浆细胞性乳腺炎的诊断与治疗

浆细胞性乳腺炎的诊断与治疗江苏省泗洪县人民医院普外科

赵传庆浆细胞性乳腺炎是一种好发于非哺乳期、以导管扩张、浆细胞浸润病变为基础的慢性、非细菌性乳腺炎症。其发病率约占乳腺良性疾病的1.41%〜5.36%。临床表现复杂极易与乳腺癌相混淆，其误诊率可高达56.9%〜73.1%；同时还易误诊为一般性乳腺炎症，从而反复切开引流，伤口经久不愈、疾病反复，最终导致窦道形成，常给患者带来极大的痛苦。命名与定义其命名目前尚未统一，该病的命名经历了不同时期人们对其认识的不同。1.1925年，Ewing首先提出，该病是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳晕部痿管为主要表现的良性疾病，称为：管周性乳腺炎；2.1933年Adair发现，在该病的晚期阶段，扩张导管中的刺激性物质可溢出管外引起以浆细胞浸润为主的炎症反应，称为：浆细胞性乳腺炎；同期，尚有一些描述不同症状的名称，如粉刺性乳腺炎闭塞性乳腺炎；乳汁淤积性乳腺炎；肉芽肿性乳腺炎等；3.1951年Haagensen根据病理特点命名为乳腺导管扩张症。1959年卢于原首次在国内报告了浆液性乳腺炎。近年来有人认为，管周性乳腺炎是该病最初的基本特征，乳管扩张症是必有的病理阶段，而浆细胞性乳腺炎是该病的后期表现。因此，耿翠芝等认为：浆细胞性乳腺炎可以涵盖以上命名。其定义应为：一种由于乳管阻塞、扩张、导管壁炎症、纤维化，管壁周围脂肪组织内浆细胞浸润而引起的非细菌性炎症，可以导致乳房肿块，也可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿以及腋淋巴结肿大等征象。病因与病理浆细胞性乳腺炎确切病因至今尚不明确。大多数患者发病并无明显病因，故认为是一种自身免疫性疾病，推测其原因有：1.大乳管阻塞导致入关引流不畅。引起乳管阻塞的原因主要有：乳头发育不良、哺乳期有乳汁潴留或哺乳困难，炎症、外伤及乳晕区手术等累积乳管，乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化而致其收缩无力。另外，还可能与自身免疫和内分泌功能失调有关。2.乳管周围炎症：乳晕下导管阻塞，引起导管扩张到一定程度可使管壁上皮萎缩，管内聚集的类脂质及上皮细胞碎屑腐蚀管壁后管壁破损，上皮碎屑和富有刺激性的磷脂进入间质而导致自身的免疫反应，大量浆细胞浸润。3.细菌逆行感染：乳管通而不畅可继发细菌感染，病程从无菌性炎症转化为化脓性炎症。病初可仅为局部红，后可形成脓肿，慢性反复性发作，最后可行成窦道。综上所述，乳管阻塞和刺激是该病发生的病理基础，而早期存留于导管内的细菌滋生是继发感染、加重病情发展的重要因素。浆细胞性乳腺炎的病变早期病理表现为:导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管内有大量含脂质的分泌物聚集，导管周围组织纤维化，并有淋巴细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著，故称之为：浆细胞性乳腺炎。临床表现与分期浆细胞性乳腺炎多发生于30~40岁左右的非哺乳期妇女，常以乳房肿块、乳头溢液为首次就诊的主要症状，且多数为唯一体征。肿块多位于乳晕深部，急性期较大，亚急性期及慢性期缩小成硬结。乳头溢液多为淡黄色浆液性或浑浊的黄色黏液，血性溢液少见。可有同侧腋窝淋巴结肿大，但质软，压痛明显：其炎症反应也可导致乳头回缩和乳晕区皮肤呈橘皮样变。也可以出现肿块软化而成脓肿，破溃后经久不愈形成通向乳管的痿管或窦道。王钟富（1）将该病分为三型：1.乳房肿块型：最多见，质韧偏硬，边界不清，与皮肤粘连，可有轻度触痛，持续时间长。2.乳头溢液型：溢液多为淡黄色浆液性，合并细菌感染可呈脓性，偶尔侵蚀到血管可见乳头血性溢液。溢液可以从一个或多个导管口挤出或溢出，常伴有微痛。3.混合型：乳房肿块并乳头溢液，可伴有乳晕区疼痛及腋窝淋巴结肿大。病变侵及皮下淋巴管时，外观可见有橘皮样改变，此型易误诊为乳腺癌。根据病程可分为三期，1.急性期：约2周，类似急性化脓性乳腺炎，乳房有红、肿、热、痛，乳腺内触及硬结，边界不清，有触痛；但一般无畏寒发热及血象升高。2.