临床基本技能考核项目和考评标准-体格检查

临床基本技能考核项目和考评标准体格检查（一）颈部检查(标准分100分)1、被检者体位：颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好采取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。如病人卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾病时更应注意。2、颈部外形与分区：正常人颈部直立，两侧对称，男性甲状软骨比较突出，转头时可见胸锁乳突肌突起。观察时注意颈前三角及颈后三角局部有无肿块、瘢痕和两侧是否对称。3、颈部姿势与运动：正常人坐位时颈部直立，伸曲、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态的改变，如头部能否抬起、头部有否偏斜、头部复正时有无异常表现及疼痛、有无颈项强直等。4、颈部皮肤及包块：检查时注意有无蜘蛛痣、感染及其他局限性或广泛性病变；颈部有无包块，包块部位、数目、大小、质地、活动度、与临近的关系和有无压痛等特点。5、颈部血管：正常人去枕平卧时颈静脉是充盈的，但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈450角）时，颈静脉是塌陷的。在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常表现。此外，应该观察颈动脉的搏动，听诊颈部血管的杂音及有否放射、杂音的部位及性质等。6、甲状腺检查：详见见《甲状腺检查》。7、气管检查：正常人气管位于颈前正中部，检查时，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指之间。

（二）甲状腺检查(标准分100分)l、被检者体位。2、视诊：观察甲状腺大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期甲状腺可略增大，检查时嘱被检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再让被检者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。3、触诊：前面触诊：检查者站在受检者前面用一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。检查者用食指从胸骨上切迹向上触摸检查甲状腺峡部。后面触诊：检查者站在受检者背后，用一手食中指施压手一侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。检查后应记述：甲状腺肿大的程度、性质、对称性、硬度、表面情况(平滑或有结节)、压痛、对气管的影响、有无震颤及杂音等。4、听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度：能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌者即为Ⅲ度。5、甲状腺功能亢进患者除突眼外还有以下眼征：检查体位姿态不正确扣1分；视诊叙述不全扣3分；触诊手法不正确扣8分；甲状腺肿大记述不全扣2分；听诊不正确扣2分；甲状腺肿大分度叙述不全扣2分。提问不能回答每题扣5分，回答不全每题扣2分。复习题l、甲状腺触诊如何检查?2、甲状腺肿大如何分度?如何记述?3、甲状腺功能亢进眼征如何检查?（三）、乳房检查(标准分100分)检查乳房应在光线明亮处，让病人(被检者)坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，务使双乳房充分显露，便于对比。1、视诊：认真细致的视诊可获得很多有诊断意义的体征。(1)一般观察：在正常情况下，双侧乳房的大小、位置和外形应对称。明显不对称者见于一侧乳房发育不全，先天畸形、囊性病变、炎症或肿瘤等。有时乳房深部癌肿侵及Cooper韧带，可引起病变部位皮肤的收缩和凹陷。这一现象在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为明显，一侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的象征。(2)乳头：正常乳头双侧的位置和高低对称，如附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧。乳头深部癌肿可使乳头内陷。要注意乳头有无糜烂、破溃和溢液，必要时可挤压乳腺以观察之。乳头有溢液表示乳腺导管有病变，应注意颜色及性质，鲜红色血性溢液多见于乳腺导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌。黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳癌。(3)乳房皮肤：乳房有急性感染时，局部皮肤有红、肿、热、压痛。大范围发红充血伴水肿时，应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶常使皮肤呈暗红色，见于乳房结核。癌细胞侵入乳房表浅淋巴管引起堵塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈“桔皮样”改变。2、触诊：重点了解乳房有无肿块及其性质。让病人采取坐位，两臂自然下垂。但对乳房肥大而松驰下垂的患者，最好采取卧位，在检查侧的肩部置一枕垫，以便于检查位于乳房深部的肿块。检查乳房，左乳用右手，右乳用左手，检查左乳房，沿顺时钟方向按顺序依次检查乳房的外上(包括向腋窝延伸的角部)、外下、内下、内上和中央五个区域。检查右乳房则进行逆时针方向同左乳房检查方法。触诊时勿用手指抓捏，否则正常乳房组织也会被误认为乳房肿块。正确的方法是手指掌面平放于乳房上按顺序进行触诊。如触摸到乳房肿块时，应描述部位、外形、大小、数目、质度、活动度、有无压痛、边界是否清楚，与周围皮肤及组织是否粘连等。3、腋窝淋巴结检查：检查者面对病人，用右手检查左腋，左手检查右腋，以左腋为例，左手举起病人的左上肢，用右手伸人其腋顶，手指掌面对着病人的胸臂，然后嘱病人放下左上肢，搁置在检查者的右前臂上，用滑移动作自上而下触摸中央组淋巴结。继而将手指掌面转向腋窝前壁，再触摸胸肌组淋巴结。触摸腋窝后壁肩胛下组淋巴结时，应站在病人背后，触摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。应用同样方法检查对侧。触摸到淋巴结时，则应注意其位置、大小、数目、硬度和移动度。被检者与检查者体位姿态不正确扣1分；视诊叙述不全扣3分；触诊手法不正确扣8分；乳房肿瘤描述不全扣2分；腋窝淋巴结检查手法不正确扣8分。不会检查扣lO分。

