体外反搏改善缺血性脑卒中微循环研究进展(全文)

脑卒中是一种高发病率、高死亡率的疾病，在全球疾病死因中居第二位,在中国近年已跃升为首位死因的疾病。根据发病原因,脑卒中又可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中，缺血性®卒中占脑卒中患者总发病数量近70%。缺血性卒中患者的临床表厮口治疗效果存在很大差异，其关键因素之一就是存在侧支循坏和微循环的改善差异，缺血性脑卒中后，侧支循坏能否迅速建立对于缺血组织的保护和神经功能的恢复至关重要。改善缺血性脑卒中患者的侧支循环和微循环，体外反搏治疗作为非常重要的间接干预措施写入<<2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识〉>。增强型体外反搏（EECP）是通过在心脏舒张期，对人体下半身进行无创性序贯加压,将血流^回至上半身,使机体的整个循坏系统形成搏动性的高灌注压力,有效地提高动脉舒张压,从而提高心、脑等重要脏器的灌注压。研究表明，体外反搏治疗能升高主动脉及颈动脉舒张压，提高脑血流灌注,促进三级侧枝循环的开通与微循环的从新建立,从而改变缺血性脑卒中的血流动力学状态，增加缺血半暗带的供血量，改善其血液循坏和代谢。在2013年发表在Stroke杂志上的文章<<体外反搏对缺血性脑卒中合并颅内大动脉闭塞症患者血压和脑血流速度的影响>>显示：以缺血性中风患者和健康老年人作为研究对象，用经颅多普勒CTCD）对受试者双侧大脑中动脉监测，EECP治疗前、中、后记录血流速度变化,记录时间为3分钟，同时记录动脉血压数据，结果显示,在EECP期间，脑卒中患者大脑中动脉的平均血流速度在同侧和对侧均较基线升高(患侧脑增强指数为9.64%,对侧脑增强指数为9%,均P<0.001),但两狈吃间比较，差异没有显著性，EECP治疗后脑卒中患者的血压和血流速度恢复到基线水平。大脑侧支循环是缺血性卒中发生和转归的重要因素，大脑侧枝循环分为三级，初级侧支代偿为先天生成,目前临床无法干预，如何有效开放次级侧支循环和促进三级侧支代偿应成为临床治疗的重要研究方向，促进血管再生和侧支建立的治疗手段已成为缺血性卒中治疗的新的研究方向。大脑侧支循环代偿评价有助于个体化治疗方案的制定，故缺血性®卒中治疗效果评估方法也是目前研究的重点。传统的评估方法有：用卒中量表评估病清严重程度,常用量表有：①中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；②美国国立卫生院卒中量表(NationaIInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)Z④斯堪的那维亚卒中量表(ScandinaVianStrokeScale,SSS)Z⑤改良Rankin量表，®ADL评分，⑦TCD等等，这些传统的评估方法不能准确的评估脑卒中的侧支循环和微循环的改善。目前，最新评估方法有：数字减影血管造影(DSA),磁共振血管造影(MRA),CT血管造影成像(CTA),动脉自旋标记(ASL)磁共振灌注成像,CT灌注成像(CTP)等。(1)DSA数字减影血管造影(digtalsubtractionangiog叩hy,DSA),被认为是评估侧支循环的全标准,可清晰显示各种侧支循坏的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有舂明显优势。(2)MRA磁共振血管造影(magnetiCreSonanceangiography,MRA),最近20年内，MRA作为一种无创性检查手段取得了快速发展。MRA对于侧支循环的评估仅限于Willis环周围的主干血管”可提供侧支循坏血管形态学和血流方向在内的相关信息，无论是CTA还是MRA,均不能反映血管闭塞后的脑灌注情况。(3)CT血管造影成像(computedtomographyangiography,CTA)在评估Willis环的解剖变异时准确性较高(敏感性和特异性均大于90%),但在描述发育不良的结构时存在一定局限性(敏感性52.6%)。(4)ASL动脉自旋标记(arterialspinlabeling,ASL)磁共振灌注成像,虽然目前可通过很多方法获得侧支循环的相关信息，但ASL能选择性地显示主要血管供血区的灌注情况，包括侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创性检查技术。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段。Wang等对急性缺血性卒中患者分别使用ASL和MRI进行动态血流检查发现，ASL与灌注加权成像之间的影像重叠性良好，且能提供脑实质微血管的对比图像，可直观描述充血与再灌注损伤有关。ASL与PWI联合应用，可获得急性缺血性卒中患者的血流动力学信息。(5)CT灌注成像(ComPutedtomographyPerfuSionCTP),研究表明，CTP能较好的定量反映缺血性梗死后灶核及灶周区的微循坏变化情况,缺血性脑卒后灶核与灶周区存在灌注差异”灶核区灌注减低,灶周区灌注相对增加，灶核区及灶周区灌注时间相对延长。研究表明，①体外反搏可显著提高舒张期动脉压，改善血液流变学，使聚集的红细胞在高压强下由聚集状转为分散状，血流加快，血粘度下降,从而改善脑循环。②提高血红细胞和血浆的镁离子浓度，通过增加脑的供血供氧，改善脑细胞的营养和氧供，促进脑功能的恢复。③增加血流切应九EECP可增加血流切应力，进而改善血管内皮功能和形态，减轻机体氧化应激和炎症反应,促进血管新生和血管形成,通过血管生物学机制保护血管内皮细胞并起到抗动脉粥样硬化作用。④动物实验证实，EECP可通过增加血流切应力、改善血管内皮功能和降低血浆C反应蛋白水平来延缓高脂血症,减轻机体体内氧化应激和微炎症过程阻止高胆固醇血症的病理生理进程。这些机制表明体改变血流动力学状态，改善血液流变学，通过