国际民航组织安全管理系统课程讲义

国际民航组织安全管理

系统（SMS）课程

讲义Nº2–

Anyfield机场事故

国际民航组织安全管理系统课程讲义第1页Contents一、事件经过二、原因分析2.1调查结果2.2小组讨论2.3提议逻辑结构三、表格填写国际民航组织安全管理系统课程讲义第2页序言阅读事故相关文本小组讨论文字编辑PPT制作工作流程国际民航组织安全管理系统课程讲义第3页调查分析+合理提议+整改=安全国际民航组织安全管理系统课程讲义第4页一、事件经过国际民航组织安全管理系统课程讲义第5页一、事件经过IntheearlyhoursofanautumnMonday-morning,atwin-enginedjettransportwith5crew-membersand63passengersonboardwhileinitstake-offrunatAnyfieldAirportcollidedwithasmalltwin-enginedpropeller-drivenaircraft,withonlyasinglecrew-memberthathadintrudedthedeparture-runway.Bothaircraftwereseverelydamagedasaresultofthecollision.Thesubsequentfiredestroyedbothaircraftandwasthedeath-causeformostofthepassengers.在秋季周一早上凌晨，在Anyfield机场1一架双引擎喷气运输机5名机组组员和63名乘客，在其起飞运行时与一个侵入离场跑道只有一个机组组员双引擎螺旋桨小飞机相撞。这两架飞机因为碰撞遭到严重破坏。随即大火烧毁了飞机，同时造成大部分乘客死亡。国际民航组织安全管理系统课程讲义第6页一、事件经过AnyfieldAirportisamedium-sizedairport,withasinglerunwaywhichcanbeaccessed(orvacated)byanumberofintersections.Itisacontrolledaerodrome;thecontrol-towerislocated400metersnorthofthemiddleoftherunway.Traffic-numbersareontheriseasquiteafewcommuter-typeairlineshavestartedoperatingtoandfromAnyfield.Anyfield机场是一个中型机场，一条跑道连接着一些十字路口（或腾空）。这是一个管制机场，控制塔位于距北跑道中间400米位置。因为不少通勤型航空企业已开始来往于Anyfield，Anyfield交通流量逐步上升。Althoughtheairportisinaregioninwhichseveralfoggydaysayeararecommon,itisnotequippedwithaSurfaceMovementRadar(SMR),nordoesithavespecialtaxiway-lightingfacilitiesforuseunderlowvisibility-conditions.即使机场处于一年中雾天很常见一个地域，不过它并没有配置地面活动雷达（SMR），也没有特殊滑行道照明设施供低能见度条件下使用。国际民航组织安全管理系统课程讲义第7页一、事件经过AirTrafficControlatAnyfieldisslightlyunderstaffed,butsofaritwasnotthoughtnecessarytoimposerestrictionsonoperationstoandfromAnyfield.Thereisadiscretefrequency(GroundControl)tohandletaxiingaircraft.空中交通管制在Anyfield是略有不足，但到当前为止，并不认为需要加强对于在Anyfield运行限制。有一个离散频率（地面管制）处理滑行航空器。Atthetimeofthecollision,theaveragevisibilitywasaround700meterswithfog-banks,whichisjustsufficienttoallowthetower-controllertoseethemiddlepartoftherunway.Thecontrollers'viewattheintersectionwheretheintrudingaircraftenteredtherunwayhoweverwasobstructedbythenewlyconstructedextensiontotheterminalbuildingatAnyfieldAirport.在碰撞时，伴随雾坡度，平均能见度约700米，这是恰好足以让塔控制员看到跑道中间部分。新建成Anyfield机场候机楼扩展出来部分在阻挡了控制员视野，恰好是侵入跑道飞机进入跑道位置。国际民航组织安全管理系统课程讲义第8页一、事件经过TheAirTrafficController(ATCO)wasaveryexperiencedcontroller.HehadbeenworkinginATCformanyyears,atseveralmajorfacilities,andhadbeentransferredtoAnyfieldtoactasanOJT-instructoronlyeightmonthsbeforethedateoftheaccident.空中交通管制（管制员）是一个非常有经验控制员。他曾在ATC工作多年，在几个主要管制中心，在意外发生日期仅8个月前被转移到Anyfield作为OJT-指导员。Atthetimeofthecollision,theATCO1wasaloneinthecontrol-tower,ashisAssistant/GroundControllerATCO2–offarlessexperience–hadbrieflylefttheTWRtoansweracallofnature.Theywerebothcompletingtheirthirdconsecutivenightshift,hadcomeondutyat22:00hoursthepreviouseveningandwereduetoberelievedwithinthirtyminuteswhentheaccidentoccurred.