不能回答提问题扣5分，回答不全每题扣2分。复习题：l、乳房视诊有哪些内容?2、乳房如何进行触诊?触扪到乳房肿块如何描述?3、腋窝淋巴结如何检查?（四）、肺检查(标准分100分)1、视诊：(15分)注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。5项，每少l项扣3分。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16―18分次／分钟。男性以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸运动为主。2、触诊：(25分)(1)呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇，嘱病人作深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。(2)触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震动感的异同，注意有无增强或减弱。(3)胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，于纤维索性胸膜炎时，有如皮革相互摩擦的感觉。3项，每少l项扣8分，检查方法不正确扣10分。3、叩诊：(30分)肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动叩诊。(1)比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部位比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，与肋骨平行；叩肩胛问区时，板指与脊柱平行；叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。(2)肺界叩诊：①肺上界叩诊；叩肺尖宽度又称Kronig峡;②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。(3)肺下界移动度：正常人上下移动约6―8cm。3项，每少1项扣10分，检查方法不正确每处扣15分。4、听诊：(30分)听诊包括呼吸音、�音、语音共振及胸膜摩擦音。室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口作较深而均匀的呼吸，但不发声。(1)呼吸音：按顺序由上到下，由前到后，左右对称、部位对比。注意肺泡呼吸音的异常改变。包括肺泡呼吸音减弱消失或增强；呼吸期延长；断续呼吸音，还应注意有无异常的呼吸音。(2)

