计发病人数的流行病学工具不同于临床诊断标准15病例定义主要内容疾病识别指标：临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性流行病学指标：时间：首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区：除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群：暴发地区的所有人群其他限定条件：如之前是健康人，排除已知疾病等菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐疑似病例Suspect腹泻≥3次/天+呕吐或发热>38℃可能病例Probable疑似或可能病例+志贺氏菌培养阳性确诊病例Confirmed非病例17不同调查阶段应用不同级别的病例定义疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究18病例搜索为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次聚餐对聚餐人员全部调查局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录访谈医生询问病例病例跨地区分布商业化食品三鹿奶粉事件媒体公告病原体独特亚型、生化或脉冲场凝胶电泳技术（PFGE）分析病原体DNA指纹图谱个案流行病学调查的方式调查方式自填式面访：面对面访谈或电话调查调查要求使用统一问卷采取相同调查方式保证调查问卷的质量20选择特殊病例进行访谈特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外晚餐时间

4月18日4月19日病例数资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例21调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈描述三间分布特征Time时间分布绘制流行曲线（直方图----发病时间-病例数）时间间隔相等，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些X轴首例和末例前后各1-2个平均潜伏期，如暴发未结束，末例后不留空白时间段标记重要的信息：聚餐、维修管道、暴雨、调查时间、采取的控制措施等推算潜伏期和可能暴露时间判断流行模式（类型）22几种典型的流行曲线同源点源持续源点源+二代增殖型Propagated人-人人-媒介-人人-水-人环境因素

快速上升快速下降<1.5平均潜伏期点源

Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure

高峰持续时间较短可疑暴露时间病原已知，可根据疾病的潜伏期推测可疑暴露时间最长潜伏期最短潜伏期平均潜伏期点源+二代病例

Secondarycasesafterapointsource

Casesofgastroenteritisassociatedwithoysterconsumption–Maryland,November3-19,1993持续同源

Inacontinuouscommonsourcetheexposureislonger

快速上升平台1原发病例过后，包括了病原体的几代病例；2、开始阶段病例数较少，然后病例缓慢增加；3、在暴发初始阶每代病例之间间隔时间相等，具有明显的周期性；4、暴发高峰过后，由于易感人群的减少导致曲线快速下降14九月202328增殖模式：蔓延模式，连锁模式，Apropagatedoutbreakpatternoftenindicatesperson-to-persontransmission较大范围的暴发也许没有周期性

Onsetofcoughillnessmeetingthepertussiscasedefinition*byweekofonset–Massachusetts,September1-December15,1992.增殖模式1：人-人筛查病例接种疫苗学校开学注：CFETP开展的案例增殖模式2：人-蚊-人SecondgenerationOf130casesFirstgenerationOf54casesPrimarycaseControlActionSeptember

October

数据来源CFETP6期：2007年广东某镇登革热病例发病时间曲线增殖模式3：人-水-人数据来源CFETP9期：2010年贵州某乡甲肝暴发流行曲线NumberofcasesRainfallintheweek(mm)WeekofhospitalizationMar|Apr|May|Jun|Jul|Aug|Sep|Oct|Nov环境因素的传播模式（重复同源暴发）

EnvironmentallyspreaddiseaseDataSource:Casesofleptospirosisandrainfallindexbyweek,

Salvador,Brazil,March10–November2,1996.地点分布：地图

Epidemiologicdatabyplace:Maps地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）标点地图

SpotMaps标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等标记无人居住区人口密度较为均匀的情况下适用可以显示丰富的背景信息：河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因发病多人口多两者皆有14九月202336

讲台3.133.133.133.133.113.13后门前门校名：螺岭小学三级一班一代二代三代某小学某班流感病例座位分布图等值区域地图：面积地图

PatchorAreaMaps(choropleth)计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区同一颜色由浅入深表示率的变化不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息不能表达同一区域内的差异混淆视觉夸大了区域大、人口少地区病例数较少，且人口较少岛外发病率0.79/10万发病率1/10万0.0to0.91.0to1.58.0to8.58.6andabove岛内发病率8.4/10万某市副伤寒流行面积地图人群分布影响易感性和暴露机会患者特征：年龄、性别、民族和医疗状况暴露信息：职业、休闲、吸烟和药物作用情况14九月20233940调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈假设形成Time41在流行病调查中怎样提出假设？假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性

调查的成功取决于假设的质量42提出假设---可解释大部分病例病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源43调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈假设验证Time目的是什么

Whatisthequestion使用比较组

Usecomparisongroup回顾性队列研究

Cohortstudies

病例-对照研究

Case-controlstudies考虑因果关系

Considercausation设计分析性流行病学研究来验证假设45调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈重新调查并再验证假设Time46WellADeadfishEnvironmentalEvaluationWellAResidence47实验室检测结果标本份数检测结果

