(学龄前及中小学生篇)课件

（学龄前及中小学生篇）广州市城镇居民基本医疗保险

与校内统筹医疗2023/9/1211谢谢观赏2019-5-19（学龄前及中小学生篇）广州市城镇居民基本医疗保险

与校内统筹4参保背景1235待遇标准参保缴费2023/9/122434就医管理2谢谢观赏2019-5-194参保背景1235待遇标准参保缴费2023/8/32434就一、参保背景医保政策要求实行全民覆盖，城镇居民必须参保参加城镇居民医疗保险是我校公费医疗保障的一项重要补充措施，既符合政策要求，也有利于提高教工子女医疗保障水平，同时解决教工子女大病带来的经济问题我校教工子女可同时参加学校内部统筹医疗减轻包干医院医疗费用负担3谢谢观赏2019-5-19一、参保背景医保政策要求实行全民覆盖，城镇居民必须参保3谢谢参保后待遇变化报销范围增宽（医保报销目录逐年放宽，公医则多年未做调整）就诊医院增多（校内统筹医疗只能在一家包干医院就医，医保则在广州市内654家医保定点医院均可就医）享受双重报销，参保人报销比例增加，个人支付金额减少4谢谢观赏2019-5-19参保后待遇变化报销范围增宽（医保报销目录逐年放宽，公医则多年二、参保缴费1.条件：学龄前儿童及未满十八周岁的非在校人员（本市户籍）；中小学生,不论户籍，要有学籍2.标准：每人每年440元(个人缴纳120,政府资助320)3.缴费方式:首次、第二年及以后4.领卡:核对资料,修改密码2023/9/1255谢谢观赏2019-5-19二、参保缴费1.条件：学龄前儿童及未满十八周岁的非在校人员（（一）缴费方式及时限1、首次参保：当月登记，成功办理参保登记手续的次月4日至23日缴费，成功缴费后第二个月开始享受相关医保待遇。2、次年续保：新居民医保年度连续参保的教工子女于每年8月4日至23日缴费。3、未入学（含新生儿）的教工子女，到街道政务中心办理参保登记、缴费手续。根据广州市医保局相关规定，中小学生须在5月1日至8月25日期间完成年度续保、缴费工作。6谢谢观赏2019-5-19（一）缴费方式及时限1、首次参保：当月登记，成功办理参保登记（二）参保经办部门1、校内学龄前及未入学的教工子女，由学校及附属医院有关部门协助办理参加广州医保（南方医院预防保健科电话：62787197；校内门诊部电话：61648461）2、在小学、中学读书的教工子女，由所在小学、中学协助办理参加广州医保7谢谢观赏2019-5-19（二）参保经办部门1、校内学龄前及未入学的教工子女，由学校及（三）填报资料要求

教工子女办理参保时，填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》（一式两份），见附件。凭以下资料办理参保登记：未成年人、中小学生应当提供户口簿原件、复印件，出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件。8谢谢观赏2019-5-19（三）填报资料要求

教工子女办理参保时，填写《广州市城镇居民（四）缴费要求

校内学龄前的教工子女，提供中国银行存折及其复印件（可等同幼儿园学费划扣账号，账号内余额不低于每个社保年度的缴费标准，2014社保年度为：151—191元），并签订《委托银行自动划账缴纳广州市社会保险费授权书》，由签约银行自动划账缴费，由学校和医院财务处负责代扣代缴（类同大学生参加广州城镇居民医保程序）。就读小学、中学的教工子女，由所就读学校到居民医保费代征银行为本校学生代办缴费业务。9谢谢观赏2019-5-19（四）缴费要求

校内学龄前的教工子女，提供中国银行存折及其复（五）续保规定已参加居民医保的教工子女，两年内续保无须重新参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续。特殊人员续保及需要停止医疗保险关系的具体参照《广州市城镇居民基本医保险实施细则》。10谢谢观赏2019-5-19（五）续保规定已参加居民医保的教工子女，两年内续保无须重新参三、

