两种扩张术治疗吻合口狭窄的疗效观察

两种扩张术治疗吻合口狭窄的疗效观察

吻口扩张是治疗食管和溃疡后并发症的最常用、有效的方法。我科从1978年和1995年分别引进橄榄形扩张器及沙氏扩张器对1*!039例吻合口狭窄病人行扩张治疗,现将二种方法介绍如下。1临床数据和方法1.1扩张方法与吻合口部位从1978~1999年对食管、贲门癌术后并发吻合口狭窄1*!039例行吻合口扩张术,其中男784例,女255例,全部病例在门诊完成,完成扩张者均能进食普食(扩张方法与吻合口部位见表1)。采用金属硬管食管镜下橄榄形扩张器行扩张术685例,其中7例使用沙氏扩张器失败而改用该扩张器,47例在取食管异物后行扩张术。电子纤维胃镜下用沙氏扩张器扩张354例。吻合口狭窄出现时间为术后1月~12年不等,大部位在3~6月间。患者在扩张前一般只能进食流汁或稀半流汁,X线钡餐检查显示吻合口直径为0.1~0.5cm,多数在0.3~0.5cm。1.2扩张器体积、直径采用自制的金属橄榄形扩张器,外形相似于ChevalierJacdson扩张器,但扩张头长度仅为2.5cm,直径为0.3,0.5,1.0和1.16cm。沙氏扩长器为国产改良型,头部锥形引导长度5cm,仅为标准型1/4,直径为0.5,0.7,0.9,1.1和1.28cm。1.3硬管气管镜下制作食管钡餐吻合口摄片,了解狭窄程度、类型。检查前空腹6h,橄榄形扩张需在金属硬管食管镜下进行,术前30min肌注鲁米那、阿托品,并用1%地卡因喷雾于咽部粘膜,每次2~3ml,间隔3~5min,共3~4次,最后用地卡因棉球2只钳夹后置双侧咽喉部,待局部反射消失后施行插管。沙氏扩张器材准备方法同胃镜检查。2沙氏扩张器扩张情况橄榄形扩张器扩张685例,计1*!112人次。未能完成扩张的32例中包括插管失败4例,扩张失败7例及因吻合口复发而终止扩张21例。平均约1.7次/例(1*!080/653),成功率95.3%(653/685)。术后发生吻合口出血6例,穿孔4例(0.58%),后者2例死亡。沙氏扩张器扩张354例,计699人次。未能完成扩张20例。其中引导丝不能通过吻合口9例,吻合口复发放弃扩张11例。平均约2次/例(679/334),成功率94.4%(334/354)。吻合口穿孔2例(0.56%),出血4例,无死亡。扩张方法与扩张次数见表2。3讨论3.1感受沙氏扩张器扩张治疗金属硬管镜最大优势可摘取吻合口异物。食管内异物如为食糜,可通过吸引器直接吸出,如为肉块或骨类等异物可用异物钳取出。本组因吻合口被食物堵塞而行取异物及扩张术47例,均得到满意效果。在金属镜下通过扩张探条头直接试探手感好,扩张较易成功,同时能根据吻合口的松紧程度选取恰当直径的扩张器,避免发生吻合口撕裂或出血并发症。橄榄形扩张器的不足之处需在金属食管硬管镜下操作,故对术者技术要求高,操作过程对咽喉部及食管易造成不适,我们体会硬管镜用梨状窝进入法可能较正中进入法容易操作。由于狭窄吻合口常有成角,在无导丝引导下操作不当易发生穿孔。沙氏扩张器需在纤维胃镜辅助下完成扩张治疗,纤维胃镜操作较之金属硬管镜简单,通常采用盲目插入法便可顺利进入食管。电子胃镜的应用使术者能清晰观察吻合口,较易鉴别狭窄原因,便于肉眼排除吻合口复发,活检点取材正确。该方法最大优势是省略了硬管镜所必需的咽喉部麻醉过程,治疗操作时患者所取体位与胃镜检查相同,病人在扩张治疗中痛苦小,较易接受多次治疗。沙氏扩张器需经纤维镜活检孔将引导丝通过吻合口后才能施行扩张术,引导丝因磨擦阻力缺乏手感,不易探测到狭小的吻合口,因此一旦引导丝不能通过吻合口则只能放弃。另外该扩张器在扩张过程中手感差,不能满意体会扩张器在通过吻合口时的阻力大小,易发生不恰当采用大直径扩张器致吻合口撕裂出血。我们体会沙氏扩张器最适用于吻合口并非严重狭窄的病人,对引导丝无法通过吻合口的病例,可试用橄榄形扩张治疗。本组的7例经纤维内镜下插入引导丝失败而改用硬管镜取得扩张成功。3.2吻合口穿血性骨折的治疗吻合口和胃穿孔是扩张术最严重的并发症。病人行扩张后出现呼吸困难、剧烈胸痛、腹痛及上腹部肌抵抗,应作X线检查。检查时可同时用碘油行食管造影,该检查能显示穿孔部位,但忌用钡剂造影。部分病人由于纵隔粘连等原因,X线征可仅为纵隔增宽并伴有呼吸困难、高热,CT检查可快速确诊。无论疑或明确为穿孔首先予禁食和胃肠减压,减少消化液进入胸或腹腔。颈部吻合口穿孔可在原切口切开换药,胃管鼻饲流汁至愈合。胸、腹内吻合口穿孔视穿孔大小及症状选择手术修补或引流,本资料6例有2例行手术修补,2例因吻合口、纵隔癌复发且原来一般情况差而衰竭死亡。扩张术后吻合口出血经保守治疗均能治愈。病人应禁食并行胃肠减压,通过后者可了解出血情况,同时可口服肾上腺素稀释液或其他止血药物辅助治疗。血止后开始进食流汁,数日后即能正常进食。扩张术后亦偶可遇类似于吻合口穿孔的征象。本组有2例术后即出现呼吸困难、腹痛及上腹部肌抵抗,X线检查均未发现明确异常,1例经禁食和胃肠减压24h内恢复,另1例在术后5~6h内症状与体征逐渐加重,剖腹探查无异常,随后腹部平片又发现右侧输尿管结石。我们体会手术修补必须有明确的X线诊断。3.3相互影响的原因及预防方法吻合口癌复发致狭窄是扩张术的禁忌症。吻合口癌复发致狭窄表明癌已侵及吻合口全周,我们在对该类病人行外科手术治疗中发现,其肿瘤远大于X线所显示的大小,吻合口被肿瘤包绕且质硬,如强行扩张极易发生局部撕裂穿孔,本组穿孔病人中有3例该类病人。因此,在行吻合口扩张术前必须鉴别狭窄原因。为预防胃穿孔,选用沙氏扩张器时引导丝通过吻合口后如触及胃壁成角,角度不宜超过45°。