第十二章 弥散性血管内凝血课件

第十二章

凝血与抗凝血平衡紊乱

病理生理学Pathophysiology第十二章

凝血与抗凝血平衡紊乱病理生理学Pa1

概述一、弥散性血管内凝血的原因和发病机制二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素三、弥散性血管内凝血的分期和分型四、弥散性血管内凝血的功能代谢变化五、弥散性血管内凝血防治的病理生理基础病例大纲要求练习题新近展第四节弥散性血管内凝血Disseminatedintravascularcoagulation,DIC概述第四节弥散性血管内凝血2概述

临床上各科常见DIC凝血系统异常、抗凝系统和纤溶系统异常、血管和血细胞异常，发生DIC

微循环中出现纤维蛋白性微血栓和血小板团块概述临床上各科常见DIC3概述一、凝血系统功能异常：凝血因子激活和异常二、抗凝系统和纤溶系统功能异常：1.抗凝血酶－Ⅲ缺乏2.蛋白S和蛋白C缺乏3.纤溶系统激活和纤溶因子异常三、血管和血细胞异常：四、正常止血五、DIC概述一、凝血系统功能异常：4凝血因子激活和异常组织因子激活外源性凝血Ⅻ因子激活内源性凝血血友病、VitK缺乏、肝功能障碍凝血因子减少遗传、环境因素凝血因子异常(抗凝血酶、PC、PS基因突变；大手术等)凝血因子激活和异常组织因子激活外源51.抗凝血酶－Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ肝、内皮细胞产生可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-Ⅲ灭活肝功能障碍、肾病综合症等导致AT-Ⅲ减少1.抗凝血酶－Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ肝、内皮细胞产生6内皮细胞2.蛋白S和蛋白C缺乏PC（肝合成）

APC凝血酶灭活FⅤa、FⅧa蛋白S＋＋血栓调节蛋白TM（凝血酶受体）凝血酶（膜上APC受体）肝功障碍、遗传因素可导致蛋白C、蛋白S缺乏＋内皮细胞2.蛋白S和蛋白C缺乏PC（肝合成）73.纤溶系统激活和纤溶因子异常纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物水解凝血酶等凝血因子内源激活途径：激肽释放酶原（PK)激肽释放酶(K)外源激活途径：产生tPA和uPA降解纤维蛋白（原）纤溶抑制物：补体C1抑制物:抑制激肽释放酶等纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)：tPA、uPAα2抗纤溶酶：抑制纤溶酶α2巨球蛋白：抑制纤溶酶、凝血酶等3.纤溶系统激活和纤溶因子异常纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物水8（一）血管内皮细胞异常（一）血管内皮细胞异常9

（二）血细胞异常1、血小板2、白细胞3、红细胞PC:磷脂酰胆碱PE:磷脂酰乙醇胺（二）1、血小板2、白细胞3、红细胞PC:磷脂酰胆碱P10正常止血与DIC正常止血三个过程：1.血管痉挛2.血小板的激活3.凝血系统的激活发生在局部。正常止血与DIC正常止血三个过程：11

DIC是凝血、抗凝血、纤溶系统失衡，发生在全身或某脏器，在血中出现纤维蛋白性微血栓和血小板团块。DIC是凝血、抗凝血、纤溶系统失衡，发生在全身或某脏器12DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血休克器官功能障碍溶血性贫血凝血功能失常DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微13一、弥散性血管内凝血的病因和发病机制

（一）病因

1、感染性疾病：革兰氏阴、阳菌感染等，31-43%2、恶性肿瘤：胰腺癌，结肠癌等,24-34%3、产科意外：流产、羊水栓塞等,4-12%4、外伤及大手术：烧伤、大手术等,1-5%一、弥散性血管内凝血的病因和发病机制（一）病因14（二）发病机制1、组织因子入血，启动外源性凝血系统2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3、血细胞大量破坏，血小板被激活。4、其他促凝物质入血。5、严重感染总结：一、弥散性血管内凝血的病因和发病机制（二）发病机制1、组织因子入血，启动外源性凝血系统一、弥散性151、组织因子入血，启动外源性凝血系统严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)1、组织因子入血，启动外源性凝血系统严重组织外科大手术组织因162、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调（1）

损伤VEC，胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统（2）VEC的抗凝作用降低（3）

VEC产生tPA减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，纤溶活性降低（4）NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制血小板粘附，聚集的功能降低内皮细胞损伤后的作用2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调（1）损伤VEC，17（1）