待遇标准缴费→缴费成功后的次月开始享受按时参保缴费→当年9月1日开始享受年度内未缴费→停止享受待遇联续两年未交保费，需重新参保首次参保的未成年人当年8月30前参保缴费→当年9月1日开始享受2023/9/121111谢谢观赏2019-5-19三、待遇标准首次参保的2023/8/31111谢谢观赏202）住院3）门特4）门慢1）门（急）诊2023/9/121212谢谢观赏2019-5-192）住院3）门特4）门慢1）门（急）诊2023/8/3121

医疗保险金支付范围:

支付符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付物价标准及基本医疗保险的规定的费用。

2023/9/121313谢谢观赏2019-5-19

2023/8/31313谢谢观赏基本医疗保险药品目录省厅药品目录诊疗目录医疗服务设施目录广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅“三个目录”广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准2023/9/121414谢谢观赏2019-5-19药诊医疗服务设施“三个目录”广东省城镇职工基本医疗保险医疗服1)门(急)诊①支付范围:较住院目录窄（药品目录门诊903种，住院2450种）②待遇标准:门诊定点只报销医保目录内药费社区及指定基层医疗机构:80%；一小其他医疗机构:50%；一大最高支付：

300元/月,不累计，不滚存2023/9/121515谢谢观赏2019-5-191)门(急)诊①支付范围:较住院目录窄（药品目录门诊902)住院起付标准一级：120元二级：240元三级：480元起付线共付段(初次参保)一级：85％二级：75%三级：65%最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，2013居民医保年度约为22.83万元。个人自费

基本医疗费用&自费费用2023/9/121616谢谢观赏2019-5-192)住院起付标准起付线共付段(初次参保)一级：85％最高支付

医保基本概念

基本医疗费用：是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，不含个人按规定比例先自付的费用。

起付标准：是指基本医疗保险基金支付前,按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。

基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、最高支付限额以下所对应的基本医疗费用。

2023/9/121717谢谢观赏2019-5-19医保基本概念2023/8/31717谢谢观赏2019共付段优惠政策连续两年或以上参保缴费的基金支付比例增加5%2023/9/121818谢谢观赏2019-5-19共付段优惠政策连续两年或以上基金支付比例2023/8/318门特肿瘤化疗、放疗尿毒症门诊透析治疗慢性丙型肝炎聚乙二醇干扰素α－2a注射液治疗急诊留观二、三级定点血友病门诊治疗肾、肝移植术后抗排异治疗家庭病床(一级)3)门诊特定项目(共12种)2023/9/121919谢谢观赏2019-5-19门特肿瘤化疗、放疗尿毒症门诊慢性丙型肝炎急诊留观血友病肾、肝恶性肿瘤患者在门诊进行化疗、放疗(治疗期间)尿毒症患者在门诊进行血透、腹透肾移植手术后在门诊继续抗排异治疗，每月6000元肝移植术后抗排(每月5500元）急诊留观血友病门诊药物（2010年8月1日无封顶）丙肝门诊药物治疗（每月3500元）β地贫门诊治疗（每月3000元）再障门诊治疗（每月5000元）非小细胞肺癌（特罗凯、易瑞沙）（15000元/支付五个月）乳腺癌HT2阳性（曲妥珠单抗—赫赛汀)/1支21天/6+8（门特单在门诊一楼咨询台及各诊区领取）

2023/9/122020谢谢观赏2019-5-19恶性肿瘤患者在门诊进行化疗、放疗(治疗期间)2023/8/3门特办理及起付标准:办理：需出具出院小结或疾病诊断证明、门特申请单，到医院门诊一楼医保服务中心申请，3个工作日审批通过后使用，不可与住院同时使用报销标准：无起付线，报销比例同住院报销比例一致。但急诊留观需付起付线480元/社保年度2023/9/122121谢谢观赏2019-5-19门特办理及起付标准:2023/8/32121谢谢观赏2019精神分裂症糖尿病高血压病系统性红斑狼疮帕金森病冠心病指定慢性病类风湿性关节炎4)指定慢性病医疗待遇(共17种)2023/9/122222谢谢观赏2019-5-19精神分糖尿病高血压病系统性红斑帕金森病冠心病指定类风湿性4)基金支付比例：社区卫生服务机构８5％，其他医疗机构６5％每病种最高支付限额1００元／人•月不滚存，不累计患多种指定慢性病的，最多选择3种享受待遇待遇标准到二三级医院申请按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费

