2023瘢痕子宫的产时管理

2023瘢痕子宫的产时管理瘢痕子宫的主要原因是既往剖宫产，目前高剖宫产率已经是一个全球的健康问题。在美国剖宫产率从1970年的5%上升到2016年的31.9%[1L在德国，剖宫产率从2002年的25.3%增力口至I」2012年的33%[21,在中国,剖宫产率从2008年的28.8%上升至I」2014年的34.9%[3随着中国二孩政策的放开，很多有既往剖宫产史的妇女再次妊娠，并面临分娩方式选择的问题。剖宫产后阴道试产(trialoflaboraftercesareandelivery,TOLAC)是不管最终分挽方式如何，为有剖宫产史的孕妇计划阴道试产。这种方法为渴望阴道分娩的孕妇提供了剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC)的机会。除此之外,TOLAC有利于降低整体人口水平的二次剖宫产率，且VBAC避免了剖宫产相关的手术合并症和并发症，如子宫切除、膀胱损伤、肠管损伤、感染、输血、前置胎盘、胎盘植入等[4],且VBAC有利于减少再次妊娠相关的并发症。2010年美国国立卫生研究院(NIH)认为，TOLAC对于很多有剖宫产史的孕妇是一个合理的分娩方式选择，并呼吁各个医院促进TOLAC的实施[51TOLAC比率因种族、医疗状况、国家地区、医院的类型、医生而异。许多研究表明，遵循严格的T0LAC指征,VBAC可达60%~80%6],在中国，二次剖宫产仍是有剖宫产史孕妇的主要分娩方式[7L很大程度previouscaesareanbirth,green-topguidelineNo.45[J].RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,2015,45:1-17.[14]ChazotteCzMaddenRzCohenWR.Laborpatternsinwomenwithpreviouscesareans[J].ObstetGynecol,1990,75:350-355.[15]Anim-SomuahM,SmythRM,JonesL.Epiduralversusnon-epiduralornoanalgesiainlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2011,12:CD000331.[16]Anim-SomuahM,SmythRM,CynaAMzetal.Epiduralversusnonepiduralornoanalgesiaforpainmanagementinlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2018,5:CD000331.[17]RidgewayJJ,WeyriehDL,BenedettiTJ.Fetalheartratechangesassociatedwithuterinerupture[J].ObstetGynecol,2004,103(3):506-512.[18]ZwartJJ,RichtersJM,OryF,etal.Uterineruptureinthenetherlands:anationwidepopulation-basedcohortstudy[J]BJOG,2009z116(8):1069-1078.上是由于国内缺乏有效的、高质量的循证医学依据，且TOLAC失败后中转剖宫产和未经试产的再次剖宫产相比，并发症更多［8］,增加了提供TOLAC的产科医生和助产士的医患风险。因此，为了提高TOLAC的成功率以及减少不必要的风险，对有TOLAC意愿的孕妇，首先要进行充分的产前评估、严格把握阴道试产的适应证及禁忌证，一般由高年资医生进行评估，目前国内2016年专家共识中的适应证［9］比美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南［10］严格。