损伤VEC，启动内源性凝血系统ⅫⅪⅨ

ⅧaCa2+

PLⅨaⅩⅩa

ⅤaCa2+PL（凝血酶原激活物）凝血酶原凝血酶激肽释放酶激肽释放酶原接触激活酶性激活ⅫaⅪa（1）损伤VEC，启动内源性凝血系统ⅫⅪⅨⅧaⅩⅩa18

血栓调节蛋白（TM）是内皮细胞膜上的凝血酶受体。蛋白C（PC）由肝脏合成，以酶原形式存在。被凝血酶激活成APC，灭活Va,VIIIa。硫酸乙酰肝素-抗凝血酶III系统（HS/AT-III）

AT-III由肝脏和血管内皮细胞产生，如与肝素或内皮细胞表达的硫酸乙酰肝素（HS）结合，灭活凝血因子的速度可达1000倍。（2）

VEC的抗凝作用降低TM/PC系统VEC损伤时TFPI减少血栓调节蛋白（TM）是内皮细胞膜上的凝血酶受体。蛋白C19TMAPCTM/PC系统TMAPCTM/PC系统20(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)组织因子途径抑制物是内皮细胞合成的糖蛋白TFPI抑制Ⅶa/TF活性VEC损伤时TFPI减少(tissuefactorpathwayinhibit213、血细胞大量破坏、血小板被激活磷脂释放、ADP释放释放组织（样）因子粘附、聚集、释放内毒素、抗原抗体复合物、凝血酶、内皮下胶原暴露激活红细胞破坏：白细胞破坏：血小板被激活：单核、中性粒细胞激活：诱导组织因子的表达3、血细胞大量破坏、血小板被激活磷脂释放、ADP释放释放组织224、其他凝血物质入血入血斑蝰蛇蛇毒一定量的羊水转移的癌细胞带负电荷的颗粒物质大量胰蛋白酶入血急性胰腺炎入血表面接触激活Ⅻ

启动内源性凝血系统激活凝血酶原

促进凝血酶生成激活因子Ⅹ或加强因子Ⅴ活性促进凝血过程Ca2+

4、其他凝血物质入血入血斑蝰蛇蛇毒一定量的羊水大量胰蛋白酶入235、严重感染（1）内毒素和感染TNFα,IL-1TF增加；同时TM和硫酸乙酰肝素（HS）减少内皮细胞的抗凝状态变为促凝状态。（2）内毒素损伤内皮细胞胶原暴露，血小板活化、聚集促进微血栓形成。（3）感染时细胞因子激活WBC释放蛋白酶和活性氧，损伤内皮细胞抗凝功能降低。（4）细胞因子内皮细胞产生的tPA减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，血栓溶解障碍。5、严重感染（1）内毒素和感染TNFα,IL24总结：总结：25二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）纤溶抑制剂（6-氨基乙酸）二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素（一）单核吞噬细胞系统26（一）单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全身性Shwartzman反应小剂量内毒素24h小剂量内毒素DIC（一）单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生D27（二）肝功能严重障碍肝功能严重障碍蛋白C,AT-

III,纤溶酶合成减少，凝血因子灭活减少。

DIC肝细胞大量坏死TF释放（二）肝功能严重障碍肝功能严重障碍蛋白C,A28（三）血液高凝状态妊娠：凝血因子逐渐增多

抗凝物AT-Ⅲ、tPA等减少高凝状态

纤溶酶原激活物抑制物增多

酸中毒：损伤内皮细胞内源性凝血系统凝血因子的酶活性增加肝素的抗凝活性减弱血小板的聚集性加强高凝状态（三）血液高凝状态妊娠：凝血因子逐渐增多损伤内皮细胞内源性凝29（四）微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤低血容量肝肾功能障碍DIC（四）微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内30（一）DIC分期1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期三、弥散性血管内凝血的分期和分型（二）DIC分型（一）DIC分期1、高凝期三、弥散性血管内凝血的分期和分型（31各种病因凝血系统凝血酶增多微血栓形成血液呈高凝状态1、高凝期激活凝血时间缩短血小板粘附性增加实验室检查：各种病因凝血系统322、消耗性低凝期凝血系统的激活微血栓的形成凝血因子、血小板因消耗性而减少血液转入低凝状态同时纤溶活性增强加重血液低凝状态实验室检查：血小板计数减少；纤维蛋白原含量下降；凝血酶原时间、出血时间、凝血时间延长2、消耗性低凝期凝血系统的激活凝血因子、血小板血液转入低凝状333、继发性纤溶亢进期凝血酶凝血因子Ⅻa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP(X、Y、D、E、等碎片）实验室检查：血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验)阳性D-二聚体增高（继发性纤溶亢进）激活3、继发性纤溶亢进期凝血酶纤溶酶原纤维蛋白（原）实34（二）DIC分型1、按DIC发生速度分型（1）急性型:

