蛛网膜下腔出血医学课件

蛛网膜下腔出血神经内科一病区张丽丽（subarachnoidhemorrhage,

SAH）蛛网膜下腔出血神经内科一病区（subarachnoidhe蛛网膜下腔出血医学课件目录

病例分析（理解）

复习题2蛛网膜下腔出血的基本知识（掌握）第一部分

第二部分

第三部分目录病例分析（理解）蛛网膜下腔出血的基本知识第一部分蛛网膜下腔出血的基本知识第一部分相关解剖结构脑与颅骨之间有三层膜：

蛛网膜软脑膜硬脑膜相关解剖结构脑与颅骨之间有三层膜：蛛网膜软脑膜硬脑膜

相关解剖结构相关解剖结构

定义继发性蛛网膜下腔出血:

脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔原发性蛛网膜下腔出血:指脑底或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔定义继发性蛛网膜下腔出血:原发性蛛网膜下腔出血:病因（较多）

→→→颅内动脉瘤脑血管畸形烟雾病影像学颅内动脉瘤（最常见，占50%~60%）脑血管畸形（青少年多见，占2%左右）脑底异常血管网（moyamoya病，占1%）其他（外伤、颅内血管炎、血液病等）病因（较多）→→→颅内脑血管畸形烟雾病影像学

危险因素吸烟高血压过量饮酒

多发性动脉瘤

动脉瘤体积较大

既往有动脉瘤破裂史危险因素吸烟高血压过量饮酒多发性动脉瘤发病机制管壁薄弱血管破裂动脉瘤或动脉畸形蛛网膜下腔高血压和饮酒血液发病机制管壁薄弱血管破裂动脉瘤或动脉畸形蛛网膜下腔高血压和饮临床表现临床表现脑膜刺激征起病缓急意识障碍和精神症状年龄主要并发症头痛与呕吐局灶神经功能缺损的体征数分钟或数秒发展到高峰各年龄均可发病青壮年多见女性多于男性进行性加重胀痛或爆裂样疼痛多数患者无意识障碍，可有烦躁不安危重者可有谵妄、意识障碍少数可出现癫痫发作或精神症状动眼神经麻痹轻偏瘫失语感觉障碍颈强直克尼格征布鲁津斯基征临床表现临床表现脑膜刺激征起病缓急意识障碍年龄主要并发症头痛布鲁津斯基征布鲁津斯基征克尼格征克尼格征并发症再出血：最重要的并发症，24小时内风险较大诊断依据：临床表现和体征加重、CT显示原有血液的增多或腰穿脑脊液含血量增多脑血管痉挛：迟发性缺血性损害，可继发脑梗死，发生在出血后3~5天，高峰期为5~14天，意识改变，局灶性神经功能损害体征脑积水：发生在出血后一周内头痛、呕吐、意识障碍等，CT示脑室扩大并发症再出血：最重要的并发症，24小时内风险较大辅助检查头颅CT：(首选方法)蛛网膜下腔出现高密度影脑脊液检查：（最具有特征性）CSf呈均匀一致的血性，压力增高辅助检查头颅CT：(首选方法)蛛网膜下腔出现高密度影辅助检查全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤和血管畸形的位置CTA和MRA：无创性脑血管显影的方法辅助检查全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤动脉瘤动脉瘤诊断依据突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性头颅CT示蛛网膜下腔高密度影腰穿示脑脊液均匀一致的血性诊断依据突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性治疗治疗原则：控制继续出血去除病因预防再次出血防止血管痉挛降低致死率治疗治疗原则：控制继续出血

1.一般处理及对症治疗2.降低颅内压3.防治再出血

4.防治脑动脉痉挛监测生命体征保持呼吸道通畅避免情绪激动保持大便通畅有癫痫者抗癫痫治疗甘露醇、甘油果糖交替使用安静休息()调控血压抗纤溶药物外科手术治疗5.防治脑积水维持正常血容量和血压早期使用钙通道阻滞剂（尼莫地平）早期手术药物治疗脑室穿刺CSF外引流术CSF分流术1.一般处理及对症治疗2.降低颅内压3.防治

夹闭动脉瘤

介入栓塞动脉瘤夹闭动脉瘤预后与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关首次出血死亡率为25%，再出血病死率为50%临床上采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判断预后有益Ⅰ～Ⅱ级患者预后佳，Ⅳ～Ⅴ级预后差，Ⅲ级预后鉴于俩者之间预后与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关

分类

标准0级未破裂动脉瘤

Ⅰ级无症状或轻微头痛、轻度颈强

Ⅱ级中~重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹

Ⅲ级嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经体征

Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态Hunt和Hess分级法分类标准0级目录

病例分析

第二部分目录病例分析第二部分病情介绍

于廷在，男，72岁，辽宁义县人，工作单位：总后原营房部助理员，退休干部，已婚，主因：突发爆裂样头痛6小时，于2009年11月30日入院病情介绍于廷在，男，72岁，辽宁义县人，工作单位：总病历摘要既往史：高血压40余年查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征阳性，双眼外展神经麻痹，视物模糊，四肢肌力5级血压：169/98mmHg病历摘要既往史：高血压40余年检查结果CT（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血颅脑动脉成像（入院第2天）：动脉粥样硬化样改变全脑血管造影术（入院第5天）结果示：左侧椎动脉开口处重度狭窄腰椎穿刺术（入院后第23天）：测脑脊液外观清亮，初压120mmH20，终压100mmH2O检查结果CT（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血治疗经过入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧生理盐水250ml+氨基乙酸6g静滴

甘油果糖注射液250ml12h/日静滴尼莫地平注射液50ml泵入（每小时4ml）静滴通便灵胶囊0.5g口服3/日尼莫地平片40mg口服3/日（尼莫地平注射液后）治疗经过入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧护理诊断疼痛与出血刺激脑膜有关便秘与卧床，不能入厕，进食量减

少，肠蠕动缓慢有关焦虑与对预后悲观失望有关护理诊断疼痛与出血刺激脑膜有关护理诊断知识缺乏与缺乏相关知识有关潜在并发症蛛网膜下腔再出血护理诊断护理措施疼痛解除疼痛刺激源应用止痛药物便秘增加膳食纤维摄取及饮水量养成良好的排便习惯病情允许，增加运动合理选用缓泻剂腹部按摩促进肠蠕动护理措施疼痛解除疼痛刺激源护理措施焦虑安静舒适的房间，避免干扰安慰、镇定病人的情绪心理护理知识缺乏告知病人或家属疾病的相关知识

护理措施焦虑安静舒适的房间，避免干扰护理措施潜在并发症严密观察病情绝对卧床休息防止咳嗽、情绪激动护理措施

第三部分

复习题第三部分复习

1、蛛网膜下腔出血最常见的病因是（）A