TIA的诊断和治疗课件

TIA早期诊断和评估流程.TIA早期诊断和评估流程.1短暂性脑缺血发作局灶性脑功能的突然丧失症状持续不超过24小时由于血液供应的不足什么是TIA.短暂性脑缺血发作什么是TIA.2TIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher:症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念.TIA：历史1950s----1960sTIA开始使用.3

TIA——质疑流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理

——基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑.TIA——质疑流行病学资料表明，大部分4DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA).DefinitionandEvalutionofTr5短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）新定义vs传统定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系.短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）新定义6TIA7天内卒中风险为4-10%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）

牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后.7TIA7天内卒中风险为4-10%CoullA,etalTIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.8TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.9是否TIA？起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作.是否TIA？起病突然.10TIA容易混淆的疾病癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血.TIA容易混淆的疾病癫痫.11不是TIA的症状非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良.不是TIA的症状非局灶症状下列单一症状.12TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.13TIA综合征前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐.TIA综合征前循环后循环.14TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.15病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作.病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺16不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变.不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集17TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.18凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血管病变颅外大血管病变心源性病变.凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血19危险因素高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗.危险因素高血压.20TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.21根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图.根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血22根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查.根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤23TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.24CT或MRI（DWI）颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d~7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分≥3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型

TIA早期评价与诊断流程.25CT或MRI（DWI）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚.TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血26TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？.TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？.27

年龄>60岁(1)血压(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)临床症状单侧无力(2)不伴无力的言语障碍(1)症状持续时间

a)

>60分钟(2)

b)

10-59分钟(1)糖尿病(1)

患者状况评价－ABCD2评分ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%.年龄>60岁28

ABCD3、ABCD3-I评分

ABCD3得分ABCD3-I得分年龄>60岁11血压SBP>140或DBP>90mmHg11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间>60min2210-59min11糖尿病有11双重TIA（7d）22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%无2DWI检查出现高信号无2总分0-90-13LancetNeurol.2010;9:1060-1069.

ABCD3、ABCD3-I评分

ABCD3得分ABCD3-29

不同ABCD评分所采用的不同风险分层界值(分)ABCD评分系统低危中危

高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-I分值0-34-78-13表2不同ABCD2分级方法所采用的不同风险分层界值(分).不同ABCD评分所采用的不30TIA是：急症7天卒中风险4%-10%90天卒中风险10%-20%ABCD2大于3分的患者90天复发风险高达14%TIA是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月致残率.TIA是：急症.31推荐-2014中国急性缺血性卒中指南TIA是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽早识别，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施。具有高卒中复发风险（ABCD2评分>3分）的急性非心源性TIA