连续性肾脏代替治疗

1连续性肾脏代替治疗护理查房神经外科ICU精选课件2查房目的了解血透相关知识了解血透护理及观察重点了解血透相关风险精选课件3查房内容1病情汇报2相关医学知识3血液透析的相关风险管理精选课件4病史汇报

患者林XX，女，39岁，农民，已婚，福建三明市人。

患者缘于2018-08-1410:30许乘坐三轮摩托车与夫争吵后摔倒。当即昏迷伴头部流血，呕吐数次胃内容物，无呼吸困难，无四肢抽搐及大小便失禁，家人立即送入当地永新县人民医院救治，行头颅CT检查提示“创伤性脑出血”，遂立即在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”；术后瞳孔直径左：3.0mm右6.0mm，对光反射均消失；考虑病情危重，家属要求转入我院继续救治。急诊拟“重型颅脑损伤术后”于2018-08-17，22:35收入我科。精选课件5病史汇报既往史：无个人史：无

家族史：无婚育月经史：已婚，育1子，丈夫及儿体健。4～6天/20～30天/13岁/2018年8月12日，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。

精选课件6病史汇报入院查体：T:39.2℃

P:160次/分R:38次/分(气管插管)BP:132／76mmHg专科查体：GCS评分5分(E1V1M3)，浅昏迷，头颅枕顶部一8×10cm颅骨缺损区，骨窗张力稍高，双侧瞳孔不等大，直径左：3.0右5.0mm，双侧对光反射均消失。双侧鼻唇沟等深对称。颈部抵抗，四肢肌力检查不配合，肌张力偏高，巴宾斯基征阳性。精选课件7病史汇报8-18头颅CT提示：

脑外伤术后改变，右侧额颞顶枕叶大片低密度影，中线结构左偏,多考虑为急性脑梗死可能性大精选课件8病史汇报患者于8-18

12:35行脑室钻孔伴脑室引流术+气管切开术当日检验结果钾2.32mmol/L↓、钠185.8mmol/L↑、氯151.3mmol/L↑、钙2.06mmol/L↓，并遵医嘱予泵钾。术后每日行腰穿治疗精选课件9病史汇报8-19检验结果钾3.13mmol/L↓、钠191.9mmol/L↑、氯156.7mmol/L↑、钙1.84mmol/L8-20检验结果钾3.48mmol/L↓、钠184.7mmol/L↑、氯146.3mmol/L↑、钙1.86mmol/L精选课件10病史汇报8-20头颅CT平扫示：

右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变，相应部位脑膜脑膨出改变，左侧侧脑室内可见引流管影，右侧大脑半球及左侧额枕叶可见大片状稍低密度影，双侧额叶及右侧颞叶可见多发散在斑片状高密度影，双侧侧脑室后角可见高密度影，脑室系统受压变窄，中线结构居中，纵裂池及小脑幕密度增高。精选课件11病史汇报8-21检验结果钾3.18mmol/L↓、钠183.0mmol/L↑、氯144.9mmol/L↑、钙2.32mmol/L、超敏CRP96.2mg/L↑、凝血酶原时间PT12.8秒、活化部分凝血酶时间APTT26.90秒、纤维蛋白原FIB2.60g/L、凝血酶时间TT16.1秒精选课件12病史汇报8-22检验结果：肌酐55.9umol/L、钾3.68mmol/L↓、钠181.9mmol/L↑、氯145、7mmol/L↑、钙2.07mmol/L↓、超敏CRP43.9mg/L↑、凝血酶原时间PT15.5秒↑、精选课件13病史汇报8-24检验结果：肌酐54.9umol/L、钾2.98mmol/L↓、钠169.5mmol/L↑、氯132.7mmol/L↑、钙2.01mmol/L↓、超敏CRP43.9mg/L↑、凝血酶原时间PT14.5秒↑、活化部分凝血酶时间APTT36.40秒、纤维蛋白原FIB2.04g/L、凝血酶时间TT14.9秒、精选课件148-29检验结果：D-二聚体23.08ug/ml↑、凝血酶原时间PT14.0秒↑、活化部分凝血酶时间APTT42.60秒↑、纤维蛋白原FIB5.46g/L↑、钾3.20mmol/L↓、钠169.8mmol/L↑、氯128.3mmol/L↑、钙2.29mmol/L，左上肢上腿围40cm,下腿围30cm,右上肢上腿围49cm,下腿围34cm.考虑右下肢深静脉血栓形成。并行腰大池置管精选课件15病史汇报09-04DR检查所见：胸廓两侧对称，肺纹理增粗，两肺野可见大量片状及斑片状模糊影，肺门影增浓，气管居中，心影大小、形态尚可，膈面光整，两侧肋膈角变钝，各肋未见异常改变。两肺重度感染。两侧胸腔少量积液。

