前列腺癌的治疗

前列腺癌1精选课件流行病学目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，36.0~81.9/10万，占据第1

~

2位。亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，2.3~9.8/10万北京地区前列腺癌(1985~1987)年标化发生率为2.14/10万，死亡率为1.19/10万；1997年全国30个省、市、自治区187所医院调查结果提示前列腺癌的发生率上升了2~3倍。新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁2精选课件前列腺的解剖3精选课件前列腺的解剖4精选课件前列腺的解剖5精选课件前列腺的解剖6精选课件前列腺的解剖由纤维肌肉和腺体组织构成的腺体四区纤维肌肉基质区外周区

位于后侧及外侧，是最大的构成部分，包括70%腺组织。大约75%的前列腺恶性肿瘤位于外周带中央区位于上部，大约包括25%的腺体组织，但是仅仅有5%的前列腺恶性肿瘤发生于此移行区

在前列腺中部环绕尿道，由5%--10%的腺组织构成，20%的恶性肿瘤发生于此处7精选课件前列腺的解剖8精选课件前列腺的解剖9精选课件前列腺的解剖10精选课件前列腺的解剖11精选课件前列腺的功能分泌前列腺液构成精液营养精子12精选课件闭孔神经淋巴结--髂外淋巴结骶前淋巴结髂内淋巴结淋巴引流途径髂总淋巴结---腹主动脉旁淋巴结---纵隔和锁上淋巴结13精选课件病理组织学分型：①腺癌，约占95%，其中60%~80%为雄性激素依赖型②移形细胞癌，占1%~4%③鳞癌，罕见Gleason分级：2~4分分化良好，5~6分中等分化，7分为中低分化，8~10分低分化腺癌。

14精选课件前列腺癌分期原发肿瘤（T）

Tx原发肿瘤不能评价

T0无原发肿瘤证据

T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤

T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%

T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%

T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）

T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）

T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）

T2c肿瘤侵犯两叶

T3肿瘤突破前列腺包膜**

T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）

T3b肿瘤侵犯精囊

T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁

区域淋巴结（N）---真骨盆淋巴结Nx区域淋巴结不能评价

N0无区域淋巴结转移

N1区域淋巴结转移

远处转移（M）

Mx

远处转移不能评价M0

没有远处转移M1

存在远处转移

M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移

M1b骨转移

M1c其它器官组织转移

AJCC，2002年15精选课件前列腺癌的临床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛16精选课件前列腺癌的诊断

直肠指诊血清肿瘤标记物PSA

检查CT/MRI检查经直肠B超-前列腺穿刺活检ECT：阳性诊断率约为50%，对隐性骨转移 特别敏感骨骼系统X线摄片检查：只有当转移部位40%

骨组织破坏后才能在X线片上表现出来17精选课件PSA

PSA界值0-4.0ng/ml标准正常和异常的临界值4ng/ml4-10ng/ml值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。前列腺活检致PSA升高，中值7.9ng/ml，约15天后恢复；TURP(经尿道前列腺切除术)致PSA升高，中值5.9ng/ml，约17天后回复；非那甾胺（保列治，5-α-还原酶抑制剂），5mg/天，3个月后PSA可下降50%。18精选课件

PSA在血清中的分布·两种形式：与血浆蛋白结合或游离存在。·

PSA形式百分构成

与蛋白结合的PSA60~95%α1抗糜蛋白酶（ACT）60~90%α2巨球蛋白（A2M）10~20%α1蛋白酶抑制物（API）1~5%

游离PSA5~40%·临床总PSA，不包括A2M-PSA，其分子的空间排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。19精选课件正常前列腺的MRI20精选课件前列腺的MRI21精选课件前列腺的MRI22精选课件前列腺的MRI23精选课件前列腺的MRI24精选课件DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI>50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。＞45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程25精选课件DRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA<4ng/ml活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS,需要时再活检前列腺结节的处理26精选课件PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有异常再活检PSA升高的诊断步骤正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml27精选课件活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺)穿刺活检PSA>10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤28精选课件前列腺的治疗29精选课件

低危中危高危PSA(ng/mg) 4

1010.1

20>20GS ≤6 7810Stage ≤T2aT2b≥T2c

将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析30精选课件前列腺的治疗低危、中危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗31精选课件低危、中危前列腺癌治疗(Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7)32精选课件低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7

观察等待治疗(WatchfulWaiting)

根治手术(Radicalprostatectomy)

内分泌治疗(HT)

