聚焦糖尿病自主神经病变1234

聚焦糖尿病神经病变中的自主神经病变1内容糖尿病自主神经病变（DAN）概论

DAN的筛查、诊断与治疗010203

神经修复剂有效治疗DAN

2

DAN概况糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病或糖尿病前期代谢紊乱，排除其他原因后的一种自主神经疾病，属于全身对称性多发性神经病变胃肠道（GI）自主功能病变

勃起功能障碍

心血管自主神经

病变（CAN）膀胱功能障碍Tesfaye

S

et

al.

Diabetes

Care.

2010;33(10):2285-93American

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2014

Jan;

37,SupplVerrottiA,et

al.

Front

Endocrinol

(Lausanne).2014

Dec

1;5:205

DAN排汗功能障碍3DAN危害大而面广，然研究少尽管DAN严重影响生存率及生活质量，但是相较于其他糖尿病（DM）并发症，我们对DAN仍然知之甚少1DAN可影响整个自主神经系统，而几乎所有器官都是由自主神经系统的感觉、血管运动、内脏运动神经纤维支配，故心血管，胃肠，泌尿和生殖等多个系统均可发生病变1其中心血管自主神经病变危害最大，会引起无痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的风险预测因子（A级证据）21.TesfayeSetal.DiabetesCare.2010;33(10):2285-93.2.SpalloneVetal.DiabetesMetabResRev.2011Jun22.doi:10.1002/dmrr.1239.3.KemplerPetal.DiabetesMetabResRev.2011Jul11.doi;10.1002/dmrr.1223.4

DAN流行病学

心血管自主神经病变（CAN)•••确诊CAN患病率16.6%-20%，随年龄与病程增加可能增至65%40-70岁1型糖尿病（T1DM）患病率增至38%，2型糖尿病（T2DM）增至44%长期糖尿病患者，TIDM患病率增至35%，T2DM增至65%

胃肠道自主神经病变•食管传输延迟患病率50%，胃轻挛40%，腹泻20%，便秘25%

膀胱功能障碍•T1DM患病率43%-85%，T2DM25%

勃起功能障碍•患病率35%-90%VerrottiA,et

al.

Front

Endocrinol

(Lausanne).2014

Dec

1;5:2054DAN临床表现DAN临床表现••••体位性低血压晕厥、心脏骤停或猝死冠状动脉舒缩功能异常无痛性心肌梗死等•••吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、胃轻挛、食管运动障碍便秘、腹泻、排便障碍等••排尿障碍、尿滞留、尿失禁性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等••出汗减少或不出汗手足干燥开裂，易继发感染CAN

胃肠道自主神经病变泌尿生殖系统自

主神经病变排汗功能障碍中华医学会糖尿病学分会.

中华糖尿病杂志.

2014,6(7)447-498.American

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2015

Jan;38,Suppl:S45CAN危害CANCAN是一种常见的糖尿病慢性并发症，威胁生命，是最具临床意义的DAN静息性心动过速

体位性低血压

肾病风险心梗与死亡风险运动不耐受左心室功能障碍

心肌缺血

猝死DimitropoulosG,et

al.

World

J

Diabetes.2014

Feb

15;5(1):17-39Balcıoğlu

AS,et

al.

World

J

Diabetes.2015

Feb

15;6(1):80-916LV质量（gm）质量/体积（gm/mL）CAN导致LV向心性重构•一项队列研究，纳入966例T1DM患者，通过心脏核磁共振（CMRI）获得左心室（LV）结构与功能，心血管反射试验评估CAN130142140138136134132无CANCAN*0.961.061.041.02

10.98无CANCAN*

与无CAN相比，

*

P<0.0001

CAN患者LV质量与质量/体积显著增加，与LV向心性重构变化一致Pop-BusuiR,et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.2013

Jan

29;61(4):447-547死亡风险比P<0.01ACCORD：CAN增加死亡率Pop-Busui

R,et

al.