严重感染、异型输血、急性移植排斥反应（2）慢性型：恶性肿瘤、慢性溶血（3）亚急性型：恶性肿瘤转移、宫内死胎

2、按DIC的代偿情况分型（1）失代偿型

急性DIC（2）代偿型

轻度DIC（3）过度代偿型

慢性或恢复期DIC（二）DIC分型1、按DIC发生速度分型2、按D35四、弥散性血管内凝血时功能、

代谢变化和临床表现（一）出血（二）器官功能障碍（三）休克（四）贫血四、弥散性血管内凝血时功能、

36（一）出血1.凝血物质被消耗而减少2.纤溶系统激活3.FDP的形成（一）出血1.凝血物质被消耗而减少37

(一)出血1、凝血物质被消耗而减少：凝血因子、血小板因消耗而减少代偿不足凝血障碍出血皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血(一)出血1、凝血物质被消耗而减少：凝血因子、血小板因消382.纤溶系统激活Ⅻ

Ⅻa

激肽释放酶原激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP引起出血微血栓形成缺血、缺氧纤溶酶原激活物血管内皮细胞应激①②③缺氧子宫、前列腺、肺2.纤溶系统激活ⅫⅫa激肽释放酶原激肽释放酶纤溶酶原纤溶39纤溶酶纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)A、B、XD、ED、Y

X，Y，DE，二聚体、多聚体凝血酶3.FDP的形成纤溶酶纤维蛋白原(Fbg)纤溶酶纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)A、B、XD、E40X、Y碎片

与纤维蛋白单体结合，抑制了纤维蛋白多聚体生成。Y、E碎片

有抗凝作用D碎片

抑制纤维蛋白单体聚合FDP中在大部分FDP都能抑制血小板的粘附和聚集FDP片断的检查：“3P”试验、D-二聚体检查X、Y碎片与纤维蛋白单体结合，抑制了FDP中在大部分41纤维蛋白单体分离并聚合而凝固

FDP+纤维蛋白单体纤维蛋白单体复合物这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝实验，DIC患者呈阳性反应。“3P”实验：即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）鱼精蛋白(＋FDP)纤维42D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物

纤维蛋白D-二聚体

D-二聚体检查是反映继发性纤溶亢进的重要指标。原发性纤溶亢进时，血FDP增高，但D-二聚体并不增高。D-二聚体检查纤溶酶D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物D-二聚体检查纤431、肾急性肾功衰2、肺呼吸衰竭3、肝脏黄疸，肝衰4、消化器官呕吐、消化道出血5、神经系统神志模糊昏迷等6、肾上腺华佛综合征7、垂体席汉综合征微血栓缺血局灶性坏死（二）器官功能障碍1、肾急性肾功衰微血栓缺血局灶性44

华佛综合征：肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素。出现皮肤、粘膜色素沉着；食欲不振、胃肠功能紊乱；低血糖、低血钠、脱水及低血压等水电解质平衡失调；有程度不同的神经系统症状；性功能紊乱。男性病人可有阳痿，女性可有月经紊乱、闭经、腋毛及阴毛脱落。席汉综合征：垂体分泌生长素（GH）、催乳素（PRL）、促黑素（MSH）、促甲状腺素（TSH），ACTH、FSH、LH。病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下，出现的临床征群。华佛综合征：肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素451、微血栓阻塞微循环通路回心血量减少2、严重出血，血容量减少回心血量减少5、FDP的作用增强组胺、激肽作用。（三）休克4、血管活性物质作用回心血量减少。3、心肌损伤心输出量减少。1、微血栓阻塞微循环通路回心血量减少2、严46红细胞碎片产生的机制：1.RBC自身因素2.机械损伤作用四、贫血红细胞碎片产生的机制：四、贫血47第十二章弥散性血管内凝血课件48第十二章弥散性血管内凝血课件49红细胞通过纤维蛋白网裂体细胞红细胞通过裂体细胞50五、

