神经外科住陪试题病例分析(干货分享)

神经外科住陪试题病例分析神经外科病例分析题说明:本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。关简述题”。问题后标记E（easy）表示难度稍低;Ｈ (hard)表示难度稍高。请酌情挑选问题考核.病例裂伤病史概要：李X,男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱发生抽搐一次，约3分钟后自行缓解。呕吐数次为咖啡色胃内容物及胃液并有大，患既病.听..Ｔ37.1℃R２０次／分Ｐ１１0次/分BP９6/7OmmHg。浅昏ＧＣS评分7分双侧瞳孔不等大圆右侧瞳孔直径4。5ｍ，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0ｍ，光射在。性颈1/17文档交流强直.呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）.腹软。四肢无畸形．左侧abinｓi（)。听.颅CT平示:右，肿,约1.5cｍ;蛛网膜下腔出血颅底骨折。一、诊断及诊断依据 E1 断肿,出。2诊断依据：(l）外伤病史，有中间清醒.（２）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大,熊猫眼征，右外耳道出血，颈左侧Baｉnｓki征（＋）。辅助检头Ｔ伤,肿;血;折.二、本例患者治疗原则E积极完善术前准备抗休克改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H（一）轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。(二）抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。2/17文档交流（三)重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（四)对昏迷病人应注意维持呼吸道通.1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物影响气体交且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五)对伴有脑水肿的病人,应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。（六对脱水治疗颅内压仍在４-60ｍｍＨg时因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压和／或脑损伤灶清除.硬膜外血肿病例男性23岁，因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后,自觉头痛，恶心。体格检:P１39－0mＨgP0次／分,经系统检查未见阳性体征.头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安进而出现意识障碍体检:T 38℃,ＢP１６０/１00mmHｇP0次/分,8ｍ射存在，右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝.左鼻唇沟浅，左侧Babiｎ3/17文档交流ski’siｇn阳听..一、诊断及诊断依据E(一)诊断１．右额颞急性硬膜外血肿(二）诊断依据1有明确的外伤史2有典型的中间清醒期3头部受力点处有线形骨折4出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断E1．急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠T三、进一步检查E1。头颅ＣT平扫四、治疗原则E1。急诊行开颅血肿清除术五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H1．有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。２．ＣT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3。幕上血肿量＞3０ｍl颞区血肿量20ｍl血＞10mｌ。4/17文档交流4。病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病例病史摘患者王洲ｘ，女，45 岁.2年前无明显诱因出现间断性痛以额部甚呈痛晨起加重有时恶心，无呕吐无肢抽搐自行服“米痛（去片)”有时可缓解近年来自觉痛加重,发现侧眼突出,伴侧视力身史..感谢聆听.痛2年，加重伴右眼突出、视力下降半.体格检查：1．T37.１℃，R１６次/分，P70次/分，BP126/7OmmHg 。神志清楚，自主体位头颅无明显畸形右侧眼球突出,明显高于左侧，右眼视力0。2,左眼2查:右缩,肿.、未。.听.查（ｌ）。（2）胸部X线片、心电图：均正常.（３)头颅T平占约m骨5/17文档交流嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强边界清楚,病变基底位于蝶骨内侧达鞍旁和眶上裂。相应骨质可见增生。