(75)-第五节 健康保险保险学

第五节健康保险知识框架一、健康保险的概念二、健康保险与其他相关概念的对比三、健康保险的特征四、健康保险的有关特别规定五、健康保险的种类一、健康保险的概念

为补偿被保险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。健康保险所指的疾病需要满足以下条件:1.疾病是由于明显非外来原因所造成，由身体内在的生理原因所致。2.疾病是由非先天性的原因所致。3.疾病是由于非规律性的生理现象所致。二、健康保险与其他相关概念的对比

1.健康保险与疾病保险疾病保险是对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的一类保险。疾病保险只是健康保险的一部分。2.健康保险与医疗保险

医疗保险是对被保险人因伤病造成的医疗费用支出提供补偿的一类保险。健康保险包含医疗保险，健康保险还补偿被保险人因伤残所造成的收入损失。3.健康保险与意外伤害保险健康保险适用的是财产保险中的“补偿原则”，只对实际发生的医疗费用支出和收入损失提供“补偿”。意外伤害保险中直接按照约定数额给付伤残或死亡保险金有本质区别。4.健康保险与生育保险生育保险是补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医疗费用支出并为其提供相应收入损失补贴的一类保险。生育保险和健康保险是两个有交叉的概念。三、健康保险的特征

(一)保险期限上的特征健康保险多以一年期的短期合同为主。

(二)保险精算上的特征健康保险的定价采用非寿险精算技术，就准备金的计算和提取而言，健康保险有点类似于财产保险。(三)给付方式上的特征健康保险则主要是补偿性的给付，强调对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供补偿。(四)经营风险上的特征首先，健康保险的逆选择和道德风险都较寿险严重；其次，健康保险的业务管理涉及医学上的专业技术；最后，保险公司要真正做好经营风险的控制，就必须与医疗机构这一第三方进行很好的合作。(五)合同条款上的特征由于健康保险是补偿给付而非定额给付，理赔认定带有一定的主观性，同时保单有效期间可能会出现多次理赔，索赔金额的差异也较大，因而健康险合同中有关保险责任部分的条款比较复杂。四、健康保险的有关特别规定

由于健康保险的赔付风险大，风险具有变动性和不易预测性等特点，因此，保险人对所承担的保险金给付责任往往带有许多特别规定，尽可能地减少事故损失和赔付。1.免赔额条款又称自付额或起付线。免赔额以内的医疗费用由被保险人自付，免赔额以上的医疗费用才由保险公司承担。既可以减少理赔费用，又可以抑制部分被保险人的道德风险，由此降低健康保险的保险金支付。2.观望期条款（等待期）

指为了消除既往疾病的影响，在保险合同中预先设定的一个期间，在此期间内因疾病导致的保险事故，保险人不予赔付，但意外伤害导致的医疗费用除外。可以在很大程度上控制逆选择。

3.比例给付（共保比例）条款指保险人按一定比例偿付被保险人的医疗费用，剩余部分由被保险人自付。可以有效地降低道德风险。在健康保险实务中，免赔额和比例共付经常结合起来使用，以防止被保险人滥用卫生资源。4.给付限额条款。指对被保险人的医疗花费设定费用或服务量上的限额，限额以内由保险人支付，限额以外由被保险人自付。设置保额限制的方式有分项限额和最高限额两种。可以部分地消除道德风险。五、健康保险的种类根据保险保障的内容不同，健康保险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。健康保险根据投保方式不同，又分为个人健康保险和团体健康保险。根据保险期限的不同，还可分为长期健康保险和短期健康保险。(一)医疗保险按照保险金的给付性质分为：1.定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险,常见的如住院日额津贴保险。2.费用补偿型医疗保险则保障的是被保险人因疾病或意外伤害需要治疗时支出的医疗费用的补偿。常见的医疗保险有：1.普通医疗保险。普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病的一般医疗费用,主要包括门诊费用、医药费、检查费等。2.住院医疗保险。住院保险的费用由住院的床位费、医疗费用、手术费用、药费等组成。3.综合医疗保险。综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险,其费用范围包括了普通医疗保险和住院医疗保险的费用范围。(二)疾病保险疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。疾病保险主要包括重大疾病保险和特种疾病保险。1.重大疾病保险是专门针对人们易发生的多种重大疾病而设计的，如癌症、心血管病、冠状动脉搭桥手术、脑中风、慢性肾衰竭、重大器官移植手术等,