�音：是呼吸音以外的附加音。分干�音(分为鼾音及哨笛音)和湿�音即水泡音(分为大、中、小三种)。(3)语音共振(听觉语音)检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清晰的声音，称支气管语音。(4)胸膜摩擦音：正常人无此音。当胸膜腔有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼吸开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及昕诊器加压时，声音常更清楚。4项，每少1项扣8分，检查方法不正确每处扣2分。复习题：l、呼吸运动触诊如何检查?2、触觉语音震颤和胸膜摩擦音如何检查?3、肺界如何叩诊?4、�音和语音共振如何检查?（五）、心脏检查(标准分100分)l、视诊：(7分)(1)心前区隆起：主要见于先天性心脏病，风湿病伴右室增大及心包积液病。(2)心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、有无负性心尖搏动。正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-lcm处，范围约为2-2.5cm直径。部分正常人见不到心尖搏动。(3)心前区及其他部位的异常搏动：胸骨左缘3、4肋间搏动，见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，也可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：让病人行深呼吸，在深吸气时，如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。3项，每少1项扣2分。2、触诊：(15分)(1)心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实视诊所见。以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无一种细小震动感即猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性)。(3)心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处可触到一种连续性摩擦感。病^坐位及深呼气末易触及，收缩期明显。3项，每少1项扣5分，检查方法不正确扣10分。3、叩诊：(30分)(1)体位：平卧位或坐位(2)叩诊方法：叩诊时应采用轻叩法，以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，其他四指不应接触胸壁；当受检者取坐位时板指与肋间垂直；若受检查者为平仰卧位则板指与肋间平行；以右手中指及右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。(3)叩诊顺序：其顺序是先叩左界，后右界，由下而上，向外向内。左侧在心尖搏动外2―3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间。右界扣诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩出的浊音界作出标记。(4)测量前正中线与锁骨中线距离，并根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。(1)、(2)、(4)项，每少l项扣6分，(3)项12分，缺叩左界或右界扣6分。4、听诊：(48分)(1)听诊顺序：心脏听诊的规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，即从二尖瓣区(心尖部)开始一肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间一+主动脉瓣区(胸骨右缘第二肋间)一主动动脉第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)一三尖瓣区(在胸骨体端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间)，这一检查顺序易学易记，不会遗漏，较其他心脏听诊顺序为佳。(2)听诊内容：包括①心率(成人正常为60-100次／分钟，3岁以下小儿常超过110次／分钟)；②心律(正常成人心跳的节律是规整的，在健康青年及儿童可有窦性心律不齐。常见的心律失常有过早搏动和心房颤动)；③心音：正常心音分为一、二、三、四心音，通常听到的是第一、第二心音，在儿童及青年少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。然后注意强度、性质改变，有无分裂，以及呼吸对其影响；④额外心音。(奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、喷射音等)。⑤杂音：听诊时注意杂音的部位、时期、性质、强度(收缩期杂音的强度分为六级)及传导，体位、呼吸和运动对杂音的影响；⑥心包摩擦音。7项少l项扣7分；顺序及内容颠倒扣10分；检查充去不正确扣20分。复习题：l、在什么情况下出现心前区及其他部位的搏动?如何鉴别?2、心脏触诊有哪些内容?3、心脏左右界如何叩诊?4、心脏听诊包括哪内容?心脏听诊顺序如何?（六）、腹部检查(标准分100分)l、视诊：(10分)腹部视诊包括：①腹部外形：特别注意腹部是否膨隆或凹陷；②腹部呼吸运动：呼吸运动受限或消失见于急性腹膜炎、大量腹水及隔肌麻痹；③腹壁静脉：腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻．检查时注意血流方向;④胃、肠型和蠕动波：幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致：⑤上腹部搏动：可见于右室肥大、腹主动脉瘤、三尖瓣关闭不。全。急腹症时要注意①、②、⑤三项。5项，每少1项扣2分，顺序颠倒或叙述不全扣5分。2、触诊：(35分)触诊是腹部检查的主要方法。触诊可以进～步确定视诊所见，补充视诊之不足，并为叩诊、听诊提示重点。有些腹部疾病的诊断，触诊有重要作用，例如急性阑尾炎、宫外孕等。腹部触诊时，被检查者一般采取仰卧位，医师应站立于被检者右侧，面对被检查者，前臂应与其腹部表面在同一水平，检查时态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔，由浅人深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域。―般自左下腹部开始，循逆时针方向，由下而上，先左后(1)触诊方法：①浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。②深部滑行触诊法：医生用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肺块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹开始，配合呼吸运动。自下而上向季肋缘移动触诊，呼吸时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。③双手触诊法：医生左手放于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置，嘱病人呼吸运动，当右手向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾脏的触诊。④深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛，在深压痛的基础上迅速将手指抬起，如此时病人感觉腹痛明显加重，并有痛苦表情，即为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象。⑤冲击触诊法：检查者将右手2―4指并拢，采用与腹壁垂直的角度，作快速及连续2―3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面情况。适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。⑥钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指，弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。6种方法，每少1种扣3分，顺序颠倒或叙述不全再扣2分。