精选课件16病史汇报患者于9-4下午呈昏迷状，呼吸机辅助呼吸，氧浓度为100%，并予去甲肾上腺素组控制20ml/h,多巴胺组控制10ml/h。但血压波动于65/32~79/48mmHg,氧饱和度为55%中心静脉压波动于14~22cmH2O，12小时出量1967ml,入量6786ml。为查看病情并协助诊治，经呼吸科、重症、心内科会诊后行连续性肾脏替代治疗。精选课件17病史汇报患者于9-419:15在床旁行血液净化治疗，采用肝素抗凝的方法，以SCUF模式，脱水量50ml/h，血流速100ml/h，四小时后改为以CVVH模式脱水量100ml/h。血流速200ml/h。精选课件18病史汇报9-52:15血滤机持续报警血液压力过低，遵医生指示予停血滤净化治疗，于4:00遵医生指示重新予血液净化治疗，予CVVHD模式，予肝素钠抗凝，血流速100ml/h，脱水量200ml/l。10:16遵医生指示予改脱水量250ml/h11:35遵医生指示予改脱水量260ml/h精选课件19病史汇报9-06CT示：

右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变，相应部位脑膜脑膨出改变，左侧侧脑室内可见引流管影，右侧大脑半球及左侧额颞枕叶可见大片状稍低密度影，双侧额叶及右侧颞叶可见多发散在斑片状高密度影，双侧侧脑室后角及第四脑室可见铸型高密度影，脑室系统受压变窄，中线结构尚居中，纵裂池及小脑幕密度增高。较之前右侧颞叶出血增多。精选课件20病史汇报9-611:50遵医生指示予停血液净化治疗并予在全麻立体定向血肿穿刺引流术+侧脑室外钻孔引流术9-7病情加重，家属要求出院精选课件21病史汇报09-07CT示：

右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变，相应部位脑膜脑膨出改变，左侧侧脑室内可见引流管影，右侧大脑半球及左侧额颞枕叶可见大片状稍低密度影，右侧颞叶可见大片状高密度影，相应部位可见引流管影，双侧额叶可见多发散在斑片状高密度影，双侧侧脑室后角及第四脑室可见铸型高密度影，脑室系统受压变窄，中线结构尚居中，纵裂池及小脑幕密度增高。精选课件22一、相关医学知识连续肾脏代替治疗精选课件23

连续性肾脏代替治疗

定义历史工作方式功能治疗模式原理精选课件24CRRT定义CRRT即（continuousrenalreplacementtherapy）连续肾脏代替疗法的英文缩写。是指任何一种旨在代替受损的肾脏功能而进行的连续24小时的体外血液净化的治疗技术精选课件25CRRT历史Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术将CRRT改为连续性血液净化在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1977年1984年1955年2000年精选课件26CRRT工作方式符合生理状态，较好的维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高模拟肾小球工作方式在几小时，甚至几天的时间，连续的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱平衡和电解质的平衡，来有效的维持机体内环境的稳定精选课件27CRRT功能较好的清除机体炎性介质纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡有效的恢复及维持体液平衡及时清除代谢废物二三四一精选课件28CRRT常用治疗模式01SCUF-缓慢连续超滤（SlowContinuousUltrafiltration）02CVVH-连续静脉血液滤过（ContinuousVeno-venousHemofiltration）03CVVHD-连续静静脉血液透析（ContinuousVeno-venousHemoDialysis）04CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过（ContinuousVeno-venousHemoDiaFiltration）精选课件29SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质治疗模式精选课件30CRRT原理简介精选课件31