病人肛拭子9764份志贺阳性（5份福氏志贺菌2b）

水井A1

福氏志贺菌2b其余标本均未检出志贺氏菌水井B、水塘水、桶装纯净水食品从业人员肛拭子学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面48调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈实施控制措施Time49如何控制本次暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？该调查有什么启示？实施控制和预防措施隔离留验医学观察口服预防服药应急免疫预防接种药敏试验现场消毒终末消毒健康教育宣传常用预防控制措施51调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果的交流与反馈Time调查结果的交流调查报告公告文章新闻发布会议报告汇报交流发表论文52事件由来或发生背景事件发生地的概况首例描述病例三间分布原因分析与判断所采取的措施措施效果评价经验教训或建议课题：上海市1988年甲肝暴发调查1988年1月14日起，上海市去突然出现大量症状相似的病人症状体征：起病急，先有发热、乏力，继而纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，90%出现尿色加深，皮肤黏膜黄染；实验室结果：92.4%的病例血清谷丙转氨酶大于1000u，血液抗-HAVlgM阳性率为95.5%,发病1周内粪便HAAg检出率为68.2%,证实是甲型肝炎。14九月202353流行特征时间分布：1988年1月14日发病数快速上升，2月1日达到顶峰，流行曲线呈锯齿状，由三个流行高峰构成，尖峰分别在1月20日、1月25日和2月1日，流行波持续30天，2月2日疫情迅速下降。甲肝潜伏期为30（15~50）天。541月20日1月25日2月1日1月14日流行特征以往甲肝流行：上海每年有春季发病高峰，一般2月中旬开始上升，3月份达到高峰，4月渐下降。本次大流行提前1个月，而且每日最高发病数比以往流行高峰每日病例数高53倍；地区分布：限于12个市区，11%的家庭出现急性甲肝病人人群分布：年龄---青壮年为主，20～29岁罹患率最高(8302.2/10万),30～39岁次之(7924.5/10万)，两者合计占全市总病例数的83.5%性别---未见差异14九月202355问题1如果派你去现场调查处理疫情，你准备如何开展工作？14九月202356调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈Time问题2本次流行属于蔓延流行吗？为什么？本次流行不属于蔓延流行，因为流行曲线呈锯齿状，有三个流行高峰，且流行波持续30天，而甲肝的平均潜伏期为30天，说明疫情没有超过1.5倍潜伏期，本次流行类型应属于重复（间歇）同源暴发。14九月202357问题3请推算可能的暴露时间。14九月20235812.21←1.2012.26←1.251.2←2.11月14日由3个流行高峰时间分别倒推一个平均潜伏期（30天），即是可疑暴露时间问题4根据本次流行特征能否找出某些可疑因素，并提出初步的暴发原因，下一步应重点调查哪些因素？

59HA主要传播途径饮用水污染调查：对12个市区的6个自来水厂1987年1-12月的管网水和出厂水样4353份进行调查，结果：①浑浊度、细菌总数、大肠杆菌及余氯量等符合果胶卫生要求；②各水厂供水范围与地区罹病率无明显差别；市区居民普遍无饮生水习惯；③市区各大专院校和军区指战员共饮上述水厂的自来水，其罹病率平均为0.48%，与往年相仿，且低于市区居民。14九月202360问题5根据上述调查，你认为此次是否可能为水型暴发流行，为什么？根据上述分析，基本可以排除饮水污染引起本次流行。问题6你认为此次流行是否与食物有关，为什么？能引起如此大面积短时期内发病的食物可能有什么特点？由于疾病分布广泛（波及全市12个区），说明可疑暴露因素的分布也广泛，考虑是在全市集中上市、供应量大、销售量大、覆盖面广的食物。14九月202361市场供应的食品调查：新疆的伽师瓜、江苏的甘蔗饮食店的涮羊肉各地的螺蛳、白蟹启东的毛蚶：87年12月20日、12月25日、88年1月2日毛蚶集中上市、供应量大14九月202362量不大、覆盖面小、上市时间参差不齐问题7根据所给资料，请问对于进食伽师瓜和螺蛳与此次甲肝暴发的研究属于哪种流行病学研究方法？属于1：1配比病例对照研究问题8完成表4-1表4-2危险度的估计。问题9由以上资料分析结果，请推断食用伽师瓜和螺蛳与此次甲肝暴发是否有关？14九月20236314九月202364对照病例合计食未食食162125287未食118803921合计2809281208表4-1进食伽师瓜与甲肝的关系χ2=0.202，p>0.05，OR=0.944(0.734,1.214)说明进食伽师瓜与甲肝没有关联14九月202365对照病例合计食未食食87142229未食136843979合计2239851208表4-2进食螺蛳与甲肝的关系χ2=0.129，p>0.05，OR=0.958(0.758,1.211)说明进食螺蛳与甲肝没有关联问题10关于进食毛蚶与甲肝发病的关系，采用哪种流行病学研究方法？采用的是回顾性队列研究问题11完成表4-3危险度的估计。问题12完成表4-4，表4-5内各项计算。14九月20236614九月202367暴露发病未发病合计食83404487未食8460468合计91864955表4-3进食毛蚶与甲肝的关系χ2=65.09，p<0.01，RR=9.97(4.77,20.85)说明进食毛蚶者发生甲肝的危险是未食者的9.97倍。某厂955人1987年12月至1988年4月使用毛蚶史与发病的关系进行调查。14九月202368进食量（只）调查人数病例数罹患率（‰）RRAR(‰)AR%0~1~10~30~10941502581477943366.460.0166.7244.919.3826.0538.26053.6160.3238.50.0089.3396.1697.39合计16499557.6表4-4食毛蚶量与甲型肝炎发病关系分析：发病危险性与毛蚶进食量呈正比14九月202369食用方式调查人数病例数罹患率（‰）RRAR(‰)AR%不食煮食泡食腌食10946248211748046.464.5363.6244.9110.0825.9456.81058.1159.6357.20.0090.0896.1498.24合计16499557.6表4-5食毛蚶的不同方式与甲型肝炎发病关系问题13综上所述，你认为造成本次疾病流行的因素是什么，如何判断？流行曲线特