头颅MI：病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信病灶与脑组织界面可见狭带状低信号周围脑组织受压Ｔ2加权病灶为等信号周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上.一、诊断及诊断依据Ｅ１．诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2．诊断依据(1）症状头痛，右额颞为甚右眼球出伴视下降;（２体检力0２见；（3)头颅T及ＭＲI提源占。二、鉴别诊断 E本患者症状典型诊断并不困难但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴.（1瘤ＣT可表现为低密度病MI信为Tｌ低信号T2可为高号,强后多不匀。(2）神经纤维ＣT可为等到高密RＴl、长T２信号，增强后可有强.三、本例患者治疗原则E6/17文档交流1治疗原则手术为首选治疗方法。2查影(DＳA血系,出。H3外。H4扩Ｈ四、简述术后处理H⑴手术后应将病人心电监护２4～８小时。⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药/或糖皮质激素.⑶病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记如出现神经功能缺须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成需立即行T。⑷抗疗时,史,中和手当，需脉应抗药物预癫痫作手后第1日病可食后复手前的(口服）癫痫疗案。术后抗癫治至少个月无痫发者逐渐少量直到停止用药手前癫痫史病人抗痫治时应适延长,一般议1～2年。.听.7/17文档交流⑸预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病短期内不能下必要时应给予药物和弹力袜。⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者可取头高腰椎穿刺持续引流2～３日出现脑脊液漏时可持续5~7日一般可自愈若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏.椎管内肿瘤病例病史概要：李，女,36岁，农民。患者2年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大1年前上升至双侧腹股,自觉双下肢无力、僵行走困有明显的踩棉感，经常摔倒。近半年来腹部出现明显的束带双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍近期无发热咳嗽心慌胸闷等既往体健，无外伤及手术史...感谢聆听.力2 年加重伴行走困难1 年。体格检:T3６.8℃ ,R21次/Ｐ85次/ＢP1３5/８5ｍＨg神志清楚脑神经及双上肢检查未见异常痉挛步态。弯力5级肌张力正常。双下肢肌力左侧３级右侧4级,肌张力增高.腹壁反射（一双膝腱反射( ＋＋)、右(＋+），髌阵挛左（＋＋）、右〔＋），Babｉｓｋｉ征左侧（）、右(）感谢聆听.8/17文档交流辅助检查：脑脊液检查腰穿测脑脊液压力2０ｃmH2O压颈后压力升高查（)化蛋白1８g／L２ 5６ｍmoｌ/L，氯化物12lmmol/L。X线：见T１1椎，，椎。CTT１1椎体椎有高占性位于脊髓后方，脊髓明显受压。ＭRI示T１0—T11髓外硬下位Tｌ和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界,大小约2ｃmX1。５c，位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E1。诊断T10—Ｔ１1节髓硬下瘤(脊膜瘤）2 诊断依据(展,。(2）体检脐以下平面痛、温觉及深感觉障双下肢肌力减退，病理反射阳.（３）辅助检:腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X线平片T及MＲ示T10—T11节段椎内位。二、鉴别诊断E9/17文档交流(１）脊髓蛛网膜病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史病情可有起伏症状可缓解患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚脑脊液检查细菌数轻度升高蛋白多增高X平常,。听..（2核:有形.有。(3）横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状发病后几天内可迅速出现截瘫脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表故和脊髓肿瘤容易区别。（4)硬脊膜外肿。起多急促亚急性,多有脓感染病史。疼痛为突性、持性剧疼.可发热、象白细胞多、红细胞沉降率(血沉）增快等.变部位棘有明显压疼。痛发展迅速短时间内出现脊休克性硬脊外脓肿脊髓肿瘤不易区别脑脊液胞数和白均增加.果脓肿于腰段腰椎穿刺可有脓液出病常在椎内扩展,累的节段长...感谢聆听.(5)椎间盘突出：脊髓型椎病伴椎盘突出,或典型慢性椎间盘突出脊受压者其病情发和脊髓肿相似.期出现根10/17文档交流盘可；x体。.感谢聆听.三、治疗原则E髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期H1．刺激期(神期)在疾病早期可出现神经根性刺激症状，均是状,。2期 Ｂn—Sｅquｒd。表侧碍障。髓平展则发展.3。