亚急性期：约3周，症状减轻，硬结缩小并与皮肤粘连。3.慢性期：经过反复发作后，上述症状消失，仅留下界限不清、质硬的肿块或表现为乳管痿，浆液性乳腺炎具有以下临床特点：1.发生于非哺乳期，年轻甚至未婚妇女。2.多数伴有乳头发育畸形，如：乳头内翻、乳头分叶、乳头扁平等。3.初期为乳晕旁的局部红肿、疼痛，反复发作。长久不愈。一般不发热，可自行消退吸收，但反复发作。4.毁形严重：多次的切开、破溃、乳头扭曲、乳房变形。如果病变多发，反复不彻底的手术，乳房毁形更加严重。5.容易误诊、误治。诊断与鉴别诊断本病的临床表现多样，缺乏特异性，易造成误诊。其诊断依据2）：1.发病以一侧乳晕部较为多见，常伴有乳头内缩史，在凹陷的乳头内可有带臭味的渣样物质分泌，少数患者伴有乳头溢液。2.乳晕旁有肿块疼痛，皮色微红，溃后脓液带有臭味，久不收口、形成乳痿，化脓时有发热疼痛。3.反复发作可致疤痕形成，乳晕部出现僵硬之肿块，可与皮肤粘连。4.病理检查：多数可见炎性肉芽肿，大量浆细胞浸润。辅助性检查有助于本病的诊断x线钼靶摄片显示，病变大多位于乳晕及中央区，其肿块密度增高影内夹杂条状透亮影，严重者可呈蜂窝状，囊状透亮度，边缘光滑，考虑为扩张的导管腔内含有脂肪物质所致，有时可见根部和尖部一样粗的周围假“毛刺征”以及粗颗粒圆形钙化。有别于癌性肿块的周围毛刺征和沙砾样钙化°2.B超检查，病灶位于乳晕后或乳晕周围，肿块内部呈不规则低回声，无包膜、无恶性特征，导管呈囊状，尤其是串珠样扩张。3.多层螺旋CT，早期炎性肿块表现为乳晕区皮肤增厚、主乳管区软组织影增宽，后期病变周围有类圆形小结节且结节间有桥样连接，为浆细胞性乳腺炎特有征象。4.纤维乳管内视镜检查显示为导管扩张、官腔内炎性渗液及絮状沉淀物。5.病理学检查，针吸细胞学检查可见坏死物质和较多的浆细胞、淋巴细胞及细胞残骸。术中病理快速冰冻切片检查是诊断该病、鉴别乳腺癌的可靠依据。浆细胞性乳腺炎的鉴别诊断：与急性乳腺炎的鉴别：本病急性期应与急性乳腺炎相鉴别。有报道⑶本病误诊率可达33.06%。其以下几点可资鉴别：1.浆细胞性乳腺炎多为中年妇女：急性细菌性乳腺炎多发生于哺乳期的初产妇。2.浆细胞性乳腺炎可触及质硬结节，B超二维图像为实性结节或以实性为主的囊实性结节，边界不清；急性细菌性乳腺炎可触及质软的肿物，为典型脓肿特征，超生图像显示病灶有较厚的壁，以囊性为主，囊内有沉积物回声。3.浆细胞性乳腺炎抗生素治疗无效，其“硬结”可长期存在达数年；急性细菌性乳腺炎多为金黄色葡萄球菌感染所致，抗生素治疗机切开引流可治愈。与乳腺癌的鉴别：本病有肿块形成尤其伴有乳头内陷者应注意与乳腺癌相鉴别。1.浆细胞性乳腺炎病灶位置表浅常突破乳房的皮下脂肪层接近皮肤但无皮肤受浸润表现；乳腺癌位置表浅时，常与皮肤粘连，而至局部皮肤凹陷或橘皮样改变。2.浆细胞性乳腺炎既往可有红、肿、热、痛的病史，急性期和亚急性期的结节有触痛，常有导管扩张，慢性期的结节可存在数年之久，抗生素治疗无效时应想到本病的可能性；乳腺癌患者常症状，仅触及包块，病史短，不伴有导管扩张。术中快速病理切片对术前诊断尤为重要。乳管内乳头状瘤：以乳头溢液为主要表现是需要鉴别，乳管内乳头状瘤多无乳头凹陷，乳头溢液多为血性；浆细胞性乳腺炎多有乳头凹陷、乳头溢液多为淡黄色。痿管形成应与结核性乳房痿管鉴别:后者的分泌物可找到抗酸杆菌。脂肪坏死：其常有外伤史，后期形成的异物肉芽肿内由脂肪空泡或坏死的脂肪细胞，周围有许多空网状泡沫细胞。乳腺结节病：较少见，一般继发于全身性结节病，其肉芽肿内无干酪样坏死，作抗酸杆菌染色阴性。治疗：浆细胞性乳腺炎很少能自愈，缺乏特效药物可以治疗。目前治疗仍以手术为主，手术切除病灶是目前治疗该病最有效、彻底的方法。非手术治疗：1.采用平消片胶囊等中药制剂，利用其独特的“活血化瘀、止痛散结、清热解毒”等传统中药治疗作用。三苯氧胺：对浆细胞性乳腺炎有独特的治疗效果，它有一定调节患者的免疫功能的作用，在体外他可以使外周淋巴细胞DNA合成抑制，并使抗体分泌细胞增加，但确切的免疫学效应机制上不清楚。手术治疗：1.急性炎症肿块，有时可以合并细菌性感染，宜先行抗炎治疗及局部理疗，有利于急性炎症的控制，但不能治愈，待肿块缩小或皮肤肿胀消失后行手术治疗。2.如果疾病早期，乳腺内还没有形成脓肿，仅表现为乳晕下导管扩张，管壁增厚，临床上乳头后能触及条索状增粗的