2023/9/122323谢谢观赏2019-5-19基金支付比例：每病种最高支付限额患多种指定慢性病的，最多选择居民医保参保人在定点医院就诊时，先进行医保定点，定点时需出示居民医保卡、有效身份证件及《居民医疗门诊病历》四、就医管理2023/9/122424谢谢观赏2019-5-19居民医保参保人在定点医院就诊时，先进行医保定点，定点时需出示门诊定点医院变更选点确认后在一个社保年度有效且原则上不予变更。定点当月且未发生费用的可在医院变更；其它情况需到医保局进行变更。新社保年度需重新办理选点。在非“选定医院”就医发生的普通门急诊费用，居民医保基金不予支付。2023/9/122525谢谢观赏2019-5-19门诊定点医院变更2023/8/3252立即生效以下情况以下操作升学转学户口迁移住址变动有效投诉医院定点资格变化现场变更医院变更以下资料居民医保卡有效身份证明门诊病历《登记卡》有关证明材料申请改点携带资料医保经办机构2023/9/122626谢谢观赏2019-5-19立即生效以下情况以下操作升学转学现场变更以下资料居民医保卡申就诊应出示居民医保卡、有效身份证件及《居民医疗门诊病历》办理住院时不能当场出示有效医保凭证的，应在入院三日内补办医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡未出示有效医保凭证发生的费用，由参保人员自付2023/9/122727谢谢观赏2019-5-19就诊应出示居民医保卡、有效身份证件及《居民医疗门诊病历》20（一）异地就医范围1.经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院2.异地急诊住院,急诊留观3.寒暑假、因病休学,回到户籍所在地,在当地公立医疗机构住院、门特、门慢及急诊4.外地实习期间，在当地公立医疗机构住院、门特、门慢及急诊2023/9/122828谢谢观赏2019-5-192023/8/32828谢谢观赏2019-5-19（二）异地就医管理1、参保人可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1-3家的异地医疗机构，作为异地就医医院2、属长期异地居住的，参保人申请办理异地就医时应提供如下资料：

(1)居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地非户籍所在地的，提供居住地派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件。

(2)申请人身份证复印件。3、参保人返回本市长期居住的，应及时到本市医保中心办理异地就医注销手续2023/9/122929谢谢观赏2019-5-19（二）异地就医管理2023/8/32929谢谢观赏2019-（三）零星报销（即先自费，后报销）