碰撞时，ATCO1独自一人在塔台，作为他助理/地面管制员ATCO2-远不如ATCO1经验丰富-曾短暂离开塔台上厕所。他们都完成他们第三个连续夜班，因为已经从前一天晚上22:00值班到现在，在事故发生时30分钟内就能够换班。国际民航组织安全管理系统课程讲义第9页一、事件经过Thecrewofthejet-aircraftwasexperiencedoperatorstoandfromAnyfield.Fromtheirpointofview,onthemorningoftheaccidenttherewasnothingunusualinthewaytheirflightwashandledbyATC.Theytaxiedtotherunwaywiththeextracautionrequiredbythefog-conditions,andafterbeingclearedfortake-offtheymadecertaintheywerelinedupcorrectlyontherunway-centerlinebeforeapplyingtake-offpower.喷气飞机机组来往于Anyfield经验丰富。从他们角度来看，事故发生在早晨，在ATC航路上没有不什么正常。他们在雾条件下格外小心地滑行到跑道，取得起飞许可后，在提出申请前起飞推力之前，确认他们在跑道中心线列队正确。Thepilotofthetwin-enginedpiston-drivenaircraftwasunfamiliarwithAnyfieldAirport,havingbeensentthereatshortnoticetocollectanaircraftthathadtodivertintoAnyfieldtwodaysearlierforweather-reasons.双引擎活塞式飞机飞行员不熟悉Anyfield机场，被送到那里去短时间内接收两天前因为天气原因不得不转飞到Anyfield一架飞机。国际民航组织安全管理系统课程讲义第10页上厕所回来发觉联络不上小飞机双引擎螺旋桨小飞机（误入跑到）

一架双引擎喷气运输机

（正起飞）管制员1管制员2同时进行管制和地面两席位工作在预计移交时间发觉运输机一直无应答。上厕所前给小飞机公布滑行指令消防队救援车辆因为不清楚事发准确地点，和雾天通行困难赶到现场时面正确是几乎烧毁完全飞机残骸