受期 表下约肌而。蛛网膜下腔出血病例赵XX女1者6后糊,２次为胃内容物无明显心慌、胸闷，无肢体抽急诊在当地医院给予“0％甘露醇”50ｍ11/17文档交流ｌ静脉滴注，并行头颅T检查，提示为蛛网膜下腔出血SＡＨ），遂转来我院。起病后大、小便失既往体健，无高血压病史，无外伤及手术史听..诉:。查 Ｔ37２℃,R26次／分,P88次/分BＰ１50/９0 mg状等约3。0ｍ经(肺腹查明显异。阳Ｋｅrnｉg征及Bｒudziｓｋi性.四肢差,常,（＋)右(+＋）双征(一)。.听..查（１ ）ＣT :可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度,以前纵裂池为主，中线结构居中，脑实质正脑室系统无明显扩大。（２)DＡ 前交通动脉处可见一囊状突起,大小约1０mＸmm 。一、诊断及诊断依据 E1。诊断自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2诊断依据（1）病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。12/17文档交流(２)体格检查态,性,Kernig征及Ｂrｕdzisi征均为阳性四力差,膝反（+＋)右(＋＋）.（)辅助检:①CT提示蛛网膜下腔出血② ＤSA示前交通动脉.二、鉴别诊断 E(１）脑血管畸形：①一般患者年龄较轻。②发病前常有轻③CT常可见脑内血肿④ DSＡ可见供血动脉、畸形血管团和引流静脉等。（)高血压脑出①年龄多在40岁以上，有高血压病史。②突然发意识障碍较以偏瘫失语为特征性表现③ＣＴ多提示出血部位在基底节.(3)烟雾①发病高峰年龄在1０岁以下及20-40岁②儿童常表现为脑缺血性症成人多为脑出血症但意识障碍相对较轻。③脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状，容易鉴别。三、治疗原则E1。颅内动脉瘤的治疗关键是病因治即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治治病必求其;2ＳAH及其并发症的对症治疗。四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机Ｈ颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为“早期手术(SAH后6~9６小时内和“晚期术”(SAH后0～14日以)在SAH后13/17文档交流的4～10日(血管痉挛期）术效较差。脑出血病例病史概：李XX，，６2岁3小时前与他人发生口角时突然倒地伴呕,20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体瘫既往有高血压病史15 年未曾规律使用药物治疗。主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。体格检:T３76 ℃Ｒ０次/分,P72次/ＢP1５0/0Hｇ。浅昏迷,表情淡漠体型稍肥胖。心界向左下扩大,无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径4ｍ，眼底示动脉硬左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳..感谢聆.查( l）头颅CT ：右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml的颅内血肿中线结构向左移位.（２ ）血常规：WBC1．2X10x9/L。(３ ）尿常规：轻度蛋白尿。一、诊断及诊断依据Ｅ1.诊断脑出血（内囊外侧)右侧高血压病1级 极高危组2．诊断依据14/17文档交流（１)病史老年男性患者，既往有高血压病史。（2）体格检查:BP15０／１10mmHg。浅昏迷，表情淡体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂双肺和腹部无异常。神经系统检查双瞳等大,直径4.0ｍ 眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。（3）辅助检查；头颅T发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约５０l规C2X10ｘ9／Ｌ尿规轻尿。二、本例患者治疗原则 E积极术前准备，行开颅血肿清除.三、试述高血压脑出血的常见部位 E(一)壳核出血壳核出血为高血压脑出血的最好发部位病情逐步平稳后出现恶化者占2％。先出现对侧肢体偏严重时可发展为昏迷甚至死亡。（二）丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍当内囊出血时也出现偏瘫症状如果向脑干上方扩展则出现垂直凝视不能眼睑下垂瞳孔缩小，瞳孔大小不等。当脑脊液循环受阻，可出现脑积其特点是小血肿常导致永久性残疾。（三）小脑出血由于对脑干的直接压迫这些患者先出现昏迷而不是先出现偏15/17文档交流瘫，这点与其他幕上病变不同。（四）脑叶出血症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。1额叶可出现对侧偏瘫偏瘫多发生于上肢下肢和面部较轻微。２。顶叶：对侧半身感觉障较轻的偏瘫。3盲,上1。4差,好.四、试述高血压脑出血手术适应征Ｈ⑴病变部位有明显占位效应影像上中线移位明（表明有早期脑疝迹)。⑵病变所处部位由于