冠脉支架术及护理课件

冠状动脉支架术及护理内八科陈瑾冠状动脉支架术及护理内八科陈瑾冠状动脉支架治疗冠心病术后健康指导术前健康指导概述冠状动脉支架治疗冠心病术后健康指导术前健康指导概冠脉基本知识冠状动脉是为心脏供应血液的动脉，走行在心脏表面，像树干一样逐级分出许多分支，包绕整个心脏。从外形看，形状就像心脏的帽子或桂冠，所以称之为“冠状动脉”冠状动脉的许多小分支垂直穿入心肌至心内膜下，沿途发出分支，并在心内膜下分支成网，形成微血管及毛细血管以营养每一个心肌冠脉基本知识冠状动脉是为心脏供应血液的动脉，走行在心脏表面，冠状动脉冠状动脉冠心病流行病学心血管疾病260万死亡率

冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，成为世界第一位的死亡原因

※我国每年有260万人死于心血管疾病

※每12秒钟就有1人被心血管疾病夺去生命冠心病流行病学心血管疾病260万死亡率冠心病是人冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病亦称缺血性心脏病冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动以发作性胸痛为主要临床表现胸痛部位性质持续时间缓解方式诱因以发作性胸痛为主要临床表现胸痛部位性质持续时间缓解方式诱因部位疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，或至颈咽或下颌部部位疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和性质压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热或烧灼感而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉发作时患者常不自觉的停止原来的活动性质压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热或烧灼感心绞痛与心梗区别心绞痛心梗缓解方式持续时间心绞痛与心梗区别心绞痛心梗缓解方式持续时间诱因可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素可改变的危险因素高血压不合理膳食血脂异常吸烟诱因可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖诱因不可改变的危险因素年龄性别家族史感染如巨细胞病毒、肺炎衣原体丶幽门螺旋杆菌等。诱因不可改变的危险因素年龄性别家族史感染如巨细胞病毒、肺炎衣诱因饱食、大量吸烟和饮酒等有关情绪激动季节变化体力活动增加诱因饱食、大量吸烟和饮酒等有关情绪激动季节变化体力活动增加冠心病辅助检查1.心电图动态心电图2.超声心动图3.核素心肌显象4.心电图负荷试验5.血液学检查6.冠状动脉CT7.冠脉造影冠心病辅助检查1.心电图动态心电图冠脉支架术及护理课件冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有治疗方案冠心病治疗方法药物治疗手术治疗介入治疗治疗方案冠心病治疗方法药物治疗手术治疗介入治疗经皮冠状动脉介入（PCI）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention）医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术经皮冠状动脉介入（PCI）经皮冠状动脉介入治疗（percu什么情况下应考虑支架植入1.疑有冠状动脉病变者2.冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度75%以上3.冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变4.有临床症状的PTCA术后再狭窄5.新近发生的单支冠状动脉完全阻塞6.冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变什么情况下应考虑支架植入1.疑有冠状动脉病变者禁忌症⒈对碘或造影剂过敏⒉有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者⒊未控制的严重心律失常如室性心律失常⒋电解质紊乱⒌严重的肝、肾功能不全者6.发热感染凝血障碍7.严重三支病变禁忌症⒈对碘或造影剂过敏冠状动脉支架术的术前准备⒈导管室应具备一定的设备、药品及工作人员⒉患者及家属签署同意手术的知情同意书⒊术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查⒋备皮⒌碘过敏试验⒍留置针穿刺等冠状动脉支架术的术前准备⒈导管室应具备一定的设备、药品及工作患者自身准备清淡饮食，良好睡眠预防感冒严格按医嘱服药做好心理准备，克服恐惧患者自身准备清淡饮食，良好睡眠预防感冒严格按医嘱服药做好心理经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗介入路径冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉介入路径冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最介入路径桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口（主要）介入路径桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根介入路径股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口介入路径股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口1.消毒丶局部麻醉冠脉支架植入路径多是选择右手桡动脉，手术前需要对手臂进行全面的消毒处理，然后铺巾，保证手术台面处于无菌状态注入适量麻醉剂，进行局部麻醉1.消毒丶局部麻醉注入适量麻醉剂，进行局部麻醉2.穿刺找准穿刺位置，先用破皮刀开个小口，然后使用穿刺针穿刺见回血后，穿刺成功，送入穿刺导丝2.穿刺找准穿刺位置，先用破皮刀开个小口，然后使用穿刺针穿刺3.建立通道拔出穿刺针，沿着穿刺导丝，置入鞘管（包括内鞘和外鞘），然后拔出穿刺导丝及内鞘，留外鞘在血管内，为后续导丝及导管的进入建立通道3.建立通道拔出穿刺针，沿着穿刺导丝，置入鞘管（包括内鞘和外4.开始造影将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，这里的导丝不是一般的金属丝，而是可以由医生操作进行灵活弯曲和转向的导丝，穿越复杂的血管路径，从桡动脉逆行到大血管。导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脉口4.开始造影将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，这里的导丝4.开始造影造影导管到达冠脉口后，连接造影导管与三联三通，三联三通分别连接压力传感器、肝素盐水（用于抗凝）及造影剂（用于造影）4.开始造影造影导管到达冠脉口后，连接造影导管与三联三通，三4.开始造影使用环柄注射器推入造影剂，通过X光透视可在电脑屏幕上显示血管形状通过导管推入造影剂，这种特殊的液体可以在X光下清楚的显示血管粗细及走向，从而找到闭塞病变部位，也就是常说的导致血管堵塞的“罪犯血管”4.开始造影使用环柄注射器推入造影剂，通过X光透视可在电脑屏5.球囊扩充造影完成，确定罪犯血管后，拔出造影导丝及造影导管，送入导引导管及导引导丝。导引导管与造影导管的主要区别是腔大，便于球囊与支架的进入5.球囊扩充造影完成，确定罪犯血管后，拔出造影导丝及造影导管5.球囊扩充沿着导引导丝将球囊送入病变血管位置球囊到达预定位置后，医生使用压力泵为球囊加压5.球囊扩充沿着导引导丝将球囊送入病变血管位置球囊到达预定位5.球囊扩充