产程的规范化管理以及是否具备相应的急救预案决定TOLAC的成败以及孕产妇及围产儿的结局，广州医科大学附属第三医院为广州重症孕产妇救治中心，有丰富的VBAC经验［11］,现结合本院临床实践及国内外指南［9,10,12,13］,将针对剖宫产术后的瘢痕子宫的产时管理总结如下。产程的监测和管理无论自然临产还是引产的TOLAC孕妇及家属,要了解母儿情况、阴道分娩的相关风险、可能的引产方式、产程中子宫破裂的风险以及子宫破裂发生后对母儿可能造成的损伤、医生的监护及应急措施，并签署知情问意书。TOLAC孕妇要建立静脉通路、备血、留置导尿，做好随时可能急诊剖宫产及新生儿复苏抢救的准备。产程中建议连续的电子胎心监测，便于及时捕捉到胎心的变化。当外部宫缩监测不适用时，宫内压力导管可以有效地监测子宫收缩，但没有证据表明宫内压力导管在预测子宫破裂方面优于外部的电子胎心监测。TOLAC需由有经验的医师对产程进行监护，注意辨识孕妇的主诉，定时测量生命体征，查看子宫收缩情况及有无子宫下段压痛(尤其在宫缩间歇期\血尿、产程进展等，有文献报道[5,14],自然临产的孕妇TOLAC与无剖宫产史孕妇产程相似，需要引产的孕妇，TOLAC产程较无剖宫产史孕妇慢。因此,TOLAC的产程管理与其他阴道分娩的孕妇相似。当产程进展缓慢或胎头下降受阻时，可放宽剖宫产指征。第二产程口寸间不宜过长，适当缩短第二产程，必要时可行阴道助产。胎儿娩出过程不需要特殊处理。胎盘娩出后，临床上通过徒手检查子宫瘢痕是否完整的方法对子宫破裂进行泠断，检出率是很低的，且对不典型的子宫破裂进行修复并不能改善预后,因此，不建议分娩后常规检查子宫瘢痕的完整性。当出现大量的阴道流血或少量持续的阴道流血、低血容量迹象时提示子宫破裂可能，此时应该对生殖道的完整性进行评估。产程的观察和护理(1)第一产程加强产程观察，实行一对一助产士陪产，专人监护和护理。密切观察宫缩情况,其频率以每10min3〜4次为宜，特别观察有无病理性缩复环，有无子宫切口处的持续性疼痛和压痛。密切监测胎心音，及时发现胎心异常。如出现胎心音减慢、强制性宫缩、子宫切口处有异常疼痛和压痛、阴道出血、血性小便、胎位不清，提示有子宫破裂的危险，其中胎心率过缓是提示子宫破裂的最主要因素⑹。产程进展中指导产妇每2~3h排尿1次，防止因尿量过多引起膀胱压迫胎先露部分，影响胎先露下降和宫缩强度。注意把握好羊膜破膜时机，在医生的指导下进行操作，以防增加急诊剖宫产的发生。宫颈成熟度评分＞7分，有引产指征时，可采用低浓度低剂量的缩宫素滴注。但应依据宫缩频率和产妇的主观感受来控制宫缩颜率为每10min3~4次[7],防止强制性宫缩带来子宫破裂的风险。当产程处于活跃期时，宫颈扩张停止3h或更长，子宫破裂的风险会增加，建议行剖宫产术。(2)第二产程严密观察产程进展，训练产妇有效配合助产士用力。连续监测胎心音和产妇生命体征，确保有经验的产科医生和麻醉科医生在场。剖宫产后阴道试产的产妇在第二产程中会阴创伤的发生概率为12.3%[8],有研究指出，剖宫产后阴道试产的产妇第二产程中采用坐位、侧卧位或站位对产妇会阴有轻微的保护作用，而采用截石体位分娩，会阴损伤风险增加[9]。因此，在第二产程中可根据产妇需求和舒适度调节体位，满足产妇的需求和能动性。当产妇宫缩乏力或通过正确运用腹压而无效时，或出现频发胎心晚期减速，尽可能缩短第二产程，在排除无明显头盆不称且胎先露已达坐骨棘水平以下2~3cm,立即给予会阴侧切后产钳结束分娩，降低子宫下段瘢痕损伤的概率。(3)第三产程胎儿前肩娩出后立即给予缩宫素静滴，其胎盘的处理并没有特殊。虽子宫破裂在第三产程发生率较其他产程低，但仍需严密观察和监护产妇情况。产妇持续阴道出血应警惕子宫破裂发生，及时评估出血量及产妇生命体征，如果产妇出现血压下降、烦躁、心率增快、阴道出血量多、且有血块，需快速建立静脉通道，在医生指导下进行经阴道宫腔探查或盆腔超声检查，以排除子宫破裂的可能，查看有无活动性出血，并采取有效的止血或输血措施［10］。同时，剖宫产后阴道分娩常见症状为宫缩乏力，因此引起的产后出血应与子宫破裂引起的产后出血区分，为急救争取时间。