美国军队战创伤救治研究进展

美国军队战创伤救治研究进展

自2001年以来，美国军队一直在进行军事行动，因此对战争创伤的救援研究非常重视。美陆军外科研究所为美军研究战创伤的主要机构,其研究覆盖军事行动中从战创伤自救互救、各级救治,到康复的全过程。现对该研究所在美军创伤救治复苏、四肢外伤和再生医学、疼痛管理、急救监测和监护技术、临床试验与转化研究等领域的进展简要介绍如下。1损伤与复苏策略在常规武器战争中,大量出血仍是战场上死亡的主要原因之一。因此,美陆军外科研究所非常重视控制失血和治疗出血性损伤领域的研究。目前,该研究已取得的成果,包括研制了安全有效的止血带和两代改良的止血材料,并已在战场使用,从而降低了伤死率。如何减少伤死率是目前创伤救治与复苏的研究重点。由于严重损伤可以导致代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍等3大致死性病理过程,美陆军外科研究所对失血量与上述病理过程的关系及复苏策略进行了评估,在通过使用血液制品(如血浆)补充凝血因子,提高携氧能力的同时,还进行扩容以恢复组织灌流,并纠正代谢紊乱。美国军队早期复苏救治已经从给予晶体液和压缩红细胞,调整为给予等比的压缩红细胞、血浆和血小板。目前的研究包括进一步优化血液制品的使用,并研究创伤后失血的基因型和免疫性反应基础,以降低创伤后低温性休克的发生率;利用相关的动物模型,研发能够提高生存率、降低伤员病残率的复苏和止血产品。2其他方面的原因四肢和头颈部外伤为发生率最高的战伤,分别达55%和30%。四肢外伤主要为软组织贯通伤和开放性骨折,感染、骨折延迟愈合和肌肉功能障碍或缺失是最常见的并发症。四肢外伤和再生医学研究小组对伤情、预后及并发症进行评估研究,建立了军事骨科创伤数据库,以明确骨折后导致临床预后不佳的原因,如合并软组织缺损、神经损伤、感染及不同的固定类型等。目前,已确定骨骼肌肉损伤是骨折后功能恢复不全的主要原因。此外,还开展了治疗方法评估的临床前研究。利用创伤动物模型评估感染、软组织及骨损伤的治疗方案和技术方法,已建立了处理污染伤口的临床操作指南,构建了筋膜间隔综合征、大面积污染性缺损和大块肌肉缺损的动物模型,研制出了用于促进再生并防止感染双重目的的植入骨材料。同时,该研究所还在进行干细胞与生物材料联合用于皮肤、肌肉和骨损伤治疗的再生医学项目研究。在此基础上,该研究所的相关战创伤救治领域临床试验研究,通过四肢创伤骨科研究计划(OETRP)合作协议,与其他军队医院骨科进行多中心临床试验合作,将促进军队医疗资源的利用和人才培养。此外,陆军外科研究所还通过管理OETRP计划,与陆军再生医学研究所等军内外机构建立了合作伙伴关系,并计划在未来5年内显著改善四肢伤的预后。3科研纳入财政重建急性和慢性疼痛被视为美军伤员面临的首要问题,在2级和3级机构急诊入院的伤员中,有71%经历了5级或以上重度疼痛(按照0～10分级)。疼痛通常合并多种疾病,包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑和抑郁,且慢性疼痛和PTSD经常伴随发生并相互影响。该研究所的疼痛研究覆盖了从战场至康复过程中的所有疼痛诊治研究,如新的靶标和疼痛通路的分子机制,以及战地疼痛和镇痛对急性及慢性疼痛综合征、PTSD发生率和精神病理中长期预后的影响等。目前的研究重点,包括镇痛药对短期预后的影响及与PTSD的并发机制、阿片类药物的成瘾性与耐受性、慢性疼痛等。美军还进行了对控制急性疼痛的“虚拟现实”技术评估,以降低阿片类药物的需求并改善镇痛效果,增加清醒度水平,并配合进行每天的康复训练。伤员通过进入虚拟寒冷世界,降低创伤和烧伤换药过程中的疼痛、焦虑和精神应激。其他正在进行的研究项目包括:(1)评估麻醉条件下快速阿片类脱毒剂在烧伤患者降低麻醉药摄入量和类阿片药物依赖中的作用;(2)针对麻醉药氯胺酮开发的一套标准化电子处方系统和指南,显著改善该药在烧伤中的应用;(3)研制可作为战场士兵镇痛装备的鼻腔内喷雾制剂;(4)在严重烧伤手术中利用血管内温度控制,降低低温性休克的发生率等。4血压病毒的监测缩短高级救治阶梯与战场早期医疗救治之间的距离,是战创伤监护技术研究和开发工作的目标。因此,整合感受器、处理器和效应器的硬件和软件系统平台,以及生命体征变化识别、自动急救处理装置等技术,成为研究的重点。急救监测研究通过开展基础和应用性研究,筛选反映失血早期动力学代偿性反应的生理学指标,并进行监测。基础研究对健康受试者血流动力学、自主神经功能和外周组织代谢的时间进程进行研究,以发现生理学信号与血量减少之间的关系。同时,也在进行热、寒冷、劳累和焦虑对失血患者心理学指征的影响研究。应用性研究主要是研发生命体征监测装备,远程或现场诊断严重失血以及早期预测血流动力学失代偿的发生、失血性休克的评估,以便及时进行干预性治疗。正在研究的项目,包括研发新的生理状态监测系统,通过心电和其他传感器信号监测失血导致的血容量下降,从而显著提升与伤亡处理相关的远程伤检分类正确率,合理选择治疗方案或及时后送。新型便携式医疗芯片检测仪可处理和监测生命体征,卫生员可随身携带,方便战场中随时随地的救治。5临床研究问题由美国陆军外科研究所临床试验部承担,主要针对当前战场伤亡的规律提出最佳救治方案,并将相关研究由临床前研究转化至临床治疗应用,如测试敷料的性能、评估烧伤创伤的救治复苏策略等。进入临床的研究包括本地及远程救护设备和康复方案、防护装备、持续性肾脏替代治疗、烧伤手术室中的失血控制、重症监护室及门诊康复住院期间的营养补给等。此外,美陆军外科研究所作为国防部经美国烧伤联合会认证的惟一一个烧伤中心,接收了从