左图为使用后，撤出来的球囊。右图为加压后的球囊，变得充盈5.球囊扩充

左图为使用后，撤出来的球囊。右图为加压后的球囊6.支架植入通过导引导丝送入输送系统（球囊+支架），显示球囊预扩后，血管内的斑块被挤压紧贴血管内壁，球囊带支架可以顺利通过。输送系统到达预定位置后，医生使用压力泵加压，撑开支架6.支架植入支架进入支架扩张安放支架支架进入支架扩张安放支架6.支架植入红色区域为狭窄的血管放入支架后变粗，使得血流正常通过6.支架植入红色区域为狭窄的血管放入支架后变粗，使得血流正常7.切口包扎退出导管和导丝，清理干净手臂周围的血迹拔出鞘管，用纱布加压7.切口包扎退出导管和导丝，清理干净手臂周围的血迹拔出鞘管，7.切口包扎放置止血压迫器固定完成7.切口包扎放置止血压迫器固定完成术后护理术后护理术后护理—压迫止血桡动脉穿刺后止血器加压包扎，6至8h后可拆除止血器股动脉穿刺后根据情况卧床48h。保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动。（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过渡弯曲）术后护理—压迫止血桡动脉穿刺后止血器加压包扎，6至8h后可拆术后护理—观察穿刺部位皮肤密切观察患者穿刺部位局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥污染时应及时更换术后护理—观察穿刺部位皮肤密切观察患者穿刺部位局部伤口有无渗术后护理—观察穿刺部位皮肤留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗术后护理—观察穿刺部位皮肤术后护理—适量饮水因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后应饮水1000~1500毫升，加速造影剂代谢对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率＜30ml/min）术前6~12h及术后12h持续静脉输入生理盐水1~1.5ml（kg.h）水化治疗术后护理—适量饮水因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对术后护理—持续监护术后常见并发症①冠状动脉痉挛②冠状动脉穿孔③冠脉夹层④冠状动脉急性闭塞⑤支架内血栓形成⑥支架脱落⑦出血并发症⑧对比剂肾病术后护理—持续监护术后常见并发症术后护理—持续监护术后入CCU病房3天，予持续心电监护24—48小时，密切观察血压、心率、心律和各项生命体征的变化。最初2小时内，每隔15分钟测BP、P、R一次，以后改为每2小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理。必要时描记心电图术后护理—持续监护术后入CCU病房3天，予持续心电监护24—术后护理—抗凝治疗术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1.5~2.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施术后护理—抗凝治疗术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏术后护理—遵医嘱服药①抗血小板药物：为了减少由于内皮细胞损伤和血小板激活引起支架内血栓，抗血小板治疗非常重要，最常用的为阿司匹林，常规剂量为每日100-300毫克，一般建议术后终身服用②硝酸酯类：可扩张血管，减轻心脏负荷。常用硝酸甘油，硝酸异山梨酯等③降脂药物：降脂类药物不单是降脂作用，同时还有抗动脉粥样硬化，稳定斑块作用。如辛伐他丁，阿托伐他汀④波立维：每日一次，每次75mg.服用1年左右术后护理—遵医嘱服药①抗血小板药物：为了减少由于内皮细胞损伤术后护理—清淡饮食饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担术后护理—清淡饮食饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮健康指导注意体重定期运动戒烟戒酒减轻生活压力健康指导注意体重定期运动戒烟戒酒减轻生活压力健康指导高血压、糖尿病是一种常见疾病，也是冠心病的主要危险因素，PCI术后患者应严格控制血压、血糖健康指导高血压、糖尿病是一种常见疾病，也是冠心病的主要危险因健康指导

冠脉支架术后仍有12%-20%发生再狭窄，目前再狭窄只能靠冠脉造影确诊，其他非创伤检查尚不能确诊。支架内再狭窄一般发生在术后3-6个月，因此病人应在术后3-6个月行冠脉造影复查，以便尽早发现冠脉再狭窄并根据造影结果及时予以相应处理。此外，冠心病是一种慢性进展性疾病，本次支架植入病变以外的其他冠脉仍可能发生新病变，某些病人病变发生较快，又会出现心绞痛，甚至发生急性心肌梗死，因此冠脉介入术后的冠脉造影复查还可及时发现冠状动脉新病变，以便及早采取药物、介入或冠脉搭桥等相应治疗健康指导冠脉支架术后仍有12%-20%发生再狭

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优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！冠脉支架术及护理课件冠脉支架术及护理课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。65FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡66HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通70责任护士与小组包干相结合模式：70做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业