外科学教学课件：上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则定义上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便，便血大出血：一次失血超过全身总血量的20%（800-1200ml）不同的病因，相同的出血消化性溃疡（pepticulcer)：40-50%（75%十二指肠溃疡），出血多为动脉，吻合口溃疡（术后10天-2年内）门脉高压症（portalhypertension)：肝硬化，20-25%，部位，诱因，出血量大难自止出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎（erosivegastritis)，应激性溃疡（stressulcer)：20%，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤（Curling），手术后，CNS损伤（Cushing）胃癌（gastriccancer)：2~4%胆道出血（hemobilia)：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热不同的病因病史采集：病例特点体格检查：注意重点辅助检查：针对性选择处理原则：初步处理及病因处理今天的任务病因，病生理，解剖，临床表现，辅助检查，治疗角色扮演！病人来了！病史采集：病例特点消化性溃疡：量一般不超过500ml，规律上腹痛病史（10-15%无症状），制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：中老年，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：量一般不超过500ml，非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：便血为主，周期性的复发，一次量不多（200-300ml），胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查：注意重点生命体征（T，R，HR，BP）：告病重注意鼻咽部检查，贫血相关检查（眼、手、唇）消化性溃疡：剑突下轻压痛，出血性胃炎：剑突下轻压痛，胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压痛，活动度差，直肠指检，锁骨上淋巴结门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸下一步处理？初步处理监测：Bp（90/50）,P（100）,

尿量，HCT补液通道：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉补液类型：平衡盐，乳酸钠，同时配血！

先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。止血药物：维生素K1，纤维蛋白原，凝血酶，胃管肾上腺素冰盐水（0.02mg/ml）或Monsel溶液（5%FeSO4），

特利加压素（2mgiv,1-2mg/4H,24-36H）下一步处理？实验室检查：必查项目了解出血情况：血常规、血型、术前筛查肝功能：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：K，Na，BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L实验室检查：选查消化性溃疡：Hp检测门脉高压症：血氨出血性胃炎，糜烂性胃炎，应激性溃疡胃癌：肿瘤标记物胆道出血：感染指标辅助检查：针对性选择1、鼻胃管或三腔管检查2、X线钡餐检查3、纤维胃十二指肠镜检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影5、核素检查6、MRI、CT或超声检查三腔二囊管检查手段：压迫食管及胃底后盐水冲洗，明确出血部位止血手段：压迫肝硬化门脉高压可同时合并溃疡X线钡餐X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比检查80%出血部位可被发现休克期不适用，会加重，不适合按压纤维内镜检查早期内镜检查明确出血部位进行止血操作选择性腹腔血管造影每分钟要有0.5ml含有造影剂的血量溢出（阳性）明确出血部位，部分血管可行栓塞等治疗99mTc标记红细胞的核素扫描主要用于间歇性出血的定位阳性率高：90%超声、CT、MRI用于肿瘤或结石等病变。明确血管有无血栓及癌栓下一步处理？病因处理⑴消化性溃疡出血①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑）

②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血，云南白药（中国特色）③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft

旷置术，迷走神经切断加幽门成形术病因处理⑵门脉高压症出血Child-Pugh分级

ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷凝血酶原延长时间<44-6

>6对应分值123A级：5－6分B级：7－9分C级：≥10分⑵门脉高压症出血肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术

①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同，介入治疗：血管加压素，若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术⑷胃癌：术前如有条件应有影像学评估：评估根治性！根治性胃大部或全胃切除术⑸胆道出血抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除病因不明剖腹探查：经过上述非