体外放疗（EBRT）33精选课件

低危前列腺癌和预期寿命短的患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7观察等待治疗国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。34精选课件

3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间

PSA、DRE、

必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标：低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤735精选课件禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7适应症：低危、中危PC

预期寿命＞10年36精选课件手术方法：

经耻骨后前列腺癌根治术

腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)

手术入路、切除范围、淋巴结清扫等

保护神经血管束——可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机

有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤737精选课件体外放疗（EBRT）高龄、预期寿命＜10年低危、中危PC可达根治性放疗目的低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤738精选课件低危、中危PC治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内分泌治疗(HT)预期寿命＜10年严重疾病不能耐受手术方法：

单纯去势药物去势或手术去势

去势+抗雄

间歇内分泌治疗

连续内分泌治疗39精选课件高危前列腺癌治疗(Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10)40精选课件

复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根据分期将高危前列腺癌分组：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

转移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治疗41精选课件联合治疗

根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）

新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）

放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）高危前列腺癌的治疗高危前列腺癌治疗42精选课件

适应症：

根治术后病理切缘阳性

术后病理淋巴结阳性(pN+)

术后病理证实为T3、T4期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治疗时机：

文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：

根据病理分期、副作用和患者经济状况而定辅助内分泌治疗(AHT)高危前列腺癌治疗43精选课件内分泌治疗去势治疗(Castration)

手术去势

药物去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药物

雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能

44精选课件内分泌治疗抗雄激素药物类固醇类药物（醋酸氯羟甲烯孕酮CPA）非类固醇类药物（flutamide-氟他胺，nilutamide，casodex-康士德）45精选课件最大限度雄激素阻断(MAB)：

方法：LHRHa+抗雄药物内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)：

适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发

IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa

停药标准：PSA≤0.02ng/ml，维持3-6月

重新开始治疗的标准：PSA＞4ng/ml46精选课件体外放疗适应证临床推断分期为T1b-4NxMo前列腺癌术后：包膜或精囊受侵淋巴结受侵切缘阳性术后PSA未控或生化失败47精选课件放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据PSA、GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射

体外放疗48精选课件放射治疗剂量的设置推荐采用10~18MV高能X射线T1a.不低于64~65GyT1b-T2.68~70GyT370~75GyT460~65Gy盆腔、腹主动脉旁淋巴结45~55Gy49精选课件3D-CRT、IMRT靶区的确定(ICRU50)

预后好预后中等预后不良Gleason≤6分7分8-10分PSA＜1010-20≥20分期T1-2aT1-2bT3-4GTV=CTV前列腺前列腺+精囊前列腺+精囊盆腔淋巴结预防照射适应症：盆腔淋巴结阳性

T2c~T4期并且Gleason≥6分估算盆腔淋巴结转移大于15％

Node（＋）＝2/3PSA＋（Gleason－6）×1050精选课件放射治疗技术:常规放疗盆腔照射野可采用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野的上界在L5～S1之间，下界位于坐骨结节下缘，前后野侧界在真骨盆缘外2cm。侧野前界在耻骨联合前缘，后界在S2/S3之间。51精选课件52精选课件53精选课件54精选课件55精选课件56精选课件放疗技术：3D适形放疗57精选课件放疗技术：3D适形放疗58精选课件放疗技术：3D适形放疗59精选课件

前列腺癌IMRT靶区的勾画60精选课件

前列腺癌靶区的勾画靶区、危及器官信息：局部放疗：CTV：前列腺＋精囊（T3期以及部分T2期患者）；PTV：CTV外放1cm，直肠方向放出5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容盆腔预防：CTV：前列腺＋精囊以及盆腔淋巴结引流区（主要包括前列腺周围、闭孔神经和髂内淋巴结以及髂外淋巴结）PTV：CTV外放5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容61精选课件

正常组织剂量限制直肠耐受剂量：

V65Gy≤17%V40Gy≤35%膀胱的限制剂量：

V65Gy≤25%V40Gy≤50%。股骨头的限制剂量：左侧和右侧股骨头的限制是接受V50Gy≤10%除了DVH分析之外，等剂量曲线的层层分析（轴位和矢状位）在确定所有轴位层面上90%等剂量曲线落在直肠的半周之内，50%等剂量曲线落在直肠全周上是必需的62精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画63精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画64精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画65精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画66精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画67精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画68精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画69精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画70精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画71精选课件盆腔淋巴引流区CTV的勾画72精选课件前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画73精