到2014年5月止，广州与异地实时联网结算的地市：佛山、东莞、肇庆、南昌、云南（调试中）、海南（系统升级中），其他地区需要自费回广州医保中心零星报销。

2023/9/123030谢谢观赏2019-5-19（三）零星报销（即先自费，后报销）到201（四）零星报销限以下3种情形

1、符合异地就医范围的基本医疗费用；2、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医院正常结算，已由参保人垫付的基本医疗费用；3、参保人确因急诊或抢救、以及病情特殊需要的，经批准，在本统筹区内非我市医保定点医院住院或急诊留观发生的基本医疗费用。2023/9/123131谢谢观赏2019-5-19（四）零星报销限以下3种情形1、符合异地就医范围的基（五）零星报销方式符合以上规定的，参保人应在结算医疗费用后六个月内携带以下资料，到本市医保中心办理零星报销手续：1.医保卡正反面复印件；2.医疗费用专用收据或发票原件（加盖医院的收费业务章）；3.医疗费用开支明细汇总单；4.就医医院盖章的诊断证明材料；2023/9/123232谢谢观赏2019-5-19（五）零星报销方式符合以上规定的，参保人应在结算医疗费用后六5.报销住院费用的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；6.市医疗保险机构需要的其它材料。7.经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。8.超过一年未办理零星报销医疗费报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。2023/9/123333谢谢观赏2019-5-195.报销住院费用的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖跨社保年度结算正常社保年度每年9月1日到次年8月31日跨年度结算例：参保人2013年10月31日前未续交2014年保费的，如参保人住院时间为2013年6月1日-9月1日，此段住院费用需分段结算，6月1日-8月30日按广州医保结算，9月1日的费用自费结算2023/9/123434谢谢观赏2019-5-19跨社保年度结算正常社保年度每年9月1日到次年8月31日202目前校内统筹医疗管理规定

一、校内统筹医疗的对象：未满18周岁且在广州市有正式户口、中学尚未毕业、没参加工作的、享受包干医疗教工的子女。统筹费缴纳标准为60元/人•年（在原来120元/人•年的基础上减半），作为统筹医疗基金，用于统筹医疗经费补充，每年3-5月份上缴（校本部教工子女上缴到学校财务处）

35谢谢观赏2019-5-19目前校内统筹医疗管理规定一、校内统筹医疗的对象：未满18周现行统筹医疗报销费用范围及比例1、报销范围：符合公医基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围支付规定的费用（如：一次性进口医用材料不予记账，人工晶体按300元记帐，体外碎石按国产机价格记帐，人工关节按国产价记帐，超出部分费用自理。心脏起博器等低于2万元的可按报销比例记帐，高于2万元的，超出部分自理等。）2、报销比例门诊：记账80%；住院：记账90%36谢谢观赏2019-5-19现行统筹医疗报销费用范围及比例36谢谢观赏2019-5-19参保后校内统筹医疗

就医流程与费用结算1、门诊：仍按照目前就医方式进行。变化：参保人拿到医保卡后需先到医院门诊医保服务中心办理医保定点手续，否则无法享受每月300元医保报销。2、住院：办理住院手续及结算时均需出示医保卡和校内统筹医疗证，出院结算时由结算处工作人员先按照广州医保结算，其中基本医疗费用中的自付部分费用按照校内统筹医疗报销90%的比例再次予以结算。37谢谢观赏2019-5-19参保后校内统筹医疗

就医流程与费用结算1、门诊：仍按照目前就就医流程与费用结算参加广州医保和校内统筹医疗教工子女，在校内统筹定点医院就医，先行广州医保结算，剩余部分由相应附属医院按照校内统筹医疗保障标准再行二次结算。各医院要制定校内统筹医疗保障二次结算规范，有条件的医院可开发设计二次结算软件，也可手工操作。教工子女在校外医疗机构发生的门诊及住院医疗费用，按广州城填居民基本医疗保险规定进行结算，不再享受校内统筹二次结算。38谢谢观赏2019-5-19就医流程与费用结算参加广州医保和校内统筹医疗教工子女，在校内门诊就医流程：院内就医医保定点医院就医↓↓内公医证医保卡

↓↓门诊部保健科挂号定点其它医院

↓↓门诊诊室就诊凭医保卡挂号

↓↓负一楼窗口交费门诊诊室就诊医疗费按内公医自负20%交费↓

↓按医保记账300元/月药费，报销比例50%取药↓取药39谢谢观赏2019-5-19门诊就医流程：39谢谢观赏2019-5-19

参保学生持身份证、医保卡↓

↓持医保卡、统筹医疗证↙广州市任一医保定点医疗机构住院治疗校内定点医院办理入院手续↙↘↙办理入院手续结算先按医保后按校内统筹医保卡暂未能正常使用（但属于医标准二次结算↙保可追溯报销时限范围内）者↓出院结算按医保相应等级医院↓比例直接记账出院结算时先全额自负住院费用↓↓出院出院↓持病案首页及入院记录（复印件）、疾病