溶质移动-----从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域弥散/扩散作用精选课件32血液透析Hemodialysis(HD)精选课件33

溶质随水流移动，溶质拖移对流作用清除溶质精选课件34血液滤过精选课件35血液透析滤过精选课件36CRRT原理--CVVH精选课件37精选课件38肾脏疾病指征1非肾脏疾病指征2急性肾损害是CRRT的最重要的指征目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征CRRT应用指征精选课件39CRRT临床应用重症急性肾衰中应用非急性肾衰危重病中应用严重全身炎症反应综合征急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎高热少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克的患者精选课件40CRRT缺点02间断性治疗会降低疗效01需要连续抗凝03滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质05费用较高04能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整精选课件41CRRT实施建立血管通路1建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件2

颈内静脉

股静脉

锁骨下静脉精选课件42CRRT血管通路精选课件43血管选择1插管部位优先选用颈内静脉插管2临床重症ARF患者多选择股静脉插管精选课件44CRRT的护理观察要点治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施精选课件45治疗前评估（准备）治疗环境III类、患者的神志精神状况一一般情况评估有无导管、导管类型、血流量二血管通路评估用物准备：医嘱单（CRRT机、透析器及配套的管路、抗凝剂、治疗模式、置换液、透析液、脱水量、时间等）三治疗处方的了解精选课件46治疗开始后的注意事项按规范操作程序实施治疗01注意保护患者舒适体位，保证因为保持血管通路通畅性的受压部位的有效循环03对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理02精选课件47机器运行状态的显示0011绿灯亮机器处于正常运行状态02黄灯亮液体泵的停止而血泵继续运转（治疗的中断）另一种会引起血泵及液体泵的停止（体外循环的中断）03红灯亮这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血精选课件48

制定在线监测计划

血液净化机压力监测血液净化治疗安全性监测精选课件49(1)CRRT各项压力指标的观察血液净化机压力动脉压（PA)跨膜压（TMP）废液压静脉压（PV）精选课件50动脉压（PA）动脉压力传感器精选课件51动脉压力报警动脉管路受压、扭曲解除动脉管路受压、扭曲状态血流量不足检查血管通路患者低血容量状态监测患者血压精选课件52静脉压（PV）静脉压力传感器精选课件53静脉压力高报警患者体位改变变换体位静脉压监测点与回路管路之间的管路受压、扭曲解除管路受压、扭曲状态管路内有血凝块清除血凝块或更换管路精选课件54静脉压力低报警更换管路管路断开或有裂缝解除管路受压、扭曲状态滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲改变泵速，调整压力限报警限血泵速度太慢或压力报警限太高报警更换压力传感器压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩阻塞精选课件55跨膜压（TMP）概念：

透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差。精选课件56TMP报警滤器凝血1更换滤器管路扭曲或处于夹闭2解除管路扭曲或夹闭状态设置的超滤量过大3设置合适的超滤量精选课件57（2）血液净化治疗安全性监测治疗安全性监测压力监测漏血监测空气监测液体平衡监测精选课件58漏血监测滤器破膜更换滤器1超滤液浑浊，假报警将漏血探测器解除，或关闭报警3废液壶光洁度不够，探测器污染2用乙醇擦拭探测器精选课件59平衡液监测废液称置换液称透析液称精选课件60平衡报警报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂，摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液袋体积过于触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲护理方法1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位