(2)触诊内容①腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血腹、大量腹水等。②压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；炎症累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，即可试将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤，否则起源于腹腔内。③肝脏：主要用于了解肝下缘的变化和硬度等。被检查者应采取仰卧位，两侧膝关节弯曲，使腹壁放松。肝脏触诊法有单手触诊、双手触诊、钩指触诊三种方法。检查者的位置随采用的方法而异。正常成人的肝脏一般触不到，仅少数人触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，质软光滑无压痛。当触及肝下缘时，这时应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝肿大可见．于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝瘀血等。触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感，有无震颤等。④胆囊：可用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常胆囊不能触及。如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上、下移动，即为肿大的胆囊。胆囊肿大，有囊性感和明显压痛者见于急性胆囊炎。壶腹周围癌引起的胆囊肿大无压痛。胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

胆囊触痛检查法：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将拇指指腹勾压于右腹直肌外缘与肋弓交界(胆囊点)处，首先以大拇指渐用力按压腹壁，嘱病人缓慢深吸气，如在吸气中因疼痛而突然停止，则称墨菲氏征(Murphy)阳性，又称为胆囊触痛征。⑤脾脏：正常情况下脾脏不能触及。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，可用浅部触诊法。如果肿大的脾脏位置较深，用双手触诊法进行检查。临床实际中，常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度二种。轻度肿大时，脾缘不超过肋下2cm；中度肿大自2cm至脐水平线以上；超过脐水平线或前正中线为高度肿大，即巨脾。⑥肾脏：一般用双手触诊法：正常人的肾脏一般不易触及，小儿或消瘦者可能触及右肾下极。触诊肾脏时应注意其大小、形状、硬度、表面状态和移动度等。压痛点：

(Ⅰ)季肋点：在第10肋骨前端；

(Ⅱ)上输尿管点：在脐水平线腹直肌外缘：

(Ⅲ)中输尿管点：在两髂前E棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，相当于输尿管进入骨盆腔之处；