。2.特种疾病保险是专门为被保险人罹患特定疾病提供保险保障，主要包括眼科护理保险、牙科费用保险、生育保险等。(三)失能收入损失保险失能收入损失保险是对被保险人因疾病或意外而导致残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入的保险。残疾通常可分为完全残疾和部分残疾。完全残疾是指被保险人永久丧失全部劳动能力，不能参加工作以获得收入。完全残疾保险金通常为被保险人原先工资收入的一定比例。部分残疾是指被保险人部分丧失劳动能力，只能进行原职业以外的其他职业，且新的职业可能会使收入减少。部分残疾给付金的计算方式为:收入补偿的给付方式:1.按月或按周给付。2.按给付期限给付。3.按推迟期给付。(四)护理保险护理保险又称为长期护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

专栏8—4•学以致用如何购买合适的人身保险1.单身期单身期的一般特点是年纪轻、身体好，经济收入不高但花销较大，没什么经济压力。这个阶段的保险需求不高，主要可以考虑意外风险保障和必要的医疗保障，以减少因意外或疾病导致的直接或间接经济损失。这类保险保费低、保障高，且一般企业或雇主都会为员工提供。但你需要检查一下你所得到的保障是否充分，衡量的标准是保额高于你年收入的3倍。倘若父母需要你赡养，则你同时需要考虑购买一些定期寿险，以最低的保费获得最高的保障，以确保你有不测时，用你的保险金保障你父母的生活。如果你年轻有为，有较强的经济实力，则可以提早考虑购买重大疾病保险、保障型终身寿险或保障储蓄型保险，因为投保年龄越小，保费越便宜。这些保险是你成家后一定需要的。

专栏5—4•学以致用2.二人世界这个时期处在人生的准备期，此时的你身体健康，收入可能不高，但逐渐开始稳定。因为处在家庭和事业的新起点，你有强烈的事业心和赚钱的欲望，渴望迅速积累资产，投资倾向易偏向激进。购买投资型保险产品是帮助你实现用少量保费换取最大保障，同时规避风险，又是资金增值的好方法。这就是人寿保险“四两拨千斤”的功用。有了新家，家庭责任感和经济负担也开始增加，开始为购房、置产、未来宝宝的出生做准备。这时选取低保费、高保障的险种，如意外险、简单医疗险，是令你既有风险保障，又不影响经济支出的最佳方法之一。建议购买意外险、投连险、健康险，既可以防范意外及疾病风险，又可使资产增值。

专栏5—4•学以致用3.三口之家这个时期是人生的基础期，子女养育、教育是你生活的重要组成部分。随着小宝宝的出生，夫妇双方都会明显感到家庭生活负担的加重。如果你是宝宝的爸爸，你努力工作，希望事业顺利，进而为妻儿创造一个良好的生活环境。如果你是宝宝的妈妈，你的主要精力要放在孩子身上，对于事业来说多少会有些许影响。如果要两头兼顾，你要承担非常大的生理及心理压力。保险保障对有未成年子女的家庭至关重要。一方面，夫妇双方尤其是家庭经济支柱的意外保障、医疗保障、重大疾病保障和寿险保障一定要充分，以保证父母这个“水龙头”万一中断时，小孩可以通过保险得到经济支持，继续接受良好的教育；另一方面，可以考虑购买子女教育和医疗保险。如果此时供房，还应考虑购买一些保费低、保障高的定期险。做好理财规划，投资、保障要合理，用有限的资源办好家庭的大事是你的财务规划准则。

专栏5—4•学以致用4.事业有成这个时期也许是你人生最为得意的时期，你的事业逐渐成熟，并且蒸蒸日上，家庭生活稳定和谐，工作生活两丰收。已有一定积累的你，此时应做好所得税、利息税等重大税种的应对节税计划，以免资产缩水。伴随着事业的成功，你对工作的投入有时多于对家庭的关照，你的社会活动及应酬增多，可能生活有时没有规律，各种疾病悄然入