3.解除连接滤液袋管路打折、扭曲状态精选课件61病情观察血压01电解质02PH值03出血与凝血监测04出入量05精选课件62静脉置管护理安全固定一般护理通畅性维护感染的预防保持插管口处敷料干燥清洁，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀严格落实无菌操作，每日换药，潮湿或者污染及时更换落实双固定，选择合适敷料按要求落实冲关精选课件63液体管理置换液的配置A置换液的存放BC液体管理操作规程D液体管理常见并发症E滤出液的处理精选课件64CRRT治疗中抗凝方法应用与护理维持体外循环的通畅维持滤器的有效滤过功能减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并并发症CRRT抗凝目的精选课件65CRRT抗凝技术普通肝素阿加曲班抗凝无抗凝剂低分子量肝素抗凝精选课件66抗凝剂治疗的护理1.选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发出。2.管路滤器冲洗充分、排气应彻底3.保持足够的血流量（200~250mk/min）4.置换液补充最好采用前稀释法5.滤器颜色及机器压力参数情况的密切观察6.出血的观察精选课件67无抗凝剂的护理1.肝素盐水预冲。2.建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀超出，避免液体负荷的过重。4.置换量及超出量不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血5.置换液补充最好采用前稀释法6.凝血的观察7.加强巡视精选课件68治疗中的冲洗方法精选课件69基础护理1维持合适体位2协助气道管理精选课件70消毒隔离措施实施ACRRT治疗至少应国家在3类环境下进行B一次性污物按要求处理，可重复使用的设备、机器如血滤机、微量泵、心电监护仪应做到一人一物一用一消毒C配制置换液时应严格无菌操作，配制前洗手、戴口罩、帽子，置换液配制使用时间不超过4小时D工作人员每次操作前应洗手或手消毒，及时更换污染的被服、衣裤精选课件71

三、血液透析护理操作过程的风险管理

精选课件72

病人的风险

1

凝血常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态病人。在护士操作过程中引起凝血通常有以下几种情况：（1）抗凝剂设定错误。（2）循管时透析器内残留气体引起可引起透析器凝血（3）静脉壶、动脉壶内有气泡引起血凝块。（4）血流量不佳引起凝血。留取血标本或冲洗透析器检查是否有凝血后忘记将血流量调高。（5）输血或输液时液体滴空进空气引起透析器凝血。精选课件732

出血

常见原因有：（1）抗凝剂用量过大，包括抗凝剂设定错误。（2）错误的穿刺方法将内瘘打成血管瘤，血管瘤壁较薄，穿刺时穿刺点易渗血。（3）穿刺失败引起巨大血肿。（4）静脉端穿刺的血管管壁较薄较脆时，过快速度将血流量调高引起血管爆裂。精选课件743

漏血

常见原因有：（1）泵管破裂、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密、管路分支与机器连接不紧密。（2）穿刺针固定不妥引起针头滑脱。（3）回血时错拔静脉针。（4）透析器破膜。

常见的是静脉端突然发生堵塞，如静脉端夹子忘记打开，导致静脉压急剧增高，引起跨膜压过高，发生透析器破膜。精选课件754

溶血

常见原因有：（1）在透析过程中输入异型血。（2）复用透析器和管路中残留消毒液。（3）透析器内灭菌水未排出引起细胞膜内外渗透压差。精选课件765

空气栓塞

常见原因有：（1）静脉管路内空气未排尽。（2）泵管方向装反，导致动脉管路内的空气进入人体。（3）动脉管路与穿刺针连接不紧密。（4）泵前侧管夹子未夹住或产品质量问题漏气。（5）输液后未及时关闭输液处夹子，使空气进入透析器。（6）回血时注意力不集中，未及时关闭静脉端夹子和血泵致使空气进入人体。精选课件776

感染

常见原因有：（1）护士在操作时未严格遵守无菌技术操作规程使透析器械污染而引起医源性感染，出现发热反应。（2）穿刺之前消毒不严格导致内瘘皮肤感染和血管炎。精选课件78护士的风险1

感染血源性疾病的危险针刺伤是护士最常见的职业事故，其危害不仅限于刺伤本身，且刺伤后存在发生经血液－体液传播疾病的危险性。在血液净化中心，护士常常要为患者进行穿刺、注射、输血等操作，因此，针刺伤成为血液净化中心护士的一个严重的职业性健康问题。。其主要原因有：（1）护士操作不熟练；（2）操作集中，时间紧张，忙中失误；（3）穿刺时未戴手套；（4）由于止血带扎的太紧或患者血压太高，血液直接污染护士手，或者飞溅入眼睛。精选课件792

化学因素血液净化中心常用的消毒剂有过氧乙酸、次氯酸钠、冰醋酸、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析机、水处理机的消毒。这些挥发性的化学消毒剂可导致护理人员头痛