DIC防治的病理生理基础一、防治原发病二、改善微循环三、重新建立凝血和纤溶间的动态平衡五、DIC防治的病理生理基础一、防治原发病二、改善微循环51病例

男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5天后上述症状加重，全身发黄而来院就诊。体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验室检查：血红蛋白100g/L，白细胞3.9×109/L，血小板120×109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重，入院后第10天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50×109/L/L。第11天血小板39×109/L，凝血酶原时间30秒（15）纤维蛋白原定量2.4g/L，经输血激素治疗，并用肝素抗凝。病例男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患52第13天，血小板32×109/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白原1g/L，继续肝素化基础上输血。患者当日便血600ml，尿量不足400ml。第14天，血小板30×109/L，凝血酶原时间29秒，纤维蛋白原1g/L，继续肝素，输血，并加6-氨基己酸。第15天，仍大量便血、呕血，血小板28×109/L，凝血酶原时间28秒，纤维蛋白原0.8g/L，3P实验阳性，尿量不足100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。1.患者因患何病而死亡，此病例过程的原因和机制是什么。2.血小板计数为何降低，3P实验为何阳性。3.患者出血的原因和机制是什么。4.患者发生少尿甚至无尿的原因是什么。第13天，血小板32×109/L，凝血酶原时间31秒，53大纲要求掌握：DIC概念、发病机制、临床表现机制熟悉：影响因素、分期、分型了解：3P试验、防治的病生基础大纲要求掌握：DIC概念、发病机制、临床表现机制541．DIC的最主要特征是

A．广泛微血栓形成

B．凝血因子大量消耗

C．纤溶过程亢进

D．凝血功能紊乱

E．严重出血

答案：D练习题1．DIC的最主要特征是

A．广泛微血栓形成

B．凝血因子大552．下述哪项不是DIC的病因

A．细菌感染

B．恶性肿瘤转移

C．严重挤压伤

D．单核吞噬细胞系统功能抑制E．白血病

答案：D2．下述哪项不是DIC的病因

A．细菌感染

B．恶性肿瘤转移563．下述哪项不参与肝功能障碍诱发

DIC的过程

A．肝清除FDP的作用减弱

B．肝解毒功能减弱

C．肝生成凝血因子减少

D．肝生成血小板减少

E．肝释放组织因子增多

答案：D3．下述哪项不参与肝功能障碍诱发

DIC的过程574．内皮细胞受损，启动内源性凝血系

统是通过活化

A．凝血酶原

B．Ⅻ因子

C．组织因子

D．纤维蛋白原

E．钙离子

答案：B4．内皮细胞受损，启动内源性凝血系

统是通过活化585．红细胞大量破坏可释放下述物质而

引起DIC

A．磷脂蛋白和ADP

B．Ⅻ因子和Ⅴ因子

C．组织因子和凝血酶

D．纤溶酶和激肽释放酶

E．弹力蛋白酶和糜蛋白酶

答案：A5．红细胞大量破坏可释放下述物质而

引起DIC

A596．下列哪项是DIC的直接原因

A．血液高凝状态

B．肝功能障碍

C．血管内皮细胞受损

D．单核吞噬细胞功能抑制

E．高脂血症

答案：C6．下列哪项是DIC的直接原因

A．血液高凝状态

B607．DIC病人晚期出血的原因

A．凝血系统被激活

B．纤溶系统被激活

C．凝血和纤溶系统同时被激活D．凝血系统活性>纤溶系统活性E．纤溶系统活性>凝血系统活性

答案：E7．DIC病人晚期出血的原因

A．凝血系统被激活

B618．下述哪项不是DIC时产生休克的机制

A．回心血量减少

B．出血

C．补体激活

D.儿茶酚胺增多

E．FDP形成

答案：D8．下述哪项不是DIC时产生休克的机制

A．回心血量减少629．DIC造成的贫血属于

A．缺铁性贫血

B．中毒性贫血

C．大细胞性贫血

D．溶血性贫血

E．失血性贫血

答案：D9．DIC造成的贫血属于

A．缺铁性贫血

B．中毒性63