缩宫素的可行性缩宫素引起的子宫破裂是剂量依赖性的。由于缩宫素催产的安全性问题仍缺乏有效的循证医学证据，缩宫素在TOLAC中不常规使用。对于产程进展缓慢的孕妇，首选的加强宫缩的方法是人工破膜。如需缩宫素催产，应由高年资医生充分评估母儿一般情况及产程进展，告知孕妇及家属应用缩宫素可能会增加子宫破裂和急诊剖宫产的风险，与患者及家属达成共识后使用缩宫素，目前推荐以最小剂量达到良好的官缩为宜，或者转为剖宫产。分娩镇痛的应用既往的研究表明［15］,硬膜外分娩镇痛增加第二产程延长以及阴道助产的风险；最近一项荟萃分析表明[16],自2005年后，随着硬膜外麻醉水平的提高，产程中硬膜外分娩镇痛并不会增加第二产程延长及阴道助产的风险。没有证据表明硬膜外分娩镇痛与TOLAC失败有关，而且良好的镇痛效果可以鼓励更多的孕妇选择TOLACo子宫破裂的迹象主要是胎心率的变化[17],并不会因为良好的镇痛效果而掩盖先兆子宫破裂的迹象。子宫破裂的识别及处理子宫破裂是TOLAC最严重的并发症，发生率为0.2%〜0.8%,无阴道试产的瘢痕子宫破裂的发生率为0.1%~0.5%[12I子宫破裂的发生很突然,往往导致孕妇出血、输血、子宫切除、转入重症监护室，但孕妇死亡的发生率较低，不到1%。子宫破裂与新生儿的不良结局，如新生儿窒息、脑病、死亡等密切相关。异常胎心改变是子宫破裂最早、最常见的征象，约66%~67%的子宫破裂伴有胎心异常。超过一半的子宫破裂伴有多种临床症状，包括剧烈的腹痛（尤其在宫缩间歇期）,急性发作的子宫下段压痛，异常阴道流血，血尿，之前有效的宫缩活动停止，孕妇出现心动过速、低血压、晕厥、休克，子宫轮廓改变，胎心位置改变，胎先露上移等。大多数子宫破裂发生在分娩期（尤其在子宫颈扩增4~5cm时），约18%发生在第二产程，约8%于分娩后发现[18L值得注意的是临床上高达48%的子宫破裂是不典型的，典型的完全子宫破裂（胎心改变、腹痛、阴道流血）不足10%[13L发现先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时，应迅速启动院内绿色通道及急救预案（包括产科医生、麻醉医师、新生儿科医生、助产士、护士），实施紧急剖腹探查术，尽快娩出胎儿。发生过子宫破裂的孕妇，告知下次妊娠时发生子宫破裂的风险,建议下次妊娠行择期剖宫产，终止妊娠的时间应个体化管理。综上所述，瘢痕子宫阻道试产对于孕妇及围产儿是有风险的，同时成功的阻道分娩可以避免手术相关的风险并有利于减少下次妊娠时的合并症和并发症。成功的分娩取决于对孕妇阴道试产的适应证及禁忌证的把握及评估，孕妇及围产儿的良好结局取决于对产程的规范化管理和急救预案及时而准确的启动。目前，我国仍缺乏关于瘢痕子宫阴道试产的循证医学证据,鼓励在具有成熟母儿抢救措施的医院开展TOLAC,降低二次剖宫产率的同时，提供符合我国分娩特点的循证医学依据。参考文献：[1]MartinJA,HamiltonBE,OstennanMJ,etal.Births:finaldatafor2012[J].NatlVitalStatRep,2013,62（9）:1-68.[2]BeckmannL,BargerM,DorinL,etal.VaginalbirthaftercesareaninGermanout-of-hospitalsettings:maternalandneonataloutcomesofwomenwiththeirsecondchild[J].Birth,2014z41(4):309-315.[3]LiHTzLuoS,TrasandeL,etal.GeographicvariationsandtemporaltrendsincesareandeliveryratesinChina,2008〜2014[J].JAMA,2017,317(1):69-76.[4]BiS,ZhangL,ChenJ,etal.Developmentandvalidationo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