。一、事件经过跑道相撞他没有从他能看到那部分跑道观察到离场喷气飞机

国际民航组织安全管理系统课程讲义第11页二、原因分析国际民航组织安全管理系统课程讲义第12页2.1调查结果国际民航组织安全管理系统课程讲义第13页2.1调查结果AlthoughATCO1wasveryexperienced,hehadonlyworkedalimitednumberofsolo-shiftsinAnyfieldTWR.HavingvalidatedhisTWR-ratinginearlysummer,hehadbeeninvolvedingivingon-the-job-training(OJT)instructiononmostofhisshiftsafterthat.Asaconsequenceofthestaff-shortagehewasrequiredtoworkhisshareofnightshiftslikeallothercontrollers.TheshiftinwhichtheaccidentoccurredwasonlyhissecondwherehehadworkedatAnyfieldTWRunderfoggy/lowvisibilityconditions;thefirsthadbeenthepreviousnight,whentherewashardlyanytrafficasitwasthenightfromSaturdaytoSunday.即使ATCO1是非常有经验，不过他在Anyfield塔台独自工作次数很有限。在初夏他才验证塔台管制评级，在那之后，他在大部分换班后参加到在职培训（OJT）指导工作因为人员短缺，他被要求必须像全部其它管制员一样值参加夜班工作。在该事故发生时仅仅是他在Anyfield-TWR班次中，第二次碰到雾/低能见度条件。第一次是在前一天晚上，当初几乎没有任何交通，因为那是在周六到周日晚上。国际民航组织安全管理系统课程讲义第14页2.1调查结果AnumberofyearsagotherehadbeenanincidentatAnyfieldinvolvingrunway-intrusionbyavehicle,undersimilarmeteorologicalconditionsasinthiscase.OneoftherecommendationsatthattimewastheinstallationofaSMR,togetherwithstop-barsatallrunway-intersections.Theauthoritiesdecidedthatinviewofthelimitednumberofdays(withfog)thatwouldwarranttheuseofaSMR,thebenefitofhavingaSMRdidn'tmatchthecostsofhavingoneinstalled.Thesameappliedfortheinstallationofstop-bars,butinlieuofthose,paintedsignshadbeenputinthegrassnexttotherunway-intersections,informingthosewhonoticedthemtherewasa"runwayahead".Anyfield在许多年前曾出现过车辆入侵跑道情况，也是在这种类似该事件气象条件情况下。当初提议之一是安装一个SMR，同时在全部跑道交叉口设置停顿阻挡。当局决定，鉴于需要使用SMR有限天数（雾天），安装SMR收益和支出并不匹配。安装停顿阻挡也是如此。不过我们能够用画在跑道十字路口旁边草地上图标代替SMR和停顿阻挡，提醒看到图标人，他们前面有“跑道”。国际民航组织安全管理系统课程讲义第15页2.1调查结果Astheearlymorning-trafficbegantocomealive,ATCO1andATCO2wereeachworkinganindependentR/T-frequency.WhenATCO2announcedhehadtovisitthemen'sroomforasecond,ATCO1toldhimtogoahead,intendingtoworkbothfrequenciesbyhimself.Inordertodoso,ATCO1hadtophysicallymovebetweentwocontrol-positionsintheTWRthatareaboutthreemetersapart,forAnyfieldTWRisn'tequippedwithafrequency-couplinginstallation.Transmissionsononefrequencycan'tbeheardbystationsontheotherfrequency.当清晨交通开始繁忙起来时，ATCO1ATCO2分别在独立R/T频率上工作。ATCO2说他不得不再次去洗手间，ATCO1同意，打算自己在两个工作频率上工作。为了做到这一点，因为Anyfield塔台没有配置频率耦合装置，声音在一个频率上传输不能被其它频率听到，ATCO1不得不在在两个相距约三米管制席位间往返走动。国际民航组织安全管理系统课程讲义第16页2.1调查结果Thepiston-enginedaircraft'spilothadarrivedinAnyfieldlatethenightbefore.Afterashortsleephewenttotheairportquicklyinordertowasteaslittletimeaspossible,forhiscompanywantedtheaircraftbackatitshomebasea.s.a.p.Aftertheminimumofpreparationneeded,hewenttohisaircraftandcalledATCforapprovaltotaxitotherunway.Heobtainedtheclearanceandbegantaxiing,butsoonfoundhimselflostatthefoggy,unfamiliarairport.Thefactthattherewerenosignsdenominatingthevarioustaxiway-intersectionsdidn'thelpmucheither.活塞式引擎飞机飞行员在前一天晚深夜才抵达Anyfield。经过短暂睡眠，他以尽可能少时间赶到机场，他企业希望飞机尽可能快速地回到其大本营。在最快地完成所需准备后，他去到他飞机，并向管制员申请滑行到跑道滑行许可。他取得许可，开始在跑道上滑行，但很快就发觉自己迷失在笼罩在云里雾里不熟悉机场。实际上，没有任何标志命名各种滑行道交叉，这也并没有多大帮助。