(Ⅳ)肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点；

(V)肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。当肾脏和尿路有炎症或结石病变时，E述各点可有压痛。⑦膀胱：正常膀胱空虚时不易触到。充盈的膀胱可在耻骨上方触及，呈半王彬囊样感。膀胱触诊一般采用单手泞，亍触诊法。⑧胰腺：胰腺位于腹膜后，位置较深，正常不能触及。⑨腹部肿块：多由于肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎症性包块、肿大的淋巴结所形成。检查时应注意位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度与邻近脏器的关系。⑩液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部，如腹腔内有大量游离腹水，可有液波感或称液波震颤。⑩振水音：在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。检查时病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。正常腹部可触到的脏器：包括肝(肋下小于lcm)、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。腹部触诊11项，每少1项扣1．5分，检查方法不正确扣15分．触诊中以腹壁紧张度及压痛反跳痛、肝脏触诊较重要。3、叩诊：(40分)有直接叩诊法和间接叩诊法两种，一般采用间接叩诊，因其较为可靠。(1)肝叩诊：①肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋问从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝j二界。正常肝上界位于第5肋间。当触及肝下缘时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区(右锁骨中线)为9一llcm②肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。③肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于脏脓肿、肝炎等。(2)(3)脾叩诊：(4)肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常无肾叩击痛。(5)膀胱叩诊：从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。(6)移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在，病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。再让病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，而上部叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在100ml上时，即可查出移动性浊音。肝浊音界及移动性浊音两项较重要。6项，每少l项扣7分，顺序颠倒扣5分，检查方法不正确扣20分。4、听诊：(15分)(1)肠鸣音：听诊3-5分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为4―5次/分钟，超过10次/分钟为频率增多，0―1次／3―5分钟称肠鸣音或弱或消失，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢，甚至呈叮铛声或金属音者，见于机械性肠梗阻。此项较重要。(2)血管杂音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张。可听到静脉嗡鸣声。(3)摩擦音：在脾梗塞、脾、肝周围炎症累及局腹部情况下，在相应部位深吸气时可听到摩擦音。3项，每少1项扣5分，顺序颠倒或描述不全扣3分。检查方法不正确扣10分。复习题：l、腹部视诊内容有哪些?在急腹症时，有哪几项最重要?2、腹部触诊方法有几种?触诊内容有哪些?在急腹症时有哪几项最重要?3、腹部叩诊内容有哪些?在急腹症时有哪几项最重要?4、腹部听诊内容有哪项?哪几项最重要?（七）、神经系统检查(标准分100分)1、浅反射(1)角膜反射：嘱被检查者向上方注视，医师用细棉签，纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时眼睑迅速闭合，称直接角膜反射；刺激―倾引起、对侧眼睑闭合称为间接角膜反射。同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经瘫痪；凡双侧直、间接角膜反射均消失，三叉神经病变；深昏迷角膜反射消失。(2)腹壁反射：病人仰卧屈曲双膝，用棉签杆或叩诊锤柄分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的平行方向，由外侧向内侧在腹壁上按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩，上部反射消失见于胸髓7―8节病损，中部反射消失见于胸髓9一10节病损，下部反射消失见于胸髓11―12节病损。双侧上、中下三部反射消失见于昏迷和急性腹膜炎病人。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁松驰，也会出现腹壁反射减弱或消失。(3)提睾反射：用棉签杆或叩诊锤柄由下向上轻划股内侧上方的皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于腰髓1―2节段病变，―侧反射减弱或消失提示锥体束损害。(4)跖反射：患者仰卧、下肢伸直，检查者手持患者踝部、用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇指侧，正常反成为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髂1―2节受损。4项每少1项扣1分，顺序颠倒或检查方法不正确或描述不全每处扣O．5分。2、深反射(1)肱二头肌反射：被检查前臂展曲900，检查者以左拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击拇指甲，引起屈肘动作。反射中枢在颈脊5-6节。(2)肱三头肌反射：检查者以左手托住病人前臂及肘关节，使上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，引趣前臂稍伸展。反射中枢在颈脊6-7节。(3)颈脊5-6节(4)膝反射：病人坐位，小腿自然下垂，或取臣啦，医师用左手在�窝部托起下肢使之屈曲120，叩击膝盖膑骨下股四头肌腱，可引起小腿伸展运动。反射中枢在腰脊2-4节。(5)跟腱反射：病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师左手轻托病人足底，并稍使足部背屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶脊1-2节。(6)霍夫曼氏征(Hoffmann,sSign)：医师左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，然后以拇指迅速弹刮病人中指指甲，引起拇指和其他手掌屈，称为阳性反应，提示上肢锥体束损害。(7)阵挛(Clonus)：髌阵挛(Patellaclonus)：嘱病人下肢伸直，医师用拇指及示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速连续推动数次，且保持一定推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。踝阵挛：医师一手握住病人小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。7项,每少1项扣2分，顺序颠倒或检查方法不正确每处扣1分。3、病理反射①巴彬斯基氏征(Babinsld’s

sign)：以棉签杆或叩诊锤柄沿足底外侧以后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其它四趾跖屈，称为正常跖反射；如拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。②奥本海姆氏征(Oppenheim,s

Sign)：医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，出现拇趾背屈余四趾扇形展开者为阳性。③戈登氏征(Gordon,sSign)：医师用拇指和其它四指以一定力量握挤用}肠肌，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。3项，每少1项扣2分，顺序颠倒或检查不正确每征扣1分。4、脑膜刺激征：①颈强直：病人仰卧，以左手托病人枕部右手置于胸前，作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力，如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗增强即为颈强直。

②

克匿格氏征(Kernig,sSign)：病人仰卧，先将――侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿伸膝，正常人可将膝关节伸达135度以上，阳性表现为伸膝受限