Diabetes

Care.2010

Jul;33(7):1578-84•ACCORD研究纳入10251例T2DM患者，平均随访3.5年，比较CAN与未患CAN的死亡率CVD：心血管疾病03.5

32.5

21.5

10.513

*2.95

*2.62*

1.94

#1.55

#2.14

#2.07

2诊断标准诊断标准1：全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）最低四分位值（<7.815ms）、QT指数最高四分位值（>104.32%）2：SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值3：SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值、已发生糖尿病周围神经病变与未患CAN相比，*与未患CAN相比，#

P<0.05

所有事件

CVDCAN所有事件死亡

率与CVD死亡率

显著更高8死亡风险比（95%CI）增殖性视网膜病变2.46（1.31-4.60）CAN3.27（1.83-5.82）大量清蛋白尿3.21（1.69-6.10）EURODIAB

PCS：CAN是死亡率的

最强预测因子•一项欧洲大型队列研究，纳入2787例T1DM患者，随访7年CAN与所有死

亡率显著相关

CAN是死亡率的独立风险因素

CAN死亡风险比2.40（1.32-4.36）超过传

统风险因素值（年龄、腰臀比、脉冲压力、非高

密度脂蛋白胆固醇）Soedamah-MuthuSS,et

al.

Diabetes

Care.2008

Jul;31(7):1360-6Pop-BusuiR.

Diabetes

Care.2010

Feb;33(2):434-41.9卒中风险比（HR）卒中累积发病率（%）CAN与缺血性卒中显著相关Ko

SH,ea

al.

Diabet

Med.2008

Oct;25(10):1171-7•一项队列研究，纳入1126例T2DM患者，平均随访7.1年，基线CAN发病率55.7%，通过心血管自主神经功能测试（AFT）评估CANAFT得分时间（月）

32.5

21.5

10.523

1AFT得分***

0与0相比，

*P<0.05

ATF得分：0为正常，1-3为异常

CAN得分与缺血性卒中显著相关，是缺血性卒中的独立危险因素10HR（bpm）msCAN与肾病远期风险相关Cho

YH,et

al.

Diabetes

Care.2015

Apr

;38(4):676-81唐斌,等.中国临床医学2013;

(2)

:

180-181•一项队列研究，纳入445例青少年T1DM患者，评估高白蛋白/肌酸酐（ACR）患者心率（HR）、R-R间隔标准偏差（SDNN）、连续R-R间隔变化的差值均方平方根（RMSSD）71747372757776较低ACR三分位数较高ACR三分位数6070658075SDNNRMSSD*#较低ACR三分位数较高ACR三分位数与较低ACR三分位数相比，

*P=0.02与较低ACR三分位数相比，

#

P=0.04P<0.01

ACR：糖尿病肾病检测指标

肾病高风险患者静息心率显著更高，总体心率变异性显著更低11VerrottiA,et

al.

Front

Endocrinol

(Lausanne).2014

Dec

1;5:205GatopoulouA,et

al.

Eur

J

Intern

Med.

2012

Sep;23(6):499-505.Tesfaye

S

et

al.

Diabetes

Care.

2010;33(10):2285-93

其它DAN危害

胃肠道自主神经病变

胃部功能障碍引起葡萄糖吸收延迟，影响急性血糖控制

胃肠道自主神经病变涉及消化系统的所有器官，严重影响生活质量

膀胱功能障碍

膀胱功能障碍易诱发反复尿路感染

膀胱功能障碍是肾功能衰竭远期发展的前兆

勃起功能障碍

勃起功能障碍是心血管事件的预测因素，与T2DM患者无症状性心

梗相关12内容糖尿病自主神经病变（DAN）概论

DAN的筛查、诊断与治疗010203

神经修复剂有效治疗DAN

13DAN：早发现早治疗

DAN是一种严重的全身性疾病，累及器

官范围广DAN早期可能无症状，误导诊断与治疗DAN导致死亡率显著增加，特别是CAN是心血管死亡的独立危险因素症状性糖尿病性神经病有多种治疗选择DANVerrottiA,et

al.