国际民航组织安全管理系统课程讲义第17页2.1调查结果TheR/T-tapesshowedthatthepiston-pilotthencalledG/C(byR/T)andaskedfor"progressivetaxi-instructions".ATCO2repliedbyaskinghisposition.Thepilotsaid:"IbelieveI'mapproachingFoxtrot-intersection",towhichATCO2answered:"AtFoxtrottaxistraightahead".InfactthepilothadalreadypassedFoxtrot,andshouldhaveturnedontotheparalleltaxiway.TheinstructionfromATCO2,thoughtechnicallycorrect,causedthepilottotaxiontotherunwaywherethejetwasinitstake-offroll.Sincethecommunicationstobothaircrafttookplaceondifferentfrequencies,neitherpilotwasawareofwhatwashappening.R/T磁带表明，活塞飞机飞行员呼叫叫地面管制员（经过R/T）并提出“渐进式滑行指令”要求。ATCO2回答，问询他位置。飞行员说：“我相信我靠近F交叉口”，ATCO2回答：“在F交叉口向前滑行”。实际上，飞行员已经通F交叉口，应该滑行到平行滑行道。ATCO2发出指令，即使在技术上是正确，不过造成活塞飞机飞行员滑行进入了喷气机正在进行起飞滑跑跑道。因为两飞机通信发生在不一样频率上，两飞行员都不知道发生了什么事。国际民航组织安全管理系统课程讲义第18页Afterthecollision,ittookATCO1severalminutestorealizesomethingwaswrong.Ofcoursehehadn'tobservedthedepartingjetpassingonthesectionoftherunwaythatwasvisibletohim,butheinitiallyblamedthatonthefogpatchesand/orbeingdistractedbytrafficontheG/Cfrequency.撞机事件发生后，ATCO1花了好几分钟才明白出现了情况。当然，他没有从他能看到那部分跑道观察到离场喷气飞机，不过他最初将其（没观察到喷气飞机起飞）归因于雾和/或地面管制频率交通使他分心。Andapartfromthefog,ATCO1wasunabletoseethepartoftherunwaywherethecollisionhadtakenplacebecauseofthenewlybuiltextensionoftheterminalbuildingblockinghisview.Soitwasnotuntilhewantedtotransferthedepartingjettothenextcontroller(DepartureControl)thathebecameawarethingsweren'tastheyshouldbe,whenhistransmissionstothejetremainedunanswered.因为除了雾，新建成航站楼延伸部分，挡住了他视线，ATCO1无法看到跑道发生了碰撞。所以，直到他想起将飞喷气转移到下一个管制员（离场管制员）​​时一直没有得到喷气飞机回复，他才意识到事情发展偏离了预定情况。国际民航组织安全管理系统课程讲义第19页ATCO2,whoreturnedshortlyaftertheaccident,atthesametimereportedhavingnocontactwiththetaxiingtwin-prop.ATCO1thendecidedtoalertthefire-brigade,butashehadnoideawheretosendthem,moreprecioustimewaslostastherescue-vehiclestriedtomaketheirwayacrossthefoggyairport.Whentheyfinallyarrivedattheaccident-site,theyfoundtherewaslittletheycoulddoasthewreckageoftheaircrafthadalmostburnt-outcompletelyalready.ATCO2在事故发生后很快返回，在同一时间汇报没有同在滑行双螺旋桨取得任何联络。ATCO1然后决定提醒消防队，但因为他不知道指派消防队去哪儿，同时救援车辆艰难地经过被雾笼罩机场，更是使得宝贵救援时间损失掉了。当他们终于赶到事故现场时，面对几乎烧毁完全飞机残骸，他们发觉他们能做不多了。国际民航组织安全管理系统课程讲义第20页2.1调查结果HadaSMRbeeninstalledfollowingtherecommendationaftertheotherincident,thiswouldhaveprovidedthefollowinglines-of-defense(indecliningorder):假如遵照其它事件发生后提议安装一个SMR，这将提供以下线防御（降序）：Propertaxi-instructionscouldhavebeengiventothe"lost"aircraft.•正确滑行指令可能已经发给了“迷路”飞机。TheATCOswouldhaveobservedtherunway-intrusion.空管人员将已经观察到跑道入侵。Thecollision-sitewouldhavebeeneasilyidentified.•碰撞现场将被轻易识别。Adequateinstructionscouldhavebeengiventotherescue-vehicles.•适当指令，可能已经发给了救援车辆。Thisgoesforthestop-barsaswell.Hadtheybeeninstalled,thetwin-propmorelikelythannotwouldn'thaveenteredtherunway.这一样适合用于停顿阻挡装置。假如他们已经被安装，双螺旋桨较可能不会已经进入跑道。国际民航组织安全管理系统课程讲义第21页2.1调查结果Attheveryleast,specialproceduresforLowVisibilityOperations(LVO)atAnyfieldshouldhavebeendevelopedandinforce,limitingthenumberofmovementsatthefield.TheATCOsshouldhavebeentrainedinworkingwiththesespecialprocedures,ideallyonasimulator,tohelpthemcopewiththeunusualsituationonceitoccurred.