急性缺血性脑血管病情评估及临床意义

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科马荣四个问题评估的由来Where谁来评Who临床意义Why评估内容What病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平

谁来评Who

首诊医生专科医生意义-Why判断病情转归和预后治疗方案制定的依据内容-What诊断治疗手段、方法具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查：生命征，TPRBP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归2、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫…辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液检查依据病因学一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声2、动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像（急性多发梗死灶）DWIFlair/T23、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）脑血流微栓子信号（TCD-MES）（二）炎症证据梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA三、血液成分凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规依据量表Glows评分（略）NISSH评分（略）ABCD2ESSEN卒中风险评分（ESRS）TIA卒中风险评估ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分缺血性卒中发生比率%危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）治疗策略评估围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压溶栓药物起病时间窗适应症禁忌症《中国脑血管病防治指南》药物及时间选择建议1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代；2、发病3－6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格；3、发病3－6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究；4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。rtPA治疗的选择标准1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2、神经体征不能自然恢复.3、血压控制收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg。4、神经体征较严重且不是孤立性的。5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据.6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5.rtPA治疗的选择标准7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。8、症状出现3小时内进行治疗。9、血小板计数>100×l09/L。10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。11、排除血糖浓度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3个月无心肌梗死。rtPA治疗的选择标准13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。15、CT排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)。16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。禁忌证1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:2、症状轻微的卒中患者。3、前6周内有过卒中的患者;4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分>22),5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;6、收缩压>185mmHg，或舒张压>1l0mmHg,7、脓毒性栓塞.8、最近30天内有心肌梗死。9、凝血功能障碍者。抗凝药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤规范治疗中反复TIA进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显抗血小板阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑研究中缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d专家共识建议二2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗专家共识建议二3、（I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