Front

Endocrinol

(Lausanne).2014

Dec

1;5:205American

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2015

Jan;38,Suppl:S414

ADA推荐：CAN筛查

CAN的筛查应在诊断为T2DM后或T1DM5年后，

尤其是在血糖控制不佳、心血管危险因素、DSPN

和糖尿病的大微血管并发症病史的CAN高风险的

患者中进行•

对较晚期的CAN应考虑症状和体征的筛查（如：

直立性低血压、静息时心动过速）•

筛查CAN的症状和体征时，很少需要且进行特殊

检查且不影响管理或结局

DSPN：远端对称性多发性神经病Solomon

Tesfaye,et

al.Diabetes

Care.2010;33,2285-2293American

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2014

Jan;

37,SupplAmerican

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2015

Jan;38,Suppl:S4.15目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断.2013中国2型糖尿病防治指南.糖尿病性自主神经病变的诊断更新要点2010年中国2型糖尿病防治指南2013年中国2型糖尿病防治指南心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目主要是针对心脏功能的检查如心率变异性、Valsalva瓦氏试验、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等。心血管自主神经病变：在2010指南基础上更偏重于临床症状与体征的诊断，检查项目同2010指南。其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。消化系统：为2013指南新增内容。泌尿系统：为2013指南新增内容。其他自主神经系统病变诊断同2010指南糖尿病性自主神经病变的诊断更新要点诊断标准2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南DAN诊断病史+问卷定量汗腺轴突

反射测试等•

排除诊断+

临床表现•

可选胃电图

食管测压等•

病史+症状

•

尚无统一诊

断标准•

病史+问卷

+尿检•

超声检查•

神经传导速度检查CAN

GI自主神经病变排汗功能

障碍勃起功能

障碍膀胱功能

障碍

帮助诊断Solomon

Tesfaye

,

et

al

.

Diabetes

Care.2010;33,2285-2293中华医学会糖尿病学分会.

中华糖尿病杂志.

2014,6(7)447-49816CAN诊断方法Balcıoğlu

AS,et

al.

World

J

Diabetes.2015

Feb

15;6(1):80-91.•

心率变异性（HRV）评估是CAN诊断的最常用的方法•

HRV通过记录深呼吸、站立、瓦氏动作期间心电图评估心血管自主神经功能

•

简单时域法变量包括：平均NN间隔、平均心率、早晚心率变化等时域法

•

复杂时域法分析24小时的瞬时心率或循环间期，包括SDNN、RMSSD等•

HRV光谱分析评估CAN频率，极低频（≤0.04Hz）与低频（0.04-0.15Hz）峰值减

少显示交感神经功能障碍；高频（0.15-0.4Hz）峰值减少显示副交感神经功能障碍•

心率震荡（HRT）用于急性心梗后的风险评估及心衰与CAN的进程评估•

心脏交感神经影像学评估、微小神经照相术、压力反射敏感性等HRV评估频域法

HRT

评估

其他

诊断17方法测试正常值逐搏动态HRV静息与仰卧状态，心电图（ECG）监测吸气与呼气心率正常>15次/分异常<10次/分体位性心率连续ECG监测，测定站立后的R-R间期第30次心跳与第15次心跳正常比值应>1.03瓦氏动作心率ECG监测期间，用力呼气至40mmHg，持续15s最长R-R间期与最短R-R间期正常比值应>1.2体位性收缩压仰卧测定收缩压，站立2分钟后，测定收缩压正常下降<10mmHg；异常下降>30mmHg且伴有症状等长运动舒张压紧握测定器，建立最大值；握至30%最大值，持续5分钟正常升高>16mmHgBalcıoğlu

AS,et

al.

World

J

Diabetes.2015

Feb

15;6(1):80-91.Spallone

V

et

al.

Diabetes

Metab

Res

Rev.2011;

27:

639–653.

HRV评估

HRV评估通过几个简单的临床测试或更简易的24小时心电图，确保自主神经系统的交

感神经与副交感神经功能独立测定

前两项反映副交感神经功能，后两项反映交感神经功能，瓦氏动作心率反映交感与副交感神经系统功能

心血管反射试验（CARTS）是心血管功能测试的金标准

ADA推荐用于CAN诊断182011多伦多会议：DCAN诊断分期Spallone

V

et

al.

Diabetes

Metab

Res

Rev.2011;

27:

639–653.疑似早期确切诊断期严重进展期症状凸显期分期心血管

检查

心血管异常1项心率检查2-3项心率检查体位性低血压多种症状多种症状：乏力、呼吸困难、昏迷、意识丧失等192013中国2型糖尿病防治指南.更重要对因治疗控制血糖针对糖尿病神经病变发病机制的治疗糖尿病神经病变防治对症治疗针对糖尿病周围神经病变针对糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