最起码，在Anyfield，经过限制在机场活动区运行航空器数量特殊低能见度运行程序（LVO）应该已经被开发并投入使用。管制员应该已经完成这些尤其程序工作训练。最好经过模拟器训练，以帮助他们应付可能发生异常情况。Intheirtalkswiththeairport-authorities,ATCmanagementshouldhavefirmlyopposedtheplansforextensionoftheterminal-building.But,asaresultofnothavinganyinputfromtheoperationalATCOs(whowerenotavailabletoattendthemeetingsduetostaff-shortage),managementwasn'tevenawareitwouldconstitutealine-of-visionproblemfromtheTWR.在与机场当局谈话中，空管管理层应果断反对候机楼扩建计划。不过，因为没有任何业务管制员（没有出席会议因为人员短缺）反应，空管管理层甚至不知道它会组成对塔台视线影响。国际民航组织安全管理系统课程讲义第22页2.1调查结果ATCO1shouldn'tfindhimselfinapositionwherehewasforcedtoworktwopositionsbyhimself.AtalltimesATC-positionsshouldbesufficientlystaffedtoallowthetraffictobehandledinasafemanner.ATCO1不应该找不到自己位置，他不应该迫使自己在两个工作位置工作。管制席位应该在任何时候都有足够工作人员，使得交通流量以安全方式运行。Theinstallationofafrequency-couplermighthavehelpedpreventthecollisionfromoccurring.Asitis,thesesystemsareconsidered"optional"bytheaviation-authorities,soonlyfewATC-facilitieshavethem.频率耦合器安装可能有利于预防碰撞发生。因为它是，这些系统被航空当局认为是“可选”，所以只有少数管制单位安装了它。国际民航组织安全管理系统课程讲义第23页2.1调查结果ManagementshouldensurethatOJT-instructorsaregiventheopportunitytostaycurrentatthepositionswheretheyaresupposedtoteach,byschedulingtheinstructorfordutieswithouttraineesatregularintervals.Suchdutiesshouldbesufficientlychallengingofnaturetoallowtheinstructortopracticehisskills(inotherwords:shiftswithouttrafficmaylookgoodinaroster,butareofnovalueforcurrency-maintainingpurposes)管理层应确保，OJT-指​​导员有机会保持在教学岗位上，安排没有不用指导学员定时值班。这些班次应含有足够挑战性，让教练来实践他技能（换句话说：没有交通流量班次可能会在名册看起来好看，但对于保持交通流量没有价值）Hadtherebeenawell-devisedtraining-curriculumthatwascorrelatedwiththeduty-roster,managementwouldhaverecognizedthatATCO1,althoughqualified,hadn'tbeenabletoacquainthimselfwithworkingatAnyfieldTWRunderlowvisibility-conditions.Ideally,theywouldn'thavescheduledhimforunsuperviseddutywhenlowvisibilitywasforecast.假如当初有一个精心设计与责任名册相关培训课程，管理层将意识到，ATCO1即使合格，不过不能够单独在低能见度条件下在Anyfield塔台工作。在理想情况下，他们不会已经安排他在预测到低能见度那天在不受监督情况下值班。国际民航组织安全管理系统课程讲义第24页2.1调查结果DedicatedLVO-trainingwouldhavemadeATCO2awareofthedangersinvolved,alertinghimtobemorepositiveinguidingthelosttaxiingpilot.Attheveryleastheprobablywouldn'thavegiventhepilotirrelevantinformation.专用LVO培训会将使ATCO2意识到所包括危险，提醒他要愈加主动去引导“迷路”正在滑行飞行员。最起码，他不会给飞行员无关信息。Itisascientificfactthatwhenconsecutivenightshiftsareworked,theperformanceofpersonsengagedincognitivetasks(suchasATC)decreasesdramaticallyinthesecondandlaternights,especiallybetween03:00hrsand07:00hrs.ATCO1atAnyfieldwasonhisthirdnightshiftinarow,whichcouldexplainwhyhefailedtorecognizeapotentiallydangeroussituationthathewouldn'thavemissedunderothercircumstances.Whendesigningshift-rostersforATCOsitisadvisabletokeepthenumberofconsecutivenightshiftstoanabsoluteminimum.连续夜班工作时，从事认知任务（如管制工作）人，在第二次及以后夜晚，他表现会急剧下降，尤其是凌晨03:00点至早07:00点之间，这是一个科学事实。ATCO1在进行他在Anyfield第三个连续夜班，这能够